Диагностика атипичной и злокачественной менингиомы по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Атипичная менингиома (AM), злокачественная менингиома (ММ)
2. Определение:
• Типичная (доброкачественная) менингиома = I степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade I):
о Простая менингиома (ПМ)
• Атипичная менингиома (AM) = grade II:
о Папиллярная, светлоклеточная менингиомы (СКМ)
• Злокачественная менингиома (ММ) = grade III:
о Анапластическая менингиома
б) Визуализация:
1. Общие характеристики атипичной и злокачественной менингиомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Локально-инвазивное образование, прилегающее широким основанием к твердой мозговой оболочке, с участками некроза, выраженным отеком мозговой ткани
• Локализация:
о Может встречаться в любых отделах ЦНС (головной мозг >> спинной мозг)
о Атипичная менингиома (AM) (светлоклеточный вариант):
- Часто наблюдается в ММУ, по ходу намета мозжечка о Злокачественная менингиома (ММ):
- Наиболее часто: парасагиттальная (44%), конвекситальная (16%) локализации
- Как АМ, так и ММ намного реже встречаются в позвоночнике, в области основания черепа
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется дольчатое гиперденсное объемное образование, расположенное по ходу намета мозжечка справа.
(Справа) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируется гипоинтенсивное многодольчатое объемное образование с перифокальным отеком и масс-эффектом на IV желудочек.
2. КТ признаки атипичной и злокачественной менингиомы:
• Бесконтрастная КТ:
о Триада ММ при КТ: внечерепное объемное образование, остеолизис, внутричерепная опухоль
о Гиперденсное образование; кальцификация минимальна или отсутствует:
- Кальцификация= обычно более низкий темп роста
о Выраженный перифокальный отек, деструкция кости
• КТ с контрастированием:
о Накопление контраста опухолевым объемным образованием
о Заметный опухолевой паннус, простирающийся на большом протяжении от объемного образования = грибовидная форма
3. МРТ признаки атипичной и злокачественной менингиомы:
• Т1-ВИ:
о Нечеткие контуры опухоли
о При инфильтративном росте опухоль «вплетается» в структуры головного мозга
• FLAIR:
о Заметный перитуморальный отек
• ДВИ:
о Выраженный гиперинтенсивный на ДВИ, гипоинтенсивный на ИКД-картах сигнал
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Накопление контраста опухолевым объемным образованием:
- Зона контрастирование может распространяться на мозговую ткань, череп, кожу головы
- Часто бляшковидная + грибовидная форма
• МР-венография:
о Выполните поиск инвазии синусов твердой мозговой оболочки
• МР-спектроскопия:
о Повышение уровней аланина при коротком ТЕ (пик варьирует в пределах 1,3-1,5 ppm)
• Перфузионная МРТ:
о Сильная корреляция между константой транспорта объема (K trans) и гистологической степенью злокачественности
4. Ангиография:
• Традиционная ангиография:
о Кровоснабжение из сосудов твердой мозговой оболочки → «лучистый» вид центральных отделов опухоли
о Интенсивное сосудистое пятно появляется рано, длительно сохраняется
о Венозная фаза чрезвычайно важна для оценки вовлечения в процесс венозных синусов
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о F-18 ФДГ: ↑↑ утилизации глюкозы при AM, ММ
о Для радиационно-индуцированных менингиом характерен высокий метаболизм глюкозы
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением ± МР-спектроскопия
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у мужчины 47 лет определяется внемозговое образование однородной структуры с четкими контурами с минимальным отеком.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента визуализируется интенсивное относительно однородное контрастное усиление. Обратите внимание на компрессию треугольника левого бокового желудочка. Несмотря на отсутствие агрессивных рентгенологических признаков при хирургической резекции и гистологическом исследовании была диагностирована злокачественная Менингиома grade III. Для окончательного установления гистологического типа и степени злокачественности менингиомы необходима биопсия.
в) Дифференциальная диагностика атипичной и злокачественной менингиомы:
1. Менингиома (типичная):
• Обычно имеет неинвазивный характер, однако для постановки точного диагноза может потребоваться гистологическое исследование
2. Метастатическое поражение твердой мозговой оболочки:
• В большинстве случаев известное внечерепное первичное новообразование
• Остеолитический и деструктивный или остеобластический и склеротический характер
3. Лимфома (метастатическая внутричерепная):
• Литическое поражение кости с эпидуральным и внечерепным компонентами
4. Остеосаркома:
• Остеолитическое объемное образование с мягкотканным компонентом и нечеткими контурами
• Кальцификация опухоли может иметь «лучистый» вид
5. Саркома Юинга:
• У детей
• КТ: периостальная реакция в виде пластинчатых наслоений по типу «луковой шелухи»
6. Первичная менингеальная саркома:
• Чрезвычайно редкая неменинготелиальная опухоль мозговых оболочек
7. Глиосаркома:
• МГБ с менингеальной саркомой
г) Патология:
1. Общие характеристики атипичной и злокачественной менингиомы:
• Этиология:
о ПМ: в 90% случаев обнаруживается инактивация продукта гена NF2 белка «мерлина»
о AM и ММ: после инактивации гена NF2 происходят дополнительные события, связанные с более высокой агрессивностью
о Иногда причинный генетический дефект не обнаруживается
• Генетика:
о Наиболее частой хромосомной аберрацией при менингиоме является делеция первой копии 22-й хромосомы
о Вторая по частоте генетическая аномалия: делеции 1р и 14q, характеризуются более агрессивным характером опухоли
о Аберрации 10-й хромосомы связана с неменингиомными опухолями
о Делеции 9р важны в свете AM и ММ
о Множественные менингиомы:
- Во многих случаях наблюдаются ожидаемые мутации гена NF2
- У некоторых пациентов гены NF2 в норме: это предполагает, что второй ген-супрессор опухоли также находится в 22-й хромосоме
о Индуцированные облучением менингиомы (ИОМ):
- Существенных различий между ИОМ и неИОМ со стороны делеций 1-й и 22-й хромосом нет
о Эффект генетических особенностей на локализацию и гистологические характеристики менингиом:
- Найдены сильные корреляции между локализацией опухоли в передних отделах основания черепа, интактным 22q и менинготелиальным типом; между конвекситальной локализацией, нарушениями в 22q и переходным, фиброзным типом
о Резюме: сильная корреляция между количеством хромосомных аберраций и степенью злокачественности опухоли:
- ПМ: потеря 22q (47%), делеция 1 р (33%)
- AM: потеря 1р (86%), 22q (71%), 10q (57%), 14q и 18q (43%); добавление участка 15q и 17q (43%)
- ММ: потеря 1р(100%);такжепотеря9р, 10q, 14q, 15q, 18q и 22q и добавление участка 12q, 15q и 18р
- Комбинированные делеции 1p/14q при ПМ (13%), AM (43%) и ММ (67%)
2. Стадирование и классификация атипичной и злокачественной менингиомы:
• Иммуногистохимическое окрашивание с антителами MIB-1 (Ki-67) коррелирует с рецидивом:
о MIB-1 = ядерный негистоновый белок, экспрессируемый во время пролиферации в клеточном цикле, но не во время покоя о При окрашивании с MIB-1 определяется индекс позитивных клеток (ИПК) для оценки количества делящихся клеток:
- ИПК < 4,4% -> отсутствие рецидивов в течение шести лет в 82% случаев
- ИПК > 4,4% -> отсутствие рецидивов в течение шести лет в 32% случаев
3. Микроскопия:
• Характеристики AM (критерии ВОЗ):
о ↑ митотическая активность (4 или более митозов/10 полей высокого увеличения)
о Три или более:
- Мелкие клетки с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением
- Выраженные ядрышки
- Сплошной и без специфических особенностей или листообразный характер роста
- Очаги спонтанного или географического некроза
• Характеристики ММ (критерии ВОЗ):
о Характеристики AM в сочетании с признаками явной злокачественности
- Злокачественная цитологическая картина, высокий митотический индекс
(Слева) МРТ, высокоразрешающее Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента хорошо визуализируется гипоинтенсивное объемное образование с кистозными компонентами и четкими контурами. Гиподенсность указывает на высокое содержание клеточного матрикса в опухоли.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ SPGR, корональный срез: контрастное усиление солидных компонентов опухоли. Было выполнено хирургическое удаление, был поставлен гистологический диагноз смеси светлоклеточного (grade II) и склерозирующего вариантов менингиомы.
д) Клиническая картина:
1. Демография:
• Возраст:
о Средний взрослый возраст
о AM развивается примерно на 10 лет раньше, чем типичная менингиома
• Пол:
о М:Ж = 1:1,3-1,5
• Этническая принадлежность:
о Более часто встречается у афроамериканцев
• Эпидемиология:
о Менингиома-1 из наиболее частых первичных внутричерепных новообразований у взрослых (13-20%):
- AM: 10-30% от всех менингиом (увеличение частоты)
- ММ: 1-3% менингиом (редко)
о Около 6 на 100000 населения
о Семейная склонность к развитию менингиомы = НФ2
• Географическая предрасположенность:
о В Африке частота менингиом приближается к 30% среди первичных внутричерепных опухолей у взрослых
2. Течение и прогноз:
• Безрецидивная выживаемость, медиана времени до рецидива при типичной менингиоме > при AM > при ММ:
о Типичная доброкачественная менингиома = частота рецидива-всего 9%
о Частота рецидива AM: 28%:
- Пятилетняя выживаемость: 86%;
- 10-летняя выживаемость: 61 %
- Пятилетняя выживаемость без рецидива: 48%
- Медиана времени до рецидива: три года
о Частота рецидива ММ: 75%:
- Пятилетняя выживаемость: 35%
- Пятилетняя выживаемость без рецидива: 29%
- Медиана времени до рецидива: два года
о МикроРНК-224 способствует злокачественной дегенерации менингиомы
3. Лечение атипичной и злокачественной менингиомы:
• Предоперационная эмболизация:
о Предпочтительны корпускулярные агенты (например, поливиниловый спирт)
о ↓ времени операции, потери крови
• Цели хирургического лечения:
о Резекция опухоли и вовлеченной в процесс твердой мозговой оболочки/дурального хвоста (со свободным от опухоли краем) с пластикой твердой мозговой оболочки
о Резекция вовлеченной в процесс или гиперостотически измененной кости
о Информация, является ли опухоль AM или ММ, в предоперационном периоде может менять нейрохирургический план ведения пациента:
- Более агрессивное вмешательство для достижения полной резекции
- Осложнение: метастазирование (отсев) через СМЖ
• Лучевая терапия: часто используется для AM, ММ:
о Фракционированное дистанционное облучение
о Стереотаксическая радиохирургия
• Лечение рецидива:
о Повторная операция
о Дистанционная лучевая терапия, стереотаксическая радиохирургия
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо полностью определить протяженность опухолевого поражения до оперативного вмешательства
• Типичные рентгенологические признаки опухоли не исключают атипичные ее варианты
ж) Список литературы:
1. Aboukais R et al: Grade 2 meningioma and radiosurgery. J Neurosurg. 1-6,2015
2. Cao X et al: Survival rates, prognostic factors and treatment of anaplastic meningiomas. J Clin Neurosci. ePub, 2015
3. Shibuya M: Pathology and molecular genetics of meningioma: recent advances. Neurol Med Chir (Tokyo). 55(1 ):14-27, 2015
4. Smith MJ: Germline and somatic mutations in meningiomas. Cancer Genet. ePub, 2015
5. Wang M et al: MicroRNA-224 targets ERG2 and contributes to malignant progressions of meningioma. Biochem Biophys Res Commun. ePub, 2015
