Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) - эффективность
При оценке эффективности алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у взрослых больных острым лимфобластным лейкозом прослеживается очевидная зависимость результатов от стадии болезни, возраста, продолжительности как ПР 1, так и ремиссии до алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, иммунологического варианта острого лимфобластного лейкоза, наличия прогностически неблагоприятных цитогенетических изменений и признаков «минимальной остаточной болезни» после курсов индукционной терапии.
Прогностическое значение указанных параметров является общим практически для всех вариантов острых лейкозов при выполнении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Из-за отсутствия единого мнения и результатов, полученных из рандомизированных источников, продолжаются исследования, направленные на сравнение различных видов алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных острым лимфобластным лейкозом.
По данным CIBMTR, 3-летняя общая выживаемость после родственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе в ПР 1 составила 52 %, в ПР 2 и последующих — 42 %. Те же показатели после неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток равны 44 и 33 % соответственно. Зависимость результатов алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с острым лимфобластным лейкозом от возраста, стадии и источника ГСК (родственный, неродственный донор) представлены на рис. 46.13; 46.14.
По данным NMDP Working Group (National Marrow Donor Programm), отдаленные результаты алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выполненной в ПР 2, зависят от продолжительности ПР 1. Так, 5-летняя общая выживаемость после неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов в возрасте до 19 лет в ПР 2 ОЛЛ была равна 38 %, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 36 %. При сравнении этих показателей с продолжительностью ПР 1 менее 6 мес и более 6 мес 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 25 и 39 % соответственно.
Общая выживаемость после алло-ТГСК больных ОЛЛ 20 лет и моложе в зависимости от источника ГСК и стадии болезни.
1 — HLA-совместимый сиб-линг, ПР1 (n= 561); 2 — неродственная ТГСК., ПР1 (n = 280); 3 — HLA-совместимый сиб-линг, ПР2+ (n = 962); 4 — неродственная ТГСК, ПР2+ (n = 805); р = 0,0001.
Отрицательное прогностическое значение возраста, Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза и Ph(+) острого лимфобластного лейкоза подтверждено при анализе ранних осложнений после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Так, у больных моложе 15 лет летальность, связанная с трансплантацией от неродственного донора, составила 38 %, у больных старше 15 лет — 60 %. При Т-ОЛЛ 5-летняя безрецидивная выживаемость была равна 23 ± 14 %, при других вариантах острого лимфобластного лейкоза — 38 ± 6 %.
При Ph(+) остром лимфобластном лейкозе 5-летняя общая выживаемость у детей и взрослых составила 38 % после выполнения родственной и неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в ПР 1 и 0 % в последующих ремиссиях. Общая выживаемость при данном варианте острого лимфобластного лейкоза после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов моложе 30 лет была равна 62 %, старше 30 лет - 11 %.
Алло-трансплантация гемопоэтических стволовых клеток с немиелоаблативными режимами кондиционирования при остром лимфобластном лейкозе используется реже, чем при остром миелобластном лейкозе. Это связано с вероятностью достижения эффекта, обусловленного реакций «трансплантат против лейкоза», только у 10—15 % больных.
Не исключено, что в последующем показания к данному виду алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при ОЛЛ будут расширены.
В настоящее время установлено, что получение ПР после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с немиелоаблативным режимом кондиционирования при рецидиве острого лимфобластного лейкоза возможно у 30—50 % больных, при этом 5-летняя общая выживаемость составляет 20 %. Это подтверждает возможность достижения ПР после аллоТГСК с немиелоаблативным режимом кондиционирования FLAG ± Ida при рецидиве Ph(+) ОЛЛ, при этом 2-летняя безрецидивная выживаемость составила 47,6 %, 2-летняя бессобытийная выживаемость - 30 %.
Общая выживаемость после алло-ТГСК больных ОЛЛ старше 20 лет в зависимости от источника ГСК и стадии болезни.
1 — HLA-совместимый сиблинг, ПР1 (n = 909); 2-неродственная ТГСК, ПР1 (n = 223); 3 — HLA-совместимый сиблинг, ПР2+ (n = 388); 4 — неродственная ТГСК, ПР2+ (n = 215); р = 0,0001.
Показания к гаплоидентичной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе аналогичны таковым при ОМЛ. Данный вариант алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при ОЛЛ так же эффективен, как и при ОМЛ, в том числе при рецидиве заболевания, несмотря на имеющиеся данные об отсутствии при остром лимфобластном лейкозе явно выраженного иммунологического эффекта, связанного с реакцией «трансплантат против лейкоза» (собственные наблюдения).
Таким образом, в настоящее время ни один из вариантов терапии острого лимфобластного лейкоза у взрослых не может считаться удовлетворительным. Применение химиотерапии, аутологичной или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток не дает радикальных преимуществ при оценке отдаленных результатов. Тем не менее полное излечение от основного заболевания в большей мере связывают с проведением алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
При остром лимфобластном лейкозе у взрослых показаниями к алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток являются возраст (до 50 лет), индекс Карновского выше 80 %, наличие донора гемопоэтических стволовых клеток, поздние сроки достижения морфологической, цитогенетической и молекулярно-биологической ремиссий, неблагоприятный характер цитогенетических изменений в момент постановки диагноза: t(9;22), t(4;11).
