Воспалительные заболевания тонкой кишки подразделяют на болезнь Крона и другие воспалительные заболевания. В узком смысле воспалительные заболевания кишечника относят к идиопатическому воспалительному заболеванию кишечника, которое имеет два основных фенотипа: болезнь Крона и язвенный колит. В то время как болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), язвенный колит обычно ограничивается ободочной кишкой (см. главу 17). В связи с этим болезнь Крона — это основное воспалительное заболевание тонкой кишки. Однако существуют и другие воспалительные заболевания, поражающие тонкую кишку, такие как эозинофильный энтерит и реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В этой главе мы рассмотрим клинические характеристики, патофизиологию и типичные визуализационные проявления различных воспалительных заболеваний кишечника. Кроме того, мы также кратко рассмотрим преимущества и недостатки методов визуализации, которые используют в диагностике воспалительных заболеваний тонкой кишки.

а) Методы визуализации:

1. Рентгенография тонкой кишки с пассажем бария и бариевая энтероклизма. Рентгенография тонкой кишки с пассажем бария — традиционный метод диагностики заболеваний тонкой кишки, представляющий собой моноконтрастное исследование с использованием большого объема бария низкой плотности. Этот метод имеет несколько важных ограничений. Пассаж по тонкой кишке занимает длительное время, поэтому часто бывает, что ко времени исследования некоторые части петель тонкой кишки оказываются недостаточно растянутыми. Кроме того, данное исследование довольно продолжительно по времени. Бариевая энтероклизма — также традиционный метод диагностики заболеваний тонкой кишки. Производят установку назоеюнального катетера под рентгенологическим контролем, после чего контрастное вещество через катетер вводят непосредственно в тонкую кишку. Таким образом, достигают быстрого и полного растяжения петель тонкой кишки. Возможно проведение двойного контрастного исследования при помощи дополнительного введения метилцеллюлозы, что облегчает визуализацию перекрывающихся петель кишки. Однако зондирование при проведении бариевой энтероклизмы часто вызывает дискомфорт у пациентов (Herlinger, 2007).

2. КТ и КТ-энтерография. КТ (и особенно КТ-энтерография) играет важную роль в диагностике заболеваний тонкой кишки. Отличие КТ-энтерографии от стандартной КТ состоит в применении перорального контрастного вещества, а также в использовании метода тонких срезов. По сравнению с рентгенографией тонкой кишки с пассажем бария и энтероклизмой КТ имеет ряд преимуществ: она отображает всю толщу стенки кишечника и внекишечные структуры, а также позволяет визуализировать петли тонкой кишки, находящиеся в малом тазу, без эффекта наложения. Оценка всей толщи стенки кишки и состояния внекишечных образований у пациентов с воспалительными заболеваниями тонкой кишки весьма информативна для определения активности заболевания и наличия осложнений. Именно поэтому КТ-энтерография в значительной степени заменила традиционные методы диагностики воспалительных заболеваний тонкой кишки, включая рентгенографию с пассажем бария и бариевую энтероклизму. Однако необходима настороженность в отношении потенциальных рисков, связанных с ионизирующим облучением, особенно у пациентов молодого возраста (Paulsen et al., 2006; Masselli и Gualdi, 2013).

3. МР-энтерография. Поскольку болезнь Крона часто поражает людей молодого возраста, а из-за рецидивирующего течения заболевания пациенты нуждаются в неоднократном проведении исследования, необходим безопасный и неинвазивный метод визуализации, способный заменить КТ-энтерографию. За счет усовершенствования пространственной разрешающей способности, а также появления более быстрых импульсных последовательностей МРТ становится важным методом в диагностике желудочно-кишечных заболеваний. Таким образом, МР-энтерографию можно считать методом выбора для первичной оценки и дальнейшего ведения молодых пациентов с болезнью Крона. Кроме того, существует ряд современных методик, которые могут увеличивать точность МР-энтерографии: МР-энтерография с высоким разрешением, диффузионно-взвешенные изображения, МРТ с динамическим контрастированием и МР-оценка перистальтики. Однако метод МРТ продолжителен по времени, а качество МР-изображений варьирует в больших пределах, чем таковое при КТ (Leyendecker et al., 2009; Chalian et al., 2011; Yacoub и Oto, 2014).

б) Болезнь Крона. Болезнь Крона — идиопатическое рецидивирующее, захватывающее всю стенку органа воспалительное заболевание, вовлекающее весь ЖКТ от ротовой полости до ануса. Основное место поражения — тонкая кишка, вовлеченная в патологический процесс у 80% пациентов. Для болезни Крона типично прерывистое поражение различных частей ЖКТ, так называемое сегментарное поражение, а также развитие осложнений, таких как стриктуры, абсцессы и свищи. Дебют заболевания обычно приходится на возраст 15-30 лет. К клиническим проявлениям относят рецидивирующие боли в животе, диарею, лихорадку, клинические симптомы непроходимости, а также наличие крови или слизи (или и того, и другого) в кале. В связи с разнообразными и неспецифическими клиническими проявлениями, гетерогенностью состояния и разнообразным течением патологического процесса, а также присоединением осложнений, диагностика болезни Крона часто представляет сложность, как для клиницистов, так и для рентгенологов (Sahani и Samir, 2011; Baumgart и Sandborn, 2007).

1. Классификация болезни Крона, основанная на данных визуализации. Согласно радиологическим характеристикам, болезнь Крона можно подразделить на активный воспалительный, фибростенозирующий, фистульно-перфорирующий и репаративно-регенеративный подтипы (Maglinte et al., 2003).

Активный воспалительный подтип болезни Крона характеризуется воспалением с изъязвлениями, трансмуральным воспалением и утолщением стенки. На ранних стадиях визуализируют утолщенные вследствие отека и воспаления складки слизистой оболочки кишки. Кроме того, могут возникать афтоидные язвы — точечные поверхностные изолированные эрозии слизистой оболочки, окруженные небольшим венчиком отека. По мере трансмурального распространения патологического процесса может появляться отек подслизистого слоя. Афтоидные язвы могут расширяться и углубляться, приобретая вид «шипов розы», либо могут сливаться с прилежащими язвами, образуя линейные изъязвления. Длинные линейные язвы, расположенные параллельно прикреплению брыжейки,— типичные проявления болезни Крона. На поздних стадиях активного воспалительного подтипа обнаруживают глубокие продольные изъязвления и трещины. Островки сохранившейся слизистой оболочки, окруженные обширными язвами, имеют вид псевдополипов, а множественные полиповидные возвышения в свою очередь придают слизистой оболочке вид «булыжной мостовой». Активное воспаление ассоциировано с гиперемией слизистой оболочки, которую легко выявляют при помощи КТ или MFT с контрастированием.

При контрастно-усиленной КТ или МРТ визуализируют характерное проявление активного воспалительного процесса — стратификацию стенки, так называемый «симптом мишени»: слизистая оболочка с интенсивным сигналом окружена утолщенным подслизистым слоем с низкой интенсивностью сигнала вследствие отека, а также мышечным и серозным слоями с высокой интенсивностью сигнала. На Т2-взвешенных МР-томограммах отек подслизистого слоя может иметь гиперинтенсивный сигнал. Однако эти проявления неспецифичны и могут возникать при острых инфекциях и ишемии. Накопление контрастного вещества в брыжеечных лимфатических узлах, застой крови в vasa recta, указывающий на периэнтеральную гиперемию,— так называемый «симптом гребня», а также усиление сигнала от жировой клетчатки, окружающей пораженный сегмент кишки, позволяют с высокой вероятностью предполагать диагноз активного подтипа болезни Крона. Фиброзно-жировая пролиферация, или тяжистое уплотнение брыжеечной жировой клетчатки ползучего характера, которая может быть четко визуализирована при КТ или МРТ, также ассоциирована с воспалением кишечника. Она приводит к визуализационному феномену разделенных петель кишки.

Фибростенозирующий подтип характеризуется стенозом и обструкцией кишечника. Хроническое воспаление стенки кишки способствует развитию интрамурального фиброза, который приводит к образованию стриктур, в результате чего развивается кишечная непроходимость. Чаще всего обструкция возникает в терминальном отделе подвздошной кишки. При наличии стеноза необходимо отличить фиброзный стеноз от сужения просвета при активном воспалении, поскольку воспалительный стеноз можно лечить медикаментозно, в то время как обструкция кишки вследствие фиброзного стеноза подлежит хирургическому лечению. Кино-MPT может быть информативна при дифференциальной диагностике транзиторного коллапса кишки и постоянного стеноза. При фибростенозирующем подтипе на КТ- и МР-томограммах выявляют сегментарное сужение вовлеченной части кишки с соответствующим утолщением стенки и престенотическим расширением кишки. При КТ или МРТ в тонкой кишке можно визуализировать каловые массы. В отличие от воспалительного подтипа при фиброзных стриктурах отмечают минимальное и негомогенное накопление контрастного вещества, отсутствие отека подслизистого слоя и воспалительных изменений брыжейки. На Т1- и Т2-взвешенных МР-томограммах фиброзные стриктуры, как правило, гипоинтенсивны.

При фистульно-перфорирующем подтипе болезни Крона острое трансмуральное воспаление приводит к образованию свищей и перфорации. Глубокие язвы могут приводить к образованию свищевых ходов в прилежащие петли кишки или другие органы. При болезни Крона могут возникать тонкокишечно-тонкокишечный, тонкокишечно-ободочный, тонкокишечно-кожный и тонкокишечно-пузырный свищи, а наиболее часто встречаемый тип — перианальный свищ. Приблизительно у 30% пациентов с болезнью Крона свищи возникают в период дебюта заболевания или во время последующего наблюдения. Свищевые ходы могут заполняться пероральным контрастным веществом. При КТ и МРТ с контрастированием свищевые ходы обычно характеризуются интенсивным сигналом. Мультипланарная КТ- или МР-реконструкция информативна для визуализации сложных свищевых ходов и прилежащих петель кишки. При проведении МРТ в режимах HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo) и FISP (fast imaging with steady-state precession) крупные свищевые ходы имеют гиперинтенсивный сигнал вследствие их жидкого содержимого. При фистульно-перфорирующем подтипе болезни Крона возникают такие внекишечные осложнения, как абсцесс, воспаление брыжейки и вовлечение прилежащих петель кишки. Для диагностики этих осложнений информативны КТ и МРТ.

Регенеративно-репаративный подтип болезни Крона характеризуется атрофией слизистой оболочки, образованием регенеративных полипов и уменьшением диаметра просвета без признаков активного воспаления или обструкции,— так называемый «выгоревший сегмент» (Herlinger, 2007; Masselli и Gualdi, 2013; Sinha et al., 2011).

2. Карцинома Крона. Риск развития аденокарциномы у пациентов с длительно текущей болезнью Крона в 4-20 раз выше, чем в здоровой популяции. Аденокарцинома, осложняющая болезнь Крона, так называемая карцинома Крона, отличается от карциномы de novo, так как она обычно вовлекает терминальный отдел подвздошной кишки и чаще всего возникает у молодых людей. Проведение дифференциальной диагностики между карциномой Крона и фиброзной стриктурой при болезни Крона при клинической, радиологической и даже макроскопической патофизиологической оценке чаще всего затруднительно. Именно поэтому рак должен быть заподозрен в том случае, если стриктура и обструкция кишечника при болезни Крона не поддаются стандартной терапии (Sinha et al., 2011; Canavan et al., 2006).

в) Резюме:

1. КТ-энтерография и MP-энтерография играют важную роль в диагностике заболеваний тонкой кишки, особенно болезни Крона.

2. Болезнь Крона характеризуется трансмуральным воспалением стенки кишки, которое может приводить к образованию свищей и перфорации, а также прерывистым поражением ЖКТ.

3. К основным целям визуализационной диагностики при болезни Крона относят раннее выявление, определение протяженности и активности процесса, а также дифференциальную диагностику с другими причинами энтеритов и раком.

4. Большое значение имеет дифференциация фиброзного стеноза при болезни Крона от сужения просвета при активном воспалении, так как воспалительный стеноз можно лечить медикаментозное то время как обструкция кишечника вследствие фиброзного стеноза требует хирургического лечения. Стратификация стенки («симптом мишени») и застой крови в vasa recta («симптом гребня») — типичные проявления при активном воспалительном подтипе болезни Крона, выявляемые при КТ и МРТ.

5. Проведение дифференциальной диагностики между карциномой Крона и фиброзной стриктурой при болезни Крона часто бывает затруднительно.

г) Список использованной литературы:
1. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet. 2007;369:1641-57.
2. Canavan C, Abrams KR, Mayberry J. Metaanalysis: colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1097-104.
3. Chalian M, Ozturk A, Oliva-Hemker M, Pryde S, Huisman ТА. MR enterography findings of inflammatory bowel disease in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W810-6.
4. Herlinger H. Small bowel. In: Gore RM, Levine MS, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.; 2007. p. 735-806.
5. Ketelsen D, Vogel W, Bethge W, Faul C, Claussen CD, Horger M. CT-analysis of the course of gastrointestinal graft-versus-host disease-patterns of involvement. Eur J Radiol. 2011;79:36—41.
6. Leyendecker J R, Bloomfeld RS, DiSantis DJ, Waters GS, Mott R, Bechtold RE. MR enterography in the management of patients with Crohn disease. Radiographics. 2009;29:1827-46.
7. Maglinte DD,Gourtsoyiannis N,Rex D, Howard TJ, Kelvin FM. Classification of small bowel Crohn's subtypes based on multi-modality imaging. Radiol Clin North Am. 2003;41:285-303.
8. Masselli G, Gualdi G. CT and MR enterography in evaluating small bowel diseases: when to use which modality? Abdom Imaging. 2013;38:249-59.
9. Paulsen SR, Huprich JE, Fletcher JG, Booya F, Young BM, Fidler JL, et al. CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders: review of clinical experience with over 700 cases. Radiographics. 2006;26:641-57.
10. Sinha R, Verma R, Verma S, Rajesh A. MR enterography of Crohn disease: part 2, imaging and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 2011;197:80-5.
11. Yacoub JH, Oto A. New magnetic resonance imaging modalities for Crohn disease. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2014;22:35-50.

- Также рекомендуем "КТ при эозинофильном энтерите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.5.2019