Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса по КТ, МРТ головы
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ):
о Несколько нозологий (эозинофильная гранулема, болезнь Хэнд-Шулер-Кристиана, болезнь Леттерера-Сиве и «гистиоцитоз X») в настоящее время объединены под единым названием гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):
2. Определение гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) в настоящее время понимается как опухолевое заболевание:
о Активация соматических мутаций гена BRAF, клональная пролиферация ГКЛ
о Воспалительная миелоидная неоплазия
• Разделяется на три группы (в зависимости от количества поражений, вовлеченной в процесс системы органов):
о Унилокальная (локализованная) форма - 10% случаев
- Ограничена одной или несколькими костями, могут поражаться легкие
о Мультифокальная моносистемная форма:
- 20% случаев
- Хроническое рецидивирующее течение
- Поражение многих костей, ретикулоэндотелиальной системы, гипофиза/гипоталамуса
о Мультифокальная мультисистемная форма:
- 10% случаев
- Фульминантное течение (часто летальный исход)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):
• Лучший диагностический критерий:
о Свод черепа: литический дефект кости свода черепа с четкими скошенными краями
о Основание черепа (наиболее часто сосцевидный отросток височной кости): «географический» характер деструкции ± мягкотканное объемное образование
о Мозг: утолщение и контрастное усиление воронки, отсутствие «яркого пятна» задней доли гипофиза на Т1-ВИ
• Локализация:
о Свод черепа
- Наиболее часто поражаемый участок скелета:
Лобная, теменные кости > височные, затылочная кости
- Также сосцевидный отросток височной кости, нижняя челюсть, глазница, кости лицевого черепа
о Головной мозг: гипофиз/воронка, гипоталамус:
- Редко: сосудистое сплетение, лептоменинкс, базальные ганглии, белое вещество (БВ) мозжечка и паренхима головного мозга
• Размеры:
о Кости мозгового и лицевого черепа: могут расти, срастаться
о Воронка гипофиза: небольшие поражения вследствие ранней эндокринной дисфункции (центральный несахарный диабет)
• Морфология:
о Вариабельный внешний вид литических дефектов костей («географический» внешний вид черепа)
о Характер мягкотканных образований варьирует: разрозненные ↔ инфильтративные
(Слева) КТ с контрастированием, корональный срез: у пятилетнего мальчика с хронической левосторонней отореей и кондуктивной тугоухостью определяется мягкотканное объемное образование в сочетании с деструкцией сосцевидного отростка теменной кости. Обратите внимание на четкие контуры дефекта кости и смещение слуховой косточки.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у ребенка с медленно растущим объемным образованием в области правой щеки визуализируется объемное образование в виде мягкотканного компонента, расположенного в нижних отделах жевательного пространства. Обратите внимание на лизис наружных отделов ветви нижней челюсти.
2. КТ признаки гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):
• Бесконтрастная КТ:
о Свод черепа:
- Литический дефект, «скошенный» край (внутренняя пластинка > наружная пластинка)
- Мелкое мягкотканное объемное образование, отсутствие периостальной реакции
о Сосцевидный отросток височной кости:
- Деструкция кости, часто двусторонний характер, мягкотканное объемное образование
• КТ с контрастированием:
о Свод черепа/сосцевидный отросток: накапливающее контраст мягкотканное образование в литическом дефекте
о Мозг: контрастное усиление, утолщение ножки гипофиза ± объемное образование или контрастное усиление гипоталамуса
3. МРТ признаки гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):
• Т1-ВИ:
о Мягкотканное объемное образование в участке литического поражения кости (± укорочение Т1 вследствие содержащих липиды гистиоцитов)
о Головной мозг:
- Гипофиз/воронка: отсутствие «яркого пятна» задней доли гипофиза, утолщение его ножки ± мягкотканное объемное образование
• Т2-ВИ:
о Поражения черепа, сосцевидных отростков, глазниц/костей лицевого черепа: мягкотканное объемное образование слабо гиперинтенсивного сигнала
о Головной мозг:
- Воронка/гипоталамус: слегка гиперинтенсивный сигнал
- ± гиперинтенсивные поражения БВ мозжечка (аутоиммунно-опосредованная демиелинизация)
• FLAIR:
о Редко: гиперинтенсивная демиелинизация белого вещества
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Череп, сосцевидный отросток, глазница/лицевой череп: накапливающее контраст мягкотканное объемное образование (отграниченное или инфильтративное)
о Головной мозг:
- Воронка: утолщение, интенсивное контрастное усиление ножки гипофиза
- Паренхима: накапливающие контрастное вещество объемные образования в сосудистом сплетении, лептоменинкс и базальных ганглиях
4. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Tc-99m: вариабельные изменения (холодный ↔ теплый очаг)
• ПЭТ:
о F-18 ФДГ: ↑ поглощения в пролиферативных поражениях, ↓ поглощения в дистрофически измененных поражениях
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Череп: бесконтрастная КТ (КТ с контрастированием при поражении сосцевидного отростка)
о Головной мозг: МРТ с контрастным усилением
• Совет по протоколу исследования:
о Череп: КТ с использованием костного алгоритма; включая корональные и сагиттальные реформации
о МРТ головного мозга:
- МРТ гипофиза: малое поле обзора, тонкие срезы, отсутствие интервала между срезами, сагиттальные и корональные Т1-ВИ с контрастным усилением:
При «нормальной» MPT-картине у пациента с несахарным диабетом при первичном исследовании повторите его через 2-3 месяца
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у семилетней девочки с центральным несахарным диабетом в структуре гипоталамуса визуализируется мягкотканное объемное образование. Обратите внимание на отсутствие нормального очага укорочения Т1 в гипофизе (задней доли), что часто обнаруживается у детей с несахарным диабетом.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у этого же ребенка отмечается контрастное усиление узлового образования гипоталамуса. Утолщение стебля гипофиза является наиболее частым признаком вовлечения в процесс ЦНС при гистиоцитозе из клеток Лангерганса (ГКЛ)..
в) Дифференциальная диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):
2. Деструктивные процессы в височной кости:
• Тяжелый мастоидит: при инфекционном поражении костный лабиринт обычно сохранен
• Рабдомиосаркома: часто выявляются увеличенные ипсилатеральные шейные лимфатические узлы
1. Общие характеристики гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):
• Генетика:
о Патологическая пролиферация гистиоцитов имеет клональный характер
о Активирующие мутации гена BRAF
о Активация сигнального пути ERK в миелоидном ростке-основной/универсальный драйвер ГКЛ
• Ассоциированные аномалии:
о ↑ риска ГКЛ: семейный анамнез заболевания щитовидной железы, недостаточная иммунизация, использование пенициллина, воздействие растворителей
2. Стадирование и классификация гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ):
• Ранее состояние относили к одному из трех «перекрывающихся» форм:
о Эозинофильная гранулема:
- Локализованная, наиболее часто (70%)-свод черепа о Болезнь Хэнд-Шулер-Кристиана:
- Хроническая дессиминированная форма, мультифокальный характер (20%)
о Болезнь Леттерера-Сиве:
- Острая диссеминированная форма, манифестирует в возрасте < 2-х лет ± поражение скелета (10%)
• На данный момент ГКЛ классифицируется в соответствии с факторами риска: молодой возраст, мультифокальное поражение, полиорганная недостаточность, рецидивирование
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Опухолевое объемное образование желтого, серого или коричневого цвета
4. Микроскопия:
• Моноклональность клеток Лангерганса:
о Для постановки диагноза необходимо обнаружение CD1а и гранул Бирбека
• Накопление CD1A(+)/CD207(+) мононуклеарных фагоцитов в гранулематозных поражениях
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у пятилетнего мальчика с хроническими головными болями и несахарными диабетом определяется гетерогенно накапливающее контрастное вещество поражение центральных отделов основания черепа. Обратите внимание на утолщение и смещение воронки гипофиза.
(Справа) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у шестилетнего мальчика с нарушением поведения, в белом веществе мозжечка определяются сливные гиперинтенсивные зоны демиелинизации. Обратите внимание на вовлечение в процесс ядер отводящих нервов.
д) Клиническая картина:
1. Проявления гистиоцитоза из клеток Лангерганса:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Свод черепа: боль, объемное образование под кожей волосистой части головы, костный дефект
о Деструкция сосцевидного отростка: боль, хронический наружный отит, объемное образование под кожей волосистой части головы позади уха
о Позадиглазничное объемное образование: экзофтальм ± болезненная офтальмоплегия
о Вовлечение в процесс воронки гипофиза: центральный несахарный диабет ± зрительные нарушения ± дисфункция гипоталамуса
• Клинический профиль:
о Ребенок младше двух лет с несахарным диабетом ± литическим поражением свода черепа
2. Демография:
• Возраст:
о ГКЛ обычно манифестирует в возрасте < 2-х лет
• Пол:
о М: Ж = 2:1
• Этническая принадлежность:
о Наиболее часто среди европеоидов
• Эпидемиология:
о 4 на 1000000
о Пиковый возраст манифестации-один год (изолированная форма), 2-5 лет (мультифокальная форма)
о Обратно пропорциональная зависимость между тяжестью поражения и возрастом
о В 50% случаев гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ГКЛ) наблюдается моностозный характер поражений
о Семейный гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) - в < 2% случаев
о Наиболее частым проявлениями ГКЛ являются литические поражения костей (наблюдаются у 80-95% детей с ГКЛ)
2. Течение и прогноз:
о Вариабельны, зависят от возраста начала заболевания и степени поражения
о Мультифокальный и системный гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ): смертность может достигать 18%
• Редко происходят спонтанные кровоизлияния → эпидуральная гематома
3. Лечение гистиоцитоза из клеток Лангерганса:
• Варианты терапии зависят от симптомов, локализации поражений и степени тяжести заболевания:
о Наблюдение, иссечение/выскабливание, склеротерапия/инъекция, лучевая терапия/химиотерапия
• Одиночная эозинофильная гранулема имеет наиболее благоприятный прогноз, часто наблюдается спонтанная ремиссия:
о Болевой синдром: выскабливание
о Бессимптомное течение: наблюдение
• Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) у пациентов с несахарным диабетом: оральный или назальный прием вазопрессина ± химиотерапия и лучевая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте ГКЛ у пациента с атаксией, объемными образованиями сосудистого сплетения и демиелинизирующим процессом в мозжечке
2. Советы по интерпретации изображений:
• Череп- участок скелета, наиболее часто поражаемый при ГКЛ
• Утолщение и контрастное усиление ножки гипофиза являются наиболее частым проявлением ГКЛ
ж) Список литературы:
1. Berres ML et al: Progress in understanding the pathogenesis of Langerhans cell histiocytosis: back to Histiocytosis X? Br J Haematol. 169(1):3-13, 2015
2. De La Hoz Polo M et al: Neuroimaging of Langerhans cell histiocytosis in the central nervous system of children. Radiologia. 57(2):123—130, 2015
3. Esmaili N et al: Langerhans ell histiocytosis of the orbit: spectrum of disease and risk of central nervous system sequelae in unifocal cases. Ophthal Plast Reconstr Surg. ePub, 2015
4. Zaveri J et al: More than just Langerhans cell histiocytosis: a radiologic review of histiocytic disorders. Radiographics. 34(7):2008-24, 2014
5. Badalian-Very G et al: Pathogenesis of Langerhans cell histiocytosis. Annu Rev Pathol. 8:1-20, 2013
6. D'Ambrosio N et al: Craniofacial and intracranial manifestations of langerhans cell histiocytosis: report of findings in 100 patients. AJR Am J Roentgenol. 191(2)589-97, 2008
