Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ) - показания, эффективность
Хронический идиопатический миелофиброз (ХИМФ, миелофиброз с миелоидной метаплазией) является клональным заболеванием. Его основу составляет первичное поражение гемопоэтических стволовых клеток с наличием мегакариоцитов и моноцитов, секретирующих PDGF (platelet-derived growth factor) и различные цитокины, что приводит к неклональной пролиферации фибробластов в костном мозге с продукцией белков экстрацеллюлярного матрикса. Заболевание характеризуется развитием фиброза костного мозга, экстрамедуллярным кроветворением, спленомегалий, повышенным содержанием гемопоэтических стволовых клеток в крови.
Назначение химиотерапии для редукции злокачественного клона клеток вызывает обратное развитие этих изменений.
В связи с этим ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и особенно алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, по всей вероятности, являются единственными методами терапии, позволяющими рассчитывать на излечение больных с хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ). До настоящего времени трансплантация гемопоэтических стволовых клеток не получила широкого распространения при ХИМФ ввиду ряда причин: возраст больных (большинство старше 40 лет), сложность получения аутологичных ГСК, большая вероятность длительного периода восстановления кроветворения после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток из-за наличия выраженных фиброзных изменений костного мозга, спленомегалий и развития тяжелых осложнений. В настоящее время рассматривается возможность лечения больных ХИМФ с помощью ингибитора тирозинкиназы (гливек).
В последние годы получены данные об успешном выполнении ауто-трансплантации периферических стволовых клеток крови (ауто-ТПСКК) и алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ). Следует отметить, что скорость приживления ГСК после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у части больных хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ) не отличается от восстановления гемопоэза при других вариантах гемобластозов.
Риск развития тяжелых осложнений после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток затрудняет принятие решения о выполнении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток больным старше 40 лет, а у лиц молодого возраста (до 40 лет) в связи с вероятностью доброкачественного течения хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) в течение нескольких лет (медиана выживаемости 128 мес). Таким образом, при определении показаний к алло-ТГСК необходимо комплексно оценивать клиническое течение хронического идиопатического миелофиброза (ХИМФ) у конкретного больного по степени фиброзных изменении костного мозга, индексу Dupriez, уровню тромбоцитов и бластов в крови, цитогенетическим изменениям.
Критериями для оценки неблагоприятного прогноза при ХИМФ, по В. Dupriez, являются содержание гемоглобина менее 100 г/л и количество лейкоцитов менее 4*109/л и более 30*109/л.
После ауто-трансплантации периферических стволовых клеток крови (ауто-ТПСКК) 2-летняя общая выживаемость у больных хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ) составила 61 %. При выполнении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 4—5-летняя общая и безрецидивная выживаемость были 47—71 и 59 % соответственно. Эффективность алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ) зависит от риска течения заболевания, степени выраженности фиброзных изменений в костном мозге, уровня гемоглобина (благоприятно более 100 г/л), количества гемотрансфузий до алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, а также источника гемопоэтических стволовых клеток (родственный, неродственный донор). Наличие в костном мозге фиброзных изменений III степени вызывает необходимость снижения доз в режимах кондиционирования при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ).
Одним из вариантов может быть назначение режима кондиционирования: бусульфана 10 мг/кг 4- флюдарабина 180 мг/м2 + АТГ 60—90 мг/кг. В других случаях возможно применение стандартных режимов кондиционирования. При сравнении влияния спленэктомии на отдаленные результаты после алло-ТГСК у больных ХИМФ рядом авторов существенного различия не установлено: 4-летняя безрецидивная выживаемость составила 73 % после спленэктомии и 64 % без нее. Следует отметить, что большинство исследователей указывают на отрицательное влияние этого фактора.
Для снижения токсичности и риска развития летальных осложнений у больных хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ) возможно применение алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с режимом кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы. Единичные данные позволяют рассматривать этот метод как наиболее перспективный в будущем.
