МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика менингиомы по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Типичная менингиома (ТМ)
• Атипичная менингиома (AM), злокачественная менингиома (ММ)
2. Определение:
• ТМ = менингиома 1 степени злокачественности по классификации ВОЗ

б) Визуализация:

1. Общие характеристики менингиомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Накапливающее контраст объемное образование, прилегающее широким основанием к твердой мозговой оболочке → прогиб коры, заключение ликвора/сосудов в «щели» между опухолью и головным мозгом
• Локализация:
о Супратенториальная (90%):
- Парасагиттальные/конвекситальные отделы (45%), клиновидная кость (15-20%)
- Обонятельная борозда (5-10%), параселлярные отделы (5-10%)
- Другая локализация (5%): внутри желудочков, оболочка зрительного нерва (ОЗН), эпифизарная область
- Редко: внутрипаренхиматозная локализация без связи ствердой мозговой оболочкой
о Интратенториальная (8-10%): наиболее часто-мостомозжечковый угол
о Экстрадуральная (преимущественно внутрикостная, в костях свода черепа) > 2%
о Внечерепная (голова/шея):
- Наиболее часто: придаточные пазухи носа
- Менее часто: полость носа, околоушная область, кожа
о Множественные менингиомы: наблюдаются в 1-9% случаев:
- 16% - при аутопсии (М < Ж)
• Морфология:
о Внемозговое объемное образование, прилегающее широким основанием к твердой мозговой оболочке

Менингиома на КТ, МРТ
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у беременной женщины 26 лет с внезапной потерей зрения определяется накапливающее контраст супраселлярное объемное образование.
(Справа) Исходя из опасения о наличии геморрагического новообразования гипофиза была проведена МРТ. На корональных Т2-ВИ определяются нормальный гипофиз в сочетании с расположенным над ним гиперинтенсивным объемным образованием ( четкими контурами, которое развивается из диафрагмы седла. Отчетливо наблюдается отсутствие связи образования с железой. При хирургическом лечении была диагностирована классическая менингиома диафрагмы седла (grade I).
Менингиома на КТ, МРТ
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с первичной менингиомой оболочки зрительного нерва отмечается интенсивное контрастирование левого зрительного нерва. Данные изменения описаны в литературе как симптом «трамвайной линии».
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у другого пациента с вторичной менингиомой оболочки зрительного нерва определяется менингиома, растущая из области клиновидного гребня вокруг переднего наклоненного отростка, сужающая пещеристый сегмент внутренней сонной артерии, распространяющаяся через зрительный канал и инфильтрирующая оболочку зрительного нерва.

2. КТ признаки менингиомы:
• Бесконтрастная КТ:
о Объемное образование с четкими ровными контурами, примыкающее к твердой мозговой оболочке:
- Гиперденсное (70-75%), изоденсное (25%) образование:
Гиподенсное (1-5%) образование, жировая плотность (редкий липобластический подтип)
- Кальцифицированное образование (20-25%):
Может иметь диффузный, локальный, «песчаный» («псаммоматозный») характер
«Лучистый», глобулярные, ободковый характер
Кальцификация коррелируете медленным ростом при бессимптомных менингиомах
- Некротический, кистозный, геморрагический компоненты (8-23%)
о Заключение СМЖ между опухолью и головным мозгом, кисты в прилежащей мозговой ткани
о Перитуморальный гиподенсный вазогенный отек (60%)
о КТ, костное окно:
- Гиперостоз, неровность кортикального слоя, ↑ сосудистый рисунок
• КТ с контрастированием:
о В > 90% случаев наблюдается однородное интенсивное контрастное усиление
• КТ-ангиография:
о Может быть полезна до проведения ЦСА, эмболизации
о Позволяет оценить артериальное кровоснабжение, венозный дренаж

3. МРТ признаки менингиомы:
• Т1-ВИ:
о Характерен сигнал от изо- до слегка гипоинтенсивного
о Некроз, кисты, кровоизлияние (8-23%)
о Выполните поиск «прогиба» серого вещества
• Т2-ВИ:
о Вариабельный сигнал (может хорошо прослеживаться «лучистость» структуры образования)
о В 8-23% случаев наблюдается внутриопухолевые кисты (часто; возможно наличие микрокист), кровоизлияние (редко)
о Лучшая последовательность для:
- Визуализации ликворной/сосудистой щели между опухолью и головным мозгом (80%)
- Выявление участков потери сигнала за счет эффекта потока-сосудов (80%)
- Прогнозирование «сложной» менингиомы сточки зрения хирургического вмешательства (гипоинтенсивный сигнал)
• FLAIR:
о Гиперинтенсивный перитуморальный отек, «дуральный хвост»
• Т2* GRE:
о Часто наблюдается кальцификация, кровоизлияние встречается редко
• ДВИ:
о ТМ имеет вариабельные проявления на ДВИ, картах ИКД
о Значения ИКД при ММ и AM ниже, чем при ТМ
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о В > 90% случаев наблюдается однородное интенсивное контрастное усиление
о Дуральный хвост (35-80% случаев) - неспецифический признак:
- Другие новообразования (шваннома, аденома, метастазы), неопухолевые объемные образования, связанные своим основанием с твердой мозговой оболочкой
о Бляшечная менингиома: участок утолщения твердой мозговой оболочки с широким основанием, накапливающий контраст
• МР-венография:
о Оценка вовлечения в процесс венозных синусов
• МР-спектроскопия:
о Повышение уровня аланина при коротком ТЕ:
- Триплет-подобная спектральная картина на 1,3-1,5 ppm (перекрытие с Ала, лактатом)
- Повышение Glx альфа/глутатион
• Перфузионная МРТ:
о Значения rCBV и гМТЕ в области перитуморального отека позволяют дифференцировать ТМ и ММ:
- Высокий rCBV в области перитуморального отека при анапластических менингиомах
• Корреляция между рентгенологическими признаками и степенью злокачественности опухоли:
о Нечеткость границы между опухолью и мозговой тканью
о Капсулярное контрастное усиление
о Неоднородное контрастное усиление

Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у женщины 66 лет с выраженным экзофтальмом визуализируется массивное утолщение большого крыла клиновидной кости, окруженное слегка гиперинтенсивным мягкотканным объемным образованием, вовлекающим в процесс глазницу, высокое глубокое жевательное пространство и среднюю черепную ямку.
(Справа) МРТ, STIR, корональный срез: хорошо визуализируется гиперостоз крыла клиновидной кости. Отмечается отчетливый дуральный хвост более гиперинтенсивен мягкотканного компонента объемного образования.
Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется интенсивное и равномерное контрастное усиление мягкотканного компонента объемного образования. Гиперостотически измененная кость накапливает контрастное вещество слабоинтенсивно.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: накапливающее контраст мягкотканное образование Визуализируется утолщенное и васкуляризированное крыло клиновидной кости. В смежных отделах прослеживается дуральный хвост. При операции была обнаружена менингиома grade I, а также присутствие опухолевых клеток в резецированной клиновидной кости.

4. Ангиография:
• ЦСА:
о «Лучистый» или радиальный характер:
- Центральные отделы образования кровоснабжаются сосудами твердой мозговой оболочки
- Сосуды мягкой мозговой оболочки могутбыть «паразитизи-рованы» и кровоснабжать периферические отделы опухоли
о Длительное сосудистое «пятно»
о Венозная фаза чрезвычайно важна для оценки вовлечения в процесс венозных синусов

5. Радионуклидная диагностика:
• Для определения степени злокачественности опухоли ОФЭКТ сталлием-201 дает лучшие результаты, чем ПЭТ с ФДГ

6. Данные других методов исследования:
• Рентгенологические признаки сложного экстрапиального кливажа:
о Перитомуральный отек при МРТ/КТ → может скрывать инвазию опухоли в мягкую мозговую оболочку
о Выявление васкуляризации опухоли сосудами мягкой мозговой оболочки при ЦСА = инвазия мягкой мозговой оболочки
о Граница между опухолью и корой не является надежным предиктором

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением
• Совет по протоколу исследования:
о Рассмотрите возможность проведения МР-спектроскопии → оцените пик аланина, соотношения глутамин: креатин

в) Дифференциальная диагностика менингиомы:

1. Метастатическое поражение твердой мозговой оболочки:
• Часто наблюдается инфильтрация черепа; мультифокальный характер
• Наиболее частая локализация первичной опухоли - молочная железа

2. Гранулема:
• Саркоидоз
• Туберкулез

3. Идиопатический гипертрофический пахименингит:
• Для подтверждения диагноза необходима биопсия твердой мозговой оболочки
• Часто, IgG4-связанное заболевание

4. Внекостномозговое кроветворение:
• Известное гематологическое заболевание
• Часто мультифокальный характер

5. Гемангиома (твердая мозговая оболочка/венозные синусы):
• Может быть неотличима от ТМ
• Венозный синус (например, пещеристый) → объемное образование, прилежащее широким основанием к твердой мозговой оболочке

Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в правом мостомозжечковом углу (ММУ) визуализируется объемное образование с четкими контурами, распространяющееся в правый внутренний слуховой проход.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: отмечается интенсивное и однородное контрастное усиление менингиомы в ММУ.
Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: в области левой обонятельной луковицы определяется объемное образование изоинтенсивного по отношению к коре головного мозга сигнала с перифокальным отеком.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: интенсивное и однородное контрастное усиление объемного образования, представляющего собой менингиому обонятельной борозды.

г) Патология:

1. Общие характеристики менингиомы:
• Этиология:
о Развивается из арахноидальных менинготелиальных клеток
о Делеция 22-й хромосомы (40-60% спорадических менингиом)
о Менингиомы при НФ2:
- Геномная нестабильность
- Наиболее вероятен атипичный характер менингиомы
- Больше полушария, полушария мозжечка, латеральные отделы основания черепа, позвоночник
о Менингиомы, не связанный с НФ2:
- Практически всегда доброкачественные
- Хромосомная стабильность, частые мутации в гене SMO
- Медиальные отделы основания черепа
о При множественных менингиомах часто наблюдаются мутации гена SMARCB1
• Ассоциированные аномалии:
о Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2):
- Множественные наследственные шванномы, менингиомы и эпендимомы (синдром MISME)
- У 50-75% пациентов с НФ2 развивается менингиома
- 10% пациентов с множественными менингиомами имеют НФ2
о Метастазирование в менингиому («опухоль в опухоли», иногда именуется «коллизионная опухоль»):
- ПМ-наиболее частая первичная внутричерепная опухоль, в которой обнаруживаются метастазы; первичный очаг в большинстве случаев - в легком или молочной железе
• Медленный рост, доброкачественный характер

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Два основных варианта морфологии:
о Шаровидная = глобулярное новообразование, хорошо отграниченное от окружающих структур, прилегающее широким основанием к твердой мозговой оболочке (дуральный хвост):
- В 60% случаев наблюдается локальная инвазия опухоли в дуральный хвост
о Бляшечная = пластинчатое утолщение, покрывающее твердую мозговую оболочку без инвагинации в мозговую паренхиму
• Однородная красновато-коричневая полупрозрачная бледная поверхность
• Консистенция от мягкой до упругой, иногда «песчаная»
о Зависит от фиброзной ткани, содержания кальцификатов
• ТМ обычно инвагинируют в головной мозг, но не инвазируют в него

3. Микроскопия:
• ТМ (I степень злокачественности по классификации ВОЗ [grade I]) имеет широкий диапазон подтипов:
о Менинготелиальный подтип: единообразные опухолевые клетки, коллагеновые перегородки, псаммоматозные кальцификаты (наиболее часто)
о Фиброзный подтип: переплетение пучков веретеновидных клеток, коллагеновый/ретикулярный матрикс
о Промежуточный (смешанный) подтип: завитки по типу «луковицы», псаммозные тельца
о Псаммоматозный подтип
о Ангиоматозный подтип
о Микроцитарный подтип
о Секреторный подтип
о Богатый лимфоплазмацитами подтип
о Метапластический подтип

Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: визуализируется дольчатое слегка гиперинтенсивное внутрижелудочковое объемное образование, растущее из клубка сосудистого сплетения. Обратите внимание на расширение височного рога левого бокового желудочка с перивентрикулярным интерстициальным скоплением мигрировавшей жидкости.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется интенсивно и равномерно накапливающее контрастное вещество объемное образование (внутрижелудочковая менингиома). Около 1 % внутричерепных менингиом имеют внутрижелудочковую локализацию; здесь внутри сосудистого сплетения могут сохраняться остатки паутинной мозговой оболочки.
Менингиома на КТ, МРТ
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: выраженные гиперостоз и кальцификация бляшечной менингиомы, распространяющейся вдоль внутренней компактной пластинки черепа слева.
(Справа) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется характерный гипоинтенсивный сигнал от зоны кальцификации/оссификации.
Менингиома на КТ, МРТ
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: справа визуализируются несколько интенсивно накапливающих контраст в немозговых объемных образований с четкими контурами, которые были умеренно гиперденсны на бесконтрастных КТ-изображениях (не представлены).
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяются интенсивно накапливающие контраст объемные образования. Множественные менингиомы чаще встречаются у женщин и пациентов с НФ2.

д) Клиническая картина:

1. Проявления менингиомы:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Симптоматическими являются < 10% всех менингиом
о Симптомы зависят от локализации опухоли

2. Демография:
• Возраст:
о Средний взрослый
• Пол:
о М: Ж = 1:1.5-3
• Эпидемиология:
о Наиболее частое первичное внутричерепное новообразование у взрослых (20-35%):
- Частота выявления при аутопсии 1-1,5%

3. Течение и прогноз:
• Обычно характерны медленный рост, компрессия смежных структур
• При парасагиттальной локализации часто врастают в сагиттальный синус и окклюзируют его
• Метастазируют редко (0,1 —0,2%): гистология, локализация не коррелируют с метастазами

4. Лечение менингиомы:
• При бессимптомном течении - наблюдение в динамике методами диагностической визуализации
• Хирургическое
• Лучевая терапия для лечения ПМ используется нечасто

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• До операции определите протяженность всей опухоли
• Может ли иметь место специфический синдром (например, НФ2)

ж) Список литературы:
1. Shibuya М: Pathology and molecular genetics of meningioma: recent advances. Neurol Med Chir (Tokyo). 55(1):14-27, 2015
2. Watanabe К et al: Prediction of hard meningiomas: quantitative evaluation based on the magnetic resonance signal intensity. Acta Radiol. ePub, 2015
3. Lin BJ et al: Correlation between magnetic resonance imaging grading and pathological grading in meningioma. J Neurosurg. 121 (5): 1201-8, 2014
4. Wen M etal: Immunohistochemical profile of the dural tail in intracranial meningiomas. Acta Neurochir (Wien). 1 56(12):2263-73, 2014

- Также рекомендуем "Атипичная и злокачественная менингиома на МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.5.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.