а) Терминология:
1. Синонимы:
• Капиллярная гемангиобластома (ГБ)
2. Определения:
• Богатая капиллярами опухоль низкой степени злокачественности мозжечка и спинного мозга, возникающая спорадически или на фоне синдрома Гиппеля-Линдау (СГЛ)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Интрамедуллярное объемное образование с извитыми сосудистыми полостями
• Локализация:
о Субпиальная
о Задние отделы спинного мозга (СМ), нередко сочетается с интраспинальными кистами
о Грудной > шейный > поясничный, крестцовый отдел
• Размеры:
о От нескольких мм до нескольких см
о Множественные опухоли (нередко мелкие) при СГЛ
• Морфология:
о Округлое четко ограниченное образование
2. КТ при гемангиобластоме позвоночника:
• КТ-ангиография:
о Могут быть видны расширенные питающие сосуды, накопление контраста
3. МРТ при гемангиобластоме позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Картина зависит от размеров опухоли, наличия кист
о Небольшие:
- Изоинтенсивность спинному мозгу (при отсутствии кровоизлияний может быть вообще не видна)
- Четко ограниченная киста (гипоинтенсивная) обнаруживается более, чем в 50% случаев
о Большие:
- Смешанное гипо /изоинтенсивное образование
- При образованиях размерами >2,5 см практически всегда видны «сосудистые пустоты» (расширенные питающие артерии ± дренирующие вены)
• Т2-ВИ:
о Небольшие опухоли практически всегда выглядят гиперинтенсивно:
- ± перитуморозный отек
о Жидкость в кистах нередко несколько гиперинтенсивна по сравнению с СМЖ
о Крупные опухоли ± смешанный гиперинтенсивный сигнал (сосудистые полости, кровоизлияния)
о Могут быть признаки распространенного отека спинного мозга без кистозной трансформации спинного мозга
• Т1-ВИ с КУ:
о Небольшие опухоли:
- Субпиальный узелок (часто на задней поверхности спинного мозга)
- Четко ограниченное интенсивное гомогенное контрастное усиление
о Крупные опухоли:
- Неоднородное контрастное усиление
- При наличии кисты стенка ее не накапливает контраст
• МР-ангиография:
о Неинвазивный метод, позволяющий оценить архитектуру питающих сосудов опухоли
4. Ангиография:
• Стандартная ангиография:
о Интенсивное и продолжительное контрастирование сосудов
о ± артериовенозное шунтирование
о Расширение питающих опухолей спинномозговых артерий (передние > задние)
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные, аксиальные Т2-ВИ с Т1-ВИ с КУ
• Протокол исследования:
о Пациентам с подозрением на ГБ/СГЛ должна проводиться МРТ с КУ всех отделов позвоночника для исключения множественных очагов
о Цифровая субтракционная ангиография при крупных опухолях/ необходимости предоперационной эмболизации
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ (слева): накапливающий контраст узелок на вентральной поверхности спинного мозга, сопровождающийся формированием кисты. На сагиттальном Т2-ВИ (справа) визуализируется неоднородная киста, окруженная распространенной зоной отека спинного мозга.
(Справа) На сагиттальных Т1-ВИ (слева), Т1 -ВИ с КУ (в центре) и Т2-ВИ (справа) определяется интрамедуллярное накапливающее контраст образование с небольшим кистозным компонентом у верхнего полюса. Вдоль задней поверхности спинного мозга хорошо видны извитые сосуды.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: множественные накапливающие контраст ГБ вдоль задней поверхности спинного мозга у пациента с СГЛ. Обратите внимание на ГБ в области задвижки 4-го желудочка головного мозга.
(Справа) Аксиальный срез, МР-И с КУ: шейного отдела позвоночника определяется небольшой периферический узел ГБ.
(Слева) На сагиттальном, FS Т1-ВИ с КУ: небольшое интенсивно накапливающее контраст образование, хорошо васкуляризированное и сопровождающееся кистозной трансформацией спинного мозга. ГБ является хорошо васкуляризированной опухолью и при крупных гемангиобластомах могут быть видны «пустоты», представляющие собой расширенные сосуды. Изредка ГБ спинного мозга могут становиться источником кровоизлияний в паренхиму спинного мозга или субарахноидальное пространство.
(Справа) Ангиография в прямой проекции: контрастирована расширенная передняя спинномозговая артерия, питающая гиперваскуляризированное образование на уровне грудопоясничного отдела спинного мозга.
1. Артериовенозная мальформация (АВМ):
• Спинной мозг часто не изменен либо изменен минимально, глиоз
• Кистозной трансформации, фокальных узелков накопления контраста не бывает
2. Кавернозная мальформация:
• Пятнистая или в виде мелких вкраплений картина после перенесенного ранее кровоизлияния, депозиты гемосидерина по периферии
• Минимальное контрастное усиление
3. Гиперваскулярные новообразования спинного мозга:
• Эпендимома:
о Опухоль центральной локализации
о Интенсивное накопление контраста с четко ограниченными краями и иногда формированием полости в центральной части опухоли
о ± кистозное расширение центрального канала
• Астроцитома:
о Неоднородное контрастное усиление
о Гиперваскуляризации чаще всего не бывает
о Часто виден перитуморозный отек
• Хорошо васкуляризированный метастаз (известный первичный источник, например, почечноклеточная карцинома)
4. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли:
• Менингиома
• Шваннома:
о Редко сопровождается формированием кист, сосудистые полости встречаются редко
• Параганглиома:
о Чаще локализуется в области терминальной нити, а не в спинном мозге
(Слева) Сагиттальный срез, МР-И, пациент с гемангиобластомой конуса спинного мозга: признаки обширной кистозной трансформации спинного мозга, характеризующейся в Т1-режиме низкой интенсивностью сигнала и распространяющейся до краниовертебрального сочленения.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ определяются признаки формирования кисты в виде усиления сигнала паренхимы спинного мозга, распространяющегося краниально. В полости кисты видны участки низкого сигнала. Опухоль у пациента располагалась на уровне конуса спинного мозга.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ грудопоясничного отдела позвоночника: одиночный фокус интенсивного контрастного усиления в области конуса спинного мозга. Зона кистозной трансформации спинного мозга распространяется от уровня опухоли до краниовертебрального сочленения.
(Справа) На Т2-ВИ поясничного отдела визуализируется округлый фокус несколько более интенсивного промежуточного сигнала, позволяющий заподозрить наличие опухоли конуса спинного мозга.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ грудного отдела позвоночника: кистозная трансформация спинного мозга с формированием ограниченных полостей у пациента с гемангиобластомой конуса спинного мозга.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: солитарный фокус интенсивного накопления контраста в области конуса спинного мозга у пациента с гистологически верифицированной ГБ.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Неопластическая трансформация вызвана продуктом работы гена-супрессора (VHL-протеин)
P.S. VHL-сокр. от von Hippet-Lindau, синдром Гиппеля-Линдау.
• Генетика:
о Семейная форма ГБ (СГЛ):
- Аутосомно-доминантный тип наследования
- Мутация гена в хромосоме Зр, нередки и другие мутации генов
- Высокая экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF)
- Нередко усиление продукции эритропоэтина
- Опухоли развиваются на фоне утраты или инактивации аллеля дикого типа
- В 20% семей с СГЛ делеций или мутаций генов обнаружить не удается
о Спорадическая ГБ (причина неизвестна)
• Сочетанные изменения:
о СГЛ:
- ГБ мозжечка, ангиомы сетчатки, феохромоцитома, почечноклеточная карцинома, ангиоматозные или кистозные образования почек, поджелудочной железы, придатка яичка, опухоль эндолимфатического мешка
2. Стадирование, степени и классификация гемангиобластомы позвоночника:
• ГБ являются опухолями I степени злокачественности по классификации ВОЗ
• Экзофитная гемангиобластома (ГБ):
о ГБ развивается вблизи или непосредственно на поверхности спинного мозга (66%)
о Отсутствие или минимальная реакция со стороны окружающей паренхимы спинного мозга
о Может напоминать опухоль оболочек нерва, менингиому или эпендимому
• ГБ, ассоциированная с кистозной трансформацией (40-55%):
о Кистозное расширение центрального канала спинного мозга может быть небольшим и напоминать обычную кисту либо распространяться по длиннику спинного мозга
• ГБ в сочетании с расширением спинного мозга (23%):
о Увеличение объема спинного мозга за пределами границ опухоли и не связанное с кистозным расширением центрального канала
о Может быть связано функционирующим артериовенозным шунтом, депонированием крови в венозной сети или продуцируемыми клетками опухоли факторами, способствующими развитию отека:
- Отек спинного мозга обычно уменьшается после резекции узла опухоли
• Экстрамедуллярная ГБ:
о 8% ГБ имеют интрадуральную экстрамедуллярную локализацию
• Интрамедуллярные ГБ без реакции со стороны спинного мозга (23%):
о Небольшие интрамедуллярные ГБ могут не сопровождаться значимым увеличением объема спинного мозга или кистозной трансформацией его центрального канала
о 25% ГБ располагаются полностью интрамедуллярно
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Красное или оранжевое четко ограниченное сосудистое образование на задней поверхности спинного мозга
• Редко можно видеть распространенное поражение мягких мозговых оболочек = лептоменингеальный гемангиобластоматоз
• Расширенные артерии, вены
4. Микроскопия:
• Крупные вакуолизированные стромальные клетки + богатая капиллярная сеть
• Стенка кисты, если она (киста) есть, представляет собой сдавленный спинной мозг и не является частью опухоли
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: редкий случай гемангиобластоматоза у пациента без СГЛ: видны множественные расширенные интратекальные сосуды и множественные интрадуральные накапливающие контраст объемные образования.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: контрастирование расширенных интратекальных сосудов, питающих множественные интрадуральные гомогенно накапливающие контраст опухоли. Причиной гемангиобластоматоза может быть диссеминация опухоли с током ликвора после перенесенной ранее операции по поводу ГБ задней черепной ямки.
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: множественные извитые сосудистые полости в дуральном мешке, которые могут быть ошибочно интерпретированы как сосудистые мальформации, за исключением округлых мягкотканных объемных образований, которые не похожи на сосудистые полости.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: солидное накапливающее контраст интрадуральное образование на уровне поясничного отдела позвоночника у пациента с гемангиобластоматозом (при отсутствии СГЛ).
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: интрадуральная экстрамедуллярная ГБ, расположенная позади дистального конца спинного мозга. Опухоль вызывает выраженное сдавление спинного мозга, сопровождающееся его отеком. Обратите внимание на наличие множественных сосудистых пустот, представляющих собой питающие опухоль сосуды.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ с КУ у пациента с интрадуральной экстрамедуллярной ГБ визуализируется дорзальная связанная с мягкой мозговой оболочкой опухоль, характеризующаяся выраженным контрастным усилением и наличием множественных расширенных питающих сосудов.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина гемангиобластомы позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Неспецифическая клиническая симптоматика:
- Сенсорный (39%) > моторный дефицит или боль
о У пациентов с СГЛ обычно имеется одно доминантное образование, могут быть и другие меньшего размера, существующие бессимптомно:
- 95% симптом - продуцирующих спинальных ГБ связаны с развитием сирингомиелии
• Другие симптомы:
о Может развиваться вторичная полицитемия (усиление продукции эпитропоэтина)
о Длительное клиническое течение:
- Средняя продолжительность симптоматики: 38 месяцев
о Изредка опухоль может становиться источником субарахноидального кровоизлияния или гематомиелии
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст на момент установки диагноза: 30 лет:
- У пациентов с СГЛ диагноз может устанавливаться в более раннем возрасте
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о 1,6-5,8% всех опухолей позвоночника
о 68% спинальных ГБ являются спорадическими (32% связаны с СГЛ)
о Нередка множественная локализация (при СГЛ обычно имеется 1 крупная опухоль± много мелких ГБ)
3. Течение заболевания и прогноз:
• Медленный рост
• Никогда не подвергаются злокачественной дегенерации
• Продолжительность жизни пациентов с СГЛ: 50 лет:
о Причина смерти: гемангиобластомы ЦНС, почечноклеточная карцинома
4. Лечение гемангиобластомы позвоночника:
• Предоперационная эмболизация артерий опухоли
• Микрохирургическая резекция клинически значимых опухолей:
о Резекция опухолей вентральной локализации или полностью интрамедуллярных опухолей связана с высоким риском усугубления неврологического дефицита
• Стереотаксическая радиохирургическая резекция (гамма-нож):
о Наиболее оправдана у пациентов с СГЛ, имеющих множественные ГБ, которые в противном случае потребовали бы множественных хирургических вмешательств
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• СГЛ: ежегодные физикальные и офтальмологические обследования должны начинаться уже в младенческом возрасте
о В подростковом возрасте и у взрослых в план обследования дополнительно включается исследование органов брюшной полости и ЦНС (головной и спинной мозг)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Типичная картина интенсивно накапливающих контраст небольших объемных образований на дорзальной поверхности спинного мозга
ж) Список использованной литературы:
1. Deng X et al: Intraspinal hemangioblastomas: analysis of 92 cases in a single institution. J Neurosurg Spine. 1-10, 2014
2. Mechtler LL et al: Spinal cord tumors: new views and future directions. Neurol Clin. 31 (1):241 -68, 2013
3. Rykken JB et al: Rim and flame signs: postgadolinium MRI findings specific for non-CNS intramedullary spinal cord metastases. AJNR Am J Neuroradiol. 34(4):908-15, 2013
4. Leung RS et al: Imaging features of von Hippel-Lindau disease. Radiographics. 28(1):65-79; quiz 323, 2008
5. Chu BC et al: MR findings in spinal hemangioblastoma: correlation with symptoms and with angiographic and surgical findings. AJNR Am J Neuroradiol. 22(1):206 17, 2001
6. Conway JE et al: Hemangioblastomas of the central nervous system in von Hippel-Lindau syndrome and sporadic disease. Neurosurgery. 48(1):5Б-62; discussion 62-3, 2001
