Введение в лучевую диагностику глазницы: лучевая анатомия, методы исследования
а) Общий подход. При лучевой диагностике заболеваний глазницы исследуются две клинически отдельных области, интересующие офтальмологов:
• Глазное яблоко
• Костные стенки и мягкие ткани глазницы, а также периорбитальная область
Заболевания эти двух различных областей сопровождаются специфическими клиническими проявлениями. Когда пациент направляется на лучевое исследование, клиницисту обычно уже ясно, где локализуются изменения - в глазном яблоке или в других структурах глазницы.
Термин «глазничный» относится к внешним по отношению к глазному яблоку костным структурам и мягким тканям, тогда как термин «глазной» относится собственно к глазному яблоку.
Большинство пациентов направляются на исследование офтальмологами, специалистами по окулопластике, нейроофтальмологами, нейрохирургами и отоларингологами. Результаты лучевого исследования глазниц дополняют картину, наблюдаемую при физикальном и офтальмоскопическом исследовании.
б) УЗИ. УЗИ глазного яблока-доступный метод, дополняющий офтальмоскопию; это исследование уже давно вошло в офтальмологическую клиническую практику. Кроме построения изображений глазного яблока, ультразвуковое исследование позволяет получать ограниченные изображения мягких тканей глазницы высокого разрешения.
в) КТ. Из-за исключительных возможностей построения изображений костных структур, КТ по сравнению с МРТ является более информативным методом диагностики патологических изменений кости, например, эпителиальных включений, костно-хрящевых опухолей с матриксом, костно-дистрофических процессов, доброкачественных образований, вызывающих фестончатость контуров кости, и агрессивных злокачественных опухолей, сопровождающихся деструкцией костной ткани.
Наличие кальцинатов-специфический дифференциальный признак некоторых новообразований, и при помощи КТ, даже после выполнения МРТ, можно получить важные дополнительные диагностические сведения. Например, результаты МРТ не позволяют поставить окончательный диагноз менингиомы оболочек зрительного нерва, тогда как диагноз подтверждается при выявлении кальциноза при КТ.
В некоторых случаях по результатам КТ можно поставить окончательный диагноз, определить тактику лечения, и выполнять МРТ нет необходимости. Такие примеры включают в себя тиреоидную офтальмопатию, клинически доброкачественное объемное образование слезной железы и вторичное поражение тканей глазницы на фоне патологии придаточных пазух носа.
г) МРТ. При диагностике комплексного поражения глазницы предпочтительным методом исследования является МРТ. Широкие возможности дифференцировки мягких тканей и контрастирования делают МРТ идеальным методом оценки распространенности сложных патологических процессов, в том числе экстраокулярных опухолей, сосудистых мальформаций и инфекционных или воспалительных процессов.
В частности, МРТ является идеальным методом оценки распространенности злокачественных заболеваний глазницы. Важные признаки, определяемые при МРТ, включают в себя инвазию зрительного нерва, прорастание опухоли в глазницу по периневральным пространствам, интракраниальное распространение опухоли, диссеминацию опухоли по спинномозговой жидкости или гематогенные метастазы.
Однако при диагностике заболеваний глазного яблока методом диагностики первой линии является ультразвуковое исследование, МРТ позволяет получить более точные сведения о ретробульбарном распространении внутриглазной опухоли - ретинобластомы, меланомы и внутриглазных метастазов.
Кроме того, МРТ позволяет исключительно точно характеризовать структуры собственно глазного яблока, что особенно информативно в условиях, когда выполнение офтальмоскопии затруднено, например, при отеке век или когда имеются повреждения глазного яблока, крупные внутриглазные объемные образования, гемофтальм или помутнение оптических сред в силу других причин.
На рисунке во фронтальной плоскости показана сложная анатомия костной глазницы. В формировании костных стенок глазницы участвуют восемь различных костей черепа. Сложной формы отверстия и щели в верхушке глазницы ограничены в основном большим и малым крылом клиновидной кости и соединяющимися с ними костями.
На рисунке показан сагиттальный срез глазницы, а также передний и задний отрезки глазного яблока. Заполненный водянистой влагой передний отрезок состоит из передней камеры и очень маленькой задней камеры. Гораздо более крупный задний сегмент включает в себя стекловидную камеру. Показаны оболочки - сетчатка, хориоидея и склера, а также элементы зрительного нерва в месте его входа в глазное яблоко. Также изображены некоторые глазодвигательные мышцы и структуры век.
д) Лучевая анатомия глазницы:
1. Стенки глазницы. Основными составляющими стенок глазницы являются лобная кость сверху, скуловая кость с латеральной стороны и снизу, верхнечелюстная кость снизу и с медиальной стороны и решетчатая кость с медиальной стороны. В формировании медиальной стенки глазницы также участвуют мелкие слезная и носовая кости и небольшой фрагмент небной кости. Клиновидная кость образует значительную часть стенки глазницы сзади и снаружи, формируя сложные отверстия у верхушки глазницы.
2. Глазное яблоко. Заполненный жидкостью передний отрезок образован передней и задней камерами, обе они лежат спереди от хрусталика. Заполненный стекловидным телом задний отрезок составляет большую часть объема глазного яблока. Слои, или оболочки, глазного яблока включают в себя внутреннюю оболочку-сетчатку, сосудистую оболочку-хориоидею и наружный каркас глазного яблока-склеру. Радужка и цилиарное тело, представляющие собой специализированные отделы сосудистой оболочки, а также хрусталик, обеспечивают рефракцию.
3. Орбитальная перегородка. Перегородка глазницы образована фасцией, идущей от надкостницы глазницы и крепящейся к апоневрозу хрящевых пластинок век, она отграничивает передние периорбитальные структуры от содержимого глазницы. Хотя сама перегородка как отдельная структура при стандартных методиках зачастую не определяется, ее наличие становится хорошо заметным, когда патологический процесс, особенно пресеп-тальная инфекция, не распространяется за эту преграду.
4. Слезные органы. Слезная железа лежит в костной ямке с верхненаружной стороны у края глазницы. Через слезные канальцы и слезный мешок, лежащие в нижнемедиальной части глазницы, слеза опекает в носослезный канал, а оттуда - стекает в нижний носовой ход.
5. Глазодвигательные мышцы. Четыре прямых глазодвигательных мышцы начинаются от кольца Цинна в верхушке глазницы и прикрепляются у роговично-склерального соединения. Верхняя косая мышца имеет те же начало и место прикрепления, но у верхнемедиального края глазницы она перекидывается через блок. Нижняя косая мышца короткая, она начинается от передненижнего края глазницы и идет почти прямо. Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается от сухожильного кольца, проходит непосредственно над верхней прямой мышцей, участвуя в формировании верхнего мышечного комплекса, и прикрепляется к верхнему веку.
6. Комплекс зрительного нерва и его влагалища. Зрительный нерв (II пара черепных нервов) фактически является трактом центральной нервной системы, он проходит через канал зрительного нерва и глазницу и оканчивается головкой зрительного нерва. Окружающая его твердая мозговая оболочка является продолжением внутричерепной твердой мозговой оболочки, спереди она переходит в склеру. При МРТ, как правило, определяется окружающий зрительный нерв тонкий ободок спинномозговой жидкости, продолжающийся в спинномозговую жидкость внутричерепных цистерн.
7. Периферические черепные нервы. III, IV и VI пары черепных нервов обеспечивают двигательную иннервацию глазодвигательных мышц, а также, через третью пару, парасимпатическую иннервацию радужки. Отдельные ветви этих нервов в глазнице достоверно не определяются. Однако знание их пути через кавернозный синус и верхнюю глазничную щель необходимо для локализации патологических изменений, затрагивающих эти нервы.
Через глазницу проходят также две ветви пятой пары черепных нервов. Первая ветвь входит в глазницу вместе с другими нервами через верхнюю глазничную щель и покидает глазницу через надглазничное отверстие. Вторая ветвь входит в глазницу через круглое отверстие (foramen rotundum) и нижнюю глазничную щель и покидает глазницу через подглазничное отверстие.
8. Сосудистые структуры. Глазная артерия входит в глазницу вместе со зрительным нервом через его канал; она часто визуализируется в глазнице, так как у верхушки орбиты она отходит от зрительного нерва. При ангиографии высокого разрешения, КТ и МРТ видно, что глазная артерия является первой интрадуральной ветвью внутренней сонной артерии. Ход верхней глазной вены вариабелен, но обычно она проходит между верхней прямой мышцей и зрительным нервом.
9. Жировая клетчатка глазницы. Кроме функции заполнения объема полости глазницы, жировая клетчатка формирует контрастный фон и тем самым улучшает визуализацию других структур глазницы и патологических процессов.
При Т1 ВИ МРТ в корональной проекции определяются располагающийся на периферии «конус», образованный глазодвигательными мышцами, комплекс оболочек зрительного нерва, окружающих ствол зрительного нерва, а также сосудистые образования глазницы. Т1-сигнал жировой клетчатки глазницы обеспечивает прекрасный контрастный фон, улучшающий визуализацию содержимого глазницы.
Аксиальная томограмма. При Т2 ВИ МРТ с подавлением жировой ткани удается почти полностью подавить сигнал от жировой клетчатки глазницы, в результате лучше различимы заполненные жидкостью структуры. Обычно при МРТ Т2 ВИ определяется небольшое количество спинномозговой жидкости, окружающей зрительный нерв. В норме глазодвигательные мышцы дают сигнал средней или низкой интенсивности. Виден небольшой фрагмент слезной железы, но большая часть железы лежит выше. Передний отрезок глазного яблока дает сигнал воды, видна в основном передняя камера; задняя камера при стандартных методиках МРТ неразличима. Задний отрезок - стекловидная камера - также дает сигнал воды. Обратите внимание на интраокулярную линзу правого глаза.
е) Анатомические основы лучевой диагностики. Описывая патологические процессы в глазнице, необходимо определить локализацию изменений в соответствующем субрегионе глазницы и оценить его взаимоотношения с ключевыми анатомическими структурами.
• Глазное яблоко: наблюдаются ли исключительно внутриглазные изменения или имеется транссклеральное распространение процесса? Особенно большое значение имеют признаки поражения головки зрительного нерва.
• Зрительный нерв: изменения развиваются в самом нерве или первичное поражение локализуется в твердой оболочке нерва?
• Глазодвигательные мышцы: патологические изменения локализуются внутри или вне мышечного конуса, или же поражены сами мышцы? Наблюдается ли симметричное поражение мышц? Имеются ли какие-либо другие характерные особенности?
• Слезная железа: односторонние или двусторонние изменения? Двустороннее поражение указывает на системный процесс.
• Кости: источником патологических изменений являются сами кости? Если патологический очаг прилегает к кости, наблюдается ли доброкачественная фестончатая перестройка костной ткани или ее агрессивная деструкция?
• Очаговость: наблюдаются ли изолированные или множественные поражения, очаговые или диффузные с нечеткими контурами? Распространяются ли изменения за пределы глазницы?
ж) Протоколы исследования глазницы:
1. КТ. Стандартная КТ глазниц не требует отдельного обсуждения, за исключением единственной клинической ситуации: периодический экзофтальм вследствие варикозного расширения вен глазницы. Это объемное образование увеличивается при повышении венозного давления, что видно при провокационных пробах. После стандартной КТ с контрастированием томография повторяется в состоянии задержки дыхания при проведении пробы Вальсальвы; при этом происходит повышение венозного давления и увеличение варикозного узла.
2. МРТ. Стандартная МРТ глазницы обычно информативна при большинстве офтальмологических заболеваний. Протокол включает в себя три различных типа последовательностей, каждая из которых выполняется в аксиальной и корональной плоскостях, толщина среза 3 мм, поле обзора 18 см. По показаниям дополнительно выполняется томография головного мозга.
• Преконтрастная Т1 ВИ (без подавления жировой ткани)
• Т2 ВИ с подавлением жировой ткани (как альтернатива выполняется МРТ в режиме STIR)
• Постконтрастная Т1 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани
з) Патология: сосудистые мальформации. Сосудистые мальформации представляют собой врожденные неопухолевые образования, классифицируемые на основании гистологических и гемодинамических признаков.
1. Кавернозная мальформация глазницы: это часто встречающееся объемное образование представляет собой специфическую патологию глазницы. Оно образовано венозными каналами, характеризующимися очень низкой скоростью кровотока, и имеет капсулу. Термин гемангиома, часто используемый для обозначения этого образования, является ошибочным.
2. Венозно-лимфатическая мальформация: В образованиях кровоток может отсутствовать (тип 1), или же имеется венозный кровоток (тип 2), встречаются также смешанные мальформации. Возможно наличие растяжимого компонента, что приводит к формированию варикозного узла. Следует избегать устаревших терминов, например «лимфангиома» и «кистозная гигрома».
3. Артериовенозные мальформации: истинные артериовенозные мальформации глазницы встречаются редко; для них характерна артериальная гемодинамика (тип 3) с высокой скоростью кровотока.
и) Список использованной литературы:
1. Yanoff М, Duker J: Ophthalmology. Expert Consult (4th ed.). Saunders: Philadelphia, PA, 2013
2. Rootman J. Diseases of the Orbit: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia, PA: Lippincott, 2003
