а) Терминология:

1. Сокращения:
• Мальформацией «коренного зуба» (МКЗ)
• Синдром Жубера и связанные с ним нарушения (JSRD):
о Включает синдромы Жубера, Декабана-Арима, COACH, Сениора-Локена, Варади-Паппа, Жубера-полимикрогирии
о Продолжают описываться новые гены/синдромы с МКЗ
о JSRD рассматривается, как цилиопатия

2. Определения:
• Аномалия развития заднего мозга, характеризующаяся дисморфией червя, утолщением и горизонтальной ориентацией передних ножек мозжечка (ПНМ):
о Сагиттальное расщепление червя мозжечка
о Аномалия ядер ствола мозга
о Отсутствие перекреста волокон ПНМ, центральных волокон моста, а также кортикоспинальных трактов

б) Визуализация:

1. Общие характеристики мальформации коренного зуба (синдрома Жубера):
• Лучшие диагностические критерии:
о Схожесть на аксиальных срезах формы среднего мозга с формой коренного зуба
о Малые размеры и расщепление червя по средней линии
• Локализация:
о Перешеек ствола мозга (понтомезенцефальная локализация)
о Червь и передние ножки мозжечка
• Морфология:
о Срединно расщепленный червь трудно определим:
- В дорсальной части IV желудочка определяется дисморфичный, неправильный шатер мозжечка
о Утолщение и горизонтальная ориентация (перпендикулярно стволу головного мозга) передних ножек мозжечка
о Срединная депрессия дна IV желудочка на уровне перешейка мозга (истончение перешейка по средней линии)

2. КТ при мальформации коренного зуба (синдрома Жубера):
• Бесконтрастная КТ:
о Расщепление червя мозжечка
о Схожая с крылом летучей мыши конфигурация IV желудочка

3. МРТ при мальформации коренного зуба (синдрома Жубера):
• Т1-ВИ:
о Сагиттальные срезы:
- Червь мозжечка по срединной линии не выглядит нормальным
- Нарушение формы крыши IV желудочка, отсутствие заострения вершины шатра мозжечка
- Ликворные пространства увеличены, но намет мозжечка имеет нормальную локализацию
о Корональные срезы:
- Расщелина червя мозжечка располагается выше сближенных полушарий мозжечка (расщелина выстлана корой)
о Аксиальные срезы: расщепление мозжечка, признак «коренного зуба»:
- Заостренное кпереди дно желудочка на уровне перехода моста в средний мозг (тонкий перешеек мозга)
- Выступающие передние ножки мозжечка, расположенные параллельно плоскости («корни коренного зуба»)
• Т2-ВИ:
о Те же признаки, что и на Т1-ВИ:
- Лучший контраст по сравнению с Т1-ВИ
- Часто наблюдается увеличение ликворных пространств
- Иногда выявляется аномальная миелинизация
о Высокоразрешающая МРТ в режиме Т2-ВИ (CISS/FIESTA) обеспечивает высокоинформативный структурный анализ
о HASTE позволяет четко идентифицировать признак «коренного зуба» у плода
• Диффузионно-тензорная МРТ (DTI):
о Отсутствие перекреста передних ножек мозжечка в среднем мозге
о ± истончение средней ножки мозжечка, вентральных мостомозжечковых трактов

4. УЗИ при мальформации коренного зуба (синдрома Жубера):
• Пренатальное УЗИ: малые размеры червя мозжечка, крупные размеры большой цистерны:
о Могут определяться дополнительные пальцы, пороки сердца, почек и т.д.

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Используйте высокоразрешающие последовательности; структуры задней черепной ямки достаточно малы
о DTI полезна в качестве дополнительного метода

в) Дифференциальная диагностика мальформации коренного зуба (синдрома Жубера):

1. Комплекс Денди-Уокера:
• Гипо-/агенезия червя мозжечка (его расщепление отсутствует)
• Полушария мозжечка часто имеют малые размеры
• Возвышение намета мозжечка

2. Гипоплазия червя и мостомозжечковая гипоплазия:
• Червь мозжечка имеет малые размеры, не расщеплен
• Вариабельные аномалии моста, продолговатого или среднего мозга

3. Ромбэнцефалосинапсис:
• Слияние полушарий/зубчатых ядер мозжечка, червь мозжечка по средней линии не определяется

4. Атрофия червя мозжечка:
• Средний мозг, ножки мозжечка в норме; нормальная фолиация червя мозжечка в сочетании с увеличением его борозд
• Следствие определенной причины (недоношенность, метаболические нарушения и т.д.)

г) Патология мальформации коренного зуба (синдрома Жубера):

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Считается, что МКЗ развивается в результате мутаций генов ци-лиарных/центросомных белков, которые могут влиять на миграцию клеток, формирование аксональных путей, на другие еще неизвестные механизмы:
- Рассматривается, как цилиопатия
- Наблюдается при многих синдромах (синдром Меккеля-Грубера, оро-фацио-дигитальный синдром VI типа (ОФД VI типа), синдромы Барде-Бидля, Сениора-Локена и другие)
• Генетика:
о Преимущественно аутосомно-рецессивный тип наследования
о На настоящий момент обнаружено > 20 причинных генов:
- Все гены кодируют белки, экспрессируемые в первичных ресничках и их аппаратах
- Ассоциированные нарушения ЦНС включают в себя аномалии развития глаз, полимикрогирию, цефалоцеле, гамартомы
- Мутации в CSPP1 => классический синдром Жубера
о Комплексы пороков развития, вероятно, являются результатом нарушения нескольких из множества различных процессов, связанных с ресничками
• Ассоциированные аномалии:
о Полимикрогирия; аномалии развития почек, сетчатки глаза, печени:
- Выраженные ликворные пространства и вентрикуломегалия
- Редко: менингоэнцефалоцеле, микроцефалия, лиссэнцефалия, агенезия мозолистого тела
- Гамартомы гипоталамуса
о Ювенильный нефронофтиз или поликистозная дисплазия почек
о Аномалии развития глаз (дисплазии сетчатки, колобома)
о Фиброз и кисты печени, пороки сердца, полидактилия

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Порок развития среднего и заднего мозга характеризуется наличием:
о Дисморфичного червя мозжечка с расщелиной по средней линии
о Толстых горизонтально ориентированных ПНМ
о Глазных колобом, полимикрогирии

3. Микроскопия:
• Отсутствие перекреста передних ножек мозжечка
• Практически полное отсутствие пирамидального перекреста
• Дисплазии и гетеротопия ядер мозжечка
• Структурные аномалии различных локализаций:
о Нижние оливные ядра, нисходящий тройничный тракт, одиночный пучок, ядра задних столбов

д) Клиническая картина мальформации коренного зуба (синдрома Жубера):

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Основные признаки: гипотония, атаксия, умственные нарушения
о Другие признаки: вариабельное вовлечение сетчатки глаз, почек, печени
• Другие признаки/симптомы:
о Новорожденные: нистагм, переменное апноэ, гиперпноэ (синдром Жубера), судорожные приступы
о Характерные лицевые признаки:
- Большая голова
- Выпуклый лоб
- Высокие округлые брови
- Эпикантус
- Поднятый нос с выраженными ноздрями
- Протрузия и ритмичные движения языка
- Тератомы языка при ОФД синдроме VI типа О Аномалии сетчатки глаз:
- Врожденная дистрофия сетчатки
- Пигментная ретинопатия
- Хориоретинальная колобома
- Желтопятнистая абиотрофия сетчатки

2. Демография:
• Возраст:
о Дети грудного и более старшего возраста; изолированная глазодвигательная апраксия может выявиться позже
• Пол:
о М = Ж

3. Течение и прогноз:
• Ранняя смерть у младенцев
• Дети более старшего возраста => проблемы с темпераментом, гиперактивность, агрессивность и зависимость:
о Большинство больных детей имеют серьезные нарушения

4. Лечение:
• Генетическое консультирование, физиотерапия, трудотерапия

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Помните о МКЗ всякий раз, проводя исследование младенцев/детей с тяжелой гипотонией и глазными аномалиями
2. Советы по интерпретации изображений:
• Если червь мозжечка не визуализируется или выглядит маленьким и дисморфичным на сагиттальных срезах
• Иногда червь мозжечка выглядит почти нормально:
о Выполните поиск расщелины червя мозжечка и признака «коренного зуба» на аксиальных срезах

ж) Список литературы:

1. Chapman T et al: Diagnostic imaging of posterior fossa anomalies in the fetus and neonate: part 2, posterior fossa disorders, Clin Imaging. 39(2): 167-175, 2015
2. Hsu CC et al: High-Resolution Diffusion Tensor Imaging and Tractography in Joubert Syndrome: Beyond Molar Tooth Sign. Pediatr Neurol. ePub, 2015
3. Huppke P et al: Tectonic gene mutations in patients with Joubert syndrome. Eur J Hum Genet. 23(5):616-20, 2015
4. Van Battum EY et al: Axon guidance proteins in neurological disorders. Lancet Neurol. 14(5):532-546, 2015
5. Akizu N et al: Mutations in CSPP1 lead to classical Joubert syndrome. Am J Hum Genet. 94(1):80-6, 2014
6. Poretti A et al: The molar tooth sign is pathognomonic for Joubert syndrome! Pediatr Neurol. 50(6): e15-6, 2014
7. Romani M et al: Joubert syndrome: congenital cerebellar ataxia with the molar tooth. Lancet Neurol. 12(9):894—905, 2013
8. Simms RJ et al: Modelling a ciliopathy: Ahi 1 knockdown in model systems reveals an essential role in brain, retinal, and renal development. Cell Mol Life Sci. 69(6):993—1009, 2012
9. Lee JE et al: Cilia in the nervous system: linking cilia function and neurodevelopmental disorders. Curr Opin Neurol. 24(2):98—105, 2011
10. Poretti A et al: Joubert syndrome and related disorders: spectrum of neuroimaging findings in 75 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 32(8):1459—63, 2011
11. Saleem SN et al: Prenatal magnetic resonance imaging diagnosis of molar tooth sign at 17 to 18 weeks of gestation in two fetuses at risk for Joubert syndrome and related cerebellar disorders. Neuropediatrics. 42(1 ):35-8, 2011
12. Sattar S et al: The ciliopathies in neuronal development: a clinical approach to investigation of Joubert syndrome and Joubert syndrome-related disorders. Dev Med Child Neurol. 53(9):793-8, 2011
13. Zaki MS et al: The molar tooth sign: a new Joubert syndrome and related cerebellar disorders classification system tested in Egyptian families. Neurology. 70(7):556-65, 2008
14. Fluss J et al: Molar tooth sign in fetal brain magnetic resonance imaging leading to the prenatal diagnosis of Joubert syndrome and related disorders. J Child Neurol. 21(4)320-4, 2006

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2019