МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток (костного мозга)
Кожа при болезнях крови
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Форум
 

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) - показания, эффективность

В лечении больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) за последние годы произошли радикальные изменения. Внедрение метода алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток увеличило 5-летнюю общую выживаемость больных хроническим миелолейкозом после родственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток до 67 %, 5-летнюю безрецидивную выживаемость — до 45 %, 5-летнюю текущую безрецидивную выживаемость (current LFS) до 55 %. Эти же показатели после неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составили 52, 24 и 40 % соответственно. В других исследованиях 10-летняя общая выживаемость больных после родственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток равна 65 %, 10-летняя безрецидивная выживаемость — 52 %.

Приведенные факты являются подтверждением возможности полного излечения больных хроническим миелолейкозом после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

В настоящее время, несмотря на эти успехи, хронический миелолейкоз из категории заболеваний с абсолютными показаниями к алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток перешел в более сложную группу состояний для принятия решения об ее выполнении. Это связано с хорошими результатами консервативной терапии хронического миелолейкоза с помощью ингибитора тирозинкиназы (гливек). Предварительные результаты лечения больных хроническим миелолейкозом гливеком свидетельствуют о высокой вероятности достижения гематологической, цитогенетической и молекулярно-биологической ремиссий.

Однако убедительные данные об эффективности этого препарата являются преждевременными в отношении долгосрочного прогноза из-за недостаточного срока наблюдения за больными.

Роль алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при хроническом миелолейкозе у детей и взрослых в настоящее время оценена достаточно широко. Как правило, анализ результатов выполняется с учетом следующих параметров: источника ГСК (родственный, неродственный донор), возраста больного, пол донора и реципиента, стадия заболевания, время с момента постановки диагноза до проведения алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, степень расхождения пары донор — реципиент по HLA-системе, инфицирование донора и реципиента ЦМВ, а также на основании индексов Sokol, European (Hasford) и current LFS, ответа на терапию а-интерфероном.

По данным CIBMTR, 3-летняя общая выживаемость больных хроническим миелолейкозом в хронической стадии в зависимости от срока выполнения алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и источника ГСК (родственный, неродственный донор) составила при родственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выполненной в течение 1 года с момента постановки диагноза, 69 %, после 2 лет — 57 %. Те же показатели при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от неродственного донора были 54 и 46 % соответственно.

Несмотря на имеющиеся расхождения в результатах алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от родственного и неродственного донора при хроническом миелолейкозе, выполненной в хронической стадии болезни, эти различия не являются существенными. Их характер не может повлиять на окончательное решение о целесообразности применения одного из видов алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

По данным других исследований, 5-летняя общая выживаемость после родственной и неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составила 67 и 52 % соответственно. Выявлена зависимость эффективности алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от возраста реципиента: 5-летняя безрецидивная выживаемость при родственной и неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных моложе 30 лет равна 68 и 61 %, у больных 30—40 лет — 67 и 57 %, у больных старше 40 лет — 57 и 46 % соответственно.

Прогностическое значение возраста реципиента подтверждено данными NMDP при сравнении эффективности алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от полностью совместимого по HLA-системе неродственного донора у пациентов с начальной стадией хронического миелолейкоза. В этом исследовании 5-летняя общая выживаемость больных моложе 20 лет составила 63,2 %, в возрасте от 20 до 35 лет — 67,2 %, старше 35 лет - 47 %.

При сравнении родственной и неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при хроническом миелолейкозе у детей 3-летняя общая выживаемость была 75 и 65 %, безрецидивная выживаемость — 63 и 56 % соответственно. Вероятность ранней смерти после неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток была выше по сравнению с родственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток — 35 и 20 % соответственно.

стволовые клетки при хрническом миелолейкозе (ХМЛ)

При алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных хроническим миелолейкозом показано значение стадии болезни и сроков проведения алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Так, при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выполненной в первый год с момента постановки диагноза хронического миелолейкоза, 5-летняя общая выживаемость составила 54 %, в течение двух лет — 39 %, в последующие годы — 33 %. В зависимости от стадии заболевания при выполнении родственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 5-летняя безрецидивная выживаемость была равна при хронической стадии 60—80 %, в стадии акселерации 40—50 %, при бластном кризе 10—20 %.

При неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от стадии хронического миелолейкоза получены следующие результаты: 5-летняя безрецидивная выживаемость при хронической стадии составила 43 %, в стадии акселерации — 18 %, при бластном кризе — 7 %.

До сих пор не установлено влияние источника гемопоэтических стволовых клеток (костный мозг (КМ) или периферических стволовых клеток крови (ПСКК)) на эффективность и характер осложнений после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от родственного или неродственного донора у больных хроническим миелолейкозом. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что результаты алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток могут зависеть от источника гемопоэтических стволовых клеток, при этом установлено, что аллогенной трансплантации периферических стволовых клеток крови (алло-ТПСКК) имеет определенные преимущества.

Так, при сравнении алло-ТКМ и алло-ТПСКК от неродственного донора 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 64 и 91 % соответственно. Смертность, связанная с трансплантацией, и безрецидивная выживаемость были 30 и 64 % после алло-ТКМ, 5 и 91 % — после алло-ТПСКК соответственно. Общая выживаемость в течение 1000 дней после аллоТКМ составила 66%, после алло-ТПСКК - 94 %. При многофакторном анализе установлено, что основным показателем, снижающим общую выживаемость после алло-ТГСК у больных ХМЛ, является развитие острой РТПХ тяжелой степени (III-IV стадия).

Степень расхождения по HLA-системе может существенно влиять на общую выживаемость больных хроническим миелолейкозом после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от родственного и неродственного донора. При неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток без/с расхождением по HLA-системе 5-летняя общая выживаемость составила 58 и 34 % соответственно.

При выполнении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных хроническим миелолейкозом не доказано преимущество определенного режима кондиционирования реципиента перед трансплантацией. Полученные ранее данные свидетельствовали о большей эффективности использования режима кондиционирования с включением тотального облучения тела (ТОТ), в последующем эти результаты не были подтверждены. Сравнение двух режимов кондиционирования: тотальное облучение тела (ТОТ) + циклофосфан и бусульфан + циклофосфан — при хроническом миелолейкозе выявило 10-летнюю общую выживаемость, равную 65 и 63 %, 10-летнюю безрецидивную выживаемость — 52 и 46 % соответственно.

Таким образом, при хроническом миелолейкозе показана высокая эффективность двух альтернативных методов терапии: с помощью ингибитора тирозинкиназы (гливека) и алло-ТГСК от родственного и неродственного доноров. Выбор в пользу алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток неоднозначен ввиду большой вероятности развития после трансплантации тяжелых, вплоть до летальных, осложнений. Для снижения вероятности их развития особое внимание уделяется оценке применения при ХМЛ алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с «немиелоаблативными» режимами кондиционирования.

Все имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о перспективности внедрения при хроническом миелолейкозе алло-ТГСК с «немиелоаблативными» режимами кондиционирования, 5-летняя безрецидивная выживаемость при этом достигает 85 %. Аргументом в пользу более широкого внедрения этого вида алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) является доказанная эффективность адоптивной иммунотерапии при данном заболевании. Так, вероятность достижения повторной гематологической, цитогенетической и молекулярнобиологической ремиссии у больных с рецидивом ХМЛ после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при введении донорских лимфоцитов (DLI — donor lymphocyte infusion) без/с последующим применением ИЛ-2 составляет 60 %.

Применение алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с режимами кондиционирования с уменьшенной дозой, комбинируя цитостатический и иммунологический эффекты, позволяет расширить возрастной диапазон использования алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и существенно уменьшает токсические последствия высокодозной химиотерапии. Последнее обстоятельство может быть актуально не только для больных старшей возрастной группы (старше 50 лет), но и для пациентов молодого возраста, поскольку для многих из них предоставит возможность избежать осложнений позднего периода, в том числе потерю фертильной функции.

Попытки внедрения ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток как метода лечения больных хроническим миелолейкозом до сих пор не получили широкого распространения. Это связано со сложностью в достижении приемлемой для получения аутологичного трансплантата эрадикации злокачественного клона клеток из костного мозга с помощью ранее известных протоколов терапии (гидроксимочевина, IСЕ-протокол, интерферон). В настоящее время достижение полной ремиссии, в том числе молекулярно-биологической, у больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) на фоне использования гливека создает условия для выделения аутологичных гемопоэтических стволовых клеток из нормального клона клеток, что в свою очередь повысит интерес к применению ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у данной категории пациентов.

Таким образом, алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у взрослых больных ХМЛ до настоящего времени остается одним из основных методов лечения. Определение суммы прогностических параметров (индексы Sokol, European) позволяет принять решение о сроках проведения алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у конкретного больного. Необходимо учитывать, что наилучшие результаты после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при ХМЛ наблюдаются при ее выполнении в первый год с момента постановки диагноза; кроме того, имеется зависимость общей выживаемости от стадии ХМЛ (хроническая стадия, стадия акселерации, властный криз). Только алло-ТГСК позволяет достичь состояния полной ремиссии болезни, включая молекулярно-биологическую, у подавляющего большинства пациентов на протяжении многих лет, что свидетельствует о полном излечении.

Большая вероятность развития тяжелых осложнений при выполнении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, сопровождающихся высокой летальностью, а также наличие высокоэффективного и безопасного препарата — ингибитора тирозинкиназы ограничивают перспективу применения алло-ТГСК при ХМЛ. Алло-трансплантациф гемопоэтических стволовых клеток может быть отложена до окончательного определения роли гливека в лечении конкретного больного ХМЛ и рассматриваться как вторая линия терапии при отсутствии эффекта. Эти рекомендации будут изменены только в случае появления новых данных, свидетельствующих о высокой частоте рецидивов и ранних сроках развития резистентности к гливеку у больных ХМЛ при оценке отдаленных результатов (5 и 10 лет наблюдения).

При наличии родственного донора ГСК сроки проведения алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при хроническом миелолейкозе могут быть определены на основании стратегии работы центра трансплантации и согласия больного при полной информированности о преимуществах и недостатках возможных методов терапии.

В качестве первой линии терапии применение алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от родственного и неродственного донора при ХМЛ обосновано у больных с отрицательными прогностическими факторами в момент постановки диагноза (в соответствии с индексами Sokol, European).

Абсолютные показания к алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток имеются при наличии признаков прогрессии хронического миелолейкоза, при этом скорость ее выполнения зависит от возможности быстрого получения аллогенного трансплантата. Это обстоятельство делает целесообразным осуществление HLA-типирования пациента и членов его семьи в момент постановки диагноза ХМЛ для выявления родственного донора ГСК. В случае его отсутствия как можно раньше желательно выполнить предварительный поиск неродственного донора в Международном регистре. В последующем эти мероприятия позволят сократить время для поиска реального неродственного донора ГСК при изменении течения болезни.

- Читать далее "Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ) - показания, эффективность"

Оглавление темы "Показания и эффективность трансплантации стволовых клеток крови":
  1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при промиелоцитарном лейкозе - эффективность
  2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) - показания
  3. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) - эффективность
  4. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) - эффективность
  5. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при миелодиспластических синдромах (МДС) - эффективность
  6. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) - показания, эффективность
  7. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ) - показания, эффективность
  8. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии - показания, эффективность
  9. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при злокачественных лимфомах (НХЛ, неходжкинских лимфомах) - показания, эффективность
  10. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лимфоме Ходжкина - показания, эффективность
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: