1. Общие характеристики болезни Фабри:
• Лучший диагностический критерий:
о Кальцификация (КТ), ↑ интенсивности сигнала на Т1-ВИ (МРТ) от латеральных отделов подушки таламуса
• Локализация:
о Типичная: латеральные отделы подушки таламуса, бледный шар, скорлупа
о Другое: черная субстанция, зубчатые ядра
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о КТ: чувствительный метод в выявлении мелких кальцификатов
о МРТ может позволить выявить ранние изменения, ↑ интенсивности сигнала на Т1-ВИ
• Советы по протоколу исследования:
о Бесконтрастная КТ + МРТ (лучшие последовательности: Т1-, Т2-ВИ; FLAIR)
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с болезнью Фабри определяются двусторонние гиперинтенсивные поражения латеральных отделов скорлупы и латеральных отделов подушек таламусов. Повышение интенсивности сигнала от латеральных отделов подушек таламусов считается фактически патогномоничным признаком болезни Фабри.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется кальцификация хвостатого ядра справа, а также скорлупы и латеральных отделов подушек таламусов билатерально, что соответствует выявленным изменениям на Т1 -ВИ при предыдущей МРТ.
3. МРТ при болезни Фабри:
• Т1-ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала от глубоких ядер
- ↑ интенсивности сигнала на Т1-ВИ от латеральных отделов подушки таламуса считается патогномоничным для ФД признаком
о Вариабельные очаги гиперинтенсивного сигнала
- Зависят от стадии заболевания, объема кальцификации
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивные очаги в БВ, глубоких серых ядрах:
- С течением времени характерно ↑ интенсивности сигнала, их слияние
• Т2* GRE:
о Микрокровоизлияния (10%)
в) Дифференциальный диагноз болезни Фабри:
1. Болезнь Фара:
• Двусторонние плотные и крупные кальцификаты в БГ/таламусах
• Атрофия коры
2. Эндокринные нарушения:
• Гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, гипотиреоз:
о Мультифокальные инфаркты отсутствуют, однако кальцификаты аналогичны таковым при БФ
о Для постановки диагноза полезно определение уровня сывороточных Са, ПТГ, Т3/Т4, ТТГ
3. ВИЧ-ассоциированная минерализирующая кальцинирующая микроангиопатия:
• Кальцификация базальных ганглиев (БГ) и атрофия большого мозга
г) Патология:
1. Общие характеристики болезни Фабри:
• Этиология:
о Нарушение метаболизма гликосфинголипидов о Сниженная активность α-галактозидазы А:
- Взывает прогрессирующее накопление гликосфинголипидов (церамид-тригексозид):
Поражение эндотелия и гладких мышечных клеток сосудов
Накопление гликосфинголипидов в эндотелии приводит к ↓ просвета сосуда
Поражение клеток паренхимы почек, сердца и головного мозга
- Приводит к ишемии миокарда и инсульту
• Генетика:
о Х-сцепленный тип наследования, аномалия в гене GLA
• Ассоциированные аномалии:
о Гипертрофия левого желудочка, укорочение интервала P-R, АВ-блокада
о Кисты почек (характерна субкапсулярная их локализация)
2. Микроскопия:
• Отложения гликосфинголипидов:
о Форсируют слоистую мембраноподобную структуру (миелоидные или «зеброидные» тела)
о Нейроны (базальные ганглии, ствол головного мозга, миндалина мозжечка, гипоталамус)
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 50 лет с болезнью Фабри определяются мультифокальные лакунарные инфаркты в базальных ганглиях и таламусах, а также сливные зоны гиперинтенсивного сигнала в глубоком перивентрикулярном белом веществе.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента в глубокой белом веществе головного мозга определяются мультифокальные дискретные и сливные гиперинтенсивные очаги. Инфаркты в глубоком белом веществе и базальных ганглиях связаны с поражением сосудов большого и малою калибра при болезни Фабри.
д) Клиническая картина:
1. Проявления болезни Фабри:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Со стороны сердечно-сосудистой системы: эмболия, артериопатия сосудов большого калибра, микроваскулопатия
- Являются причиной 1,5% необъяснимых инсультов у молодых пациентов
- Стенокардия, блокады сердца, почечная недостаточность/артериальная гипертензия
о Другие признаки/симптомы
- Акропарестезии, нейропатическая боль
- Кожные ангиокератомы (у младенцев):
Роговичные включения, катаракта
2. Демография:
• Возраст:
о Неврологические осложнения на 4-5-й декадах жизни:
- Развиваются у 4-5% мужчин с криптогенным инсультом или необъяснимой гипертрофией левого желудочка
о Гемизиготные мужчины: манифестация заболевания в подростковом возрасте
• Пол:
о У гетерозиготных женщин обычно имеет место здоровое носительство, однако могут развиться симптомы ФД
3. Лечение:
• Рекомбинантная человеческая альфа-галактозидаза А
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте БФ у молодых мужчин с поражением белого вещества, кальцификацией базальных ганглиев/ подушки таламуса
2. Советы по интерпретации изображений:
• Повышение интенсивности сигнала на Т1-ВИ от подушек таламусов является патогномоничным признаком болезни Фабри
ж) Список литературы:
Kim SU: Lysosomal storage diseases: Stem cell-based cell- and gene-therapy. Cell Transplant. ePub, 2014
ahmud HM: Fabry's disease-a comprehensive review on pathogenesis, diagnosis and treatment. J Pak Med Assoc, 64(2): 189-94, 2014
Tuttolomondo A et al: Anderson-Fabry disease: a multiorgan disease. Curr Pharm Des. 19(33):5974-96, 2013
