Все виды трансплантации гемопоэтических стволовых клеток потенциально могут быть использованы в лечении больных со злокачественными лимфомами (неходжкинские лимфомы — НХЛ) высокой, промежуточной и низкой степени злокачественности: аллогенная, аутологичная и сингенная.

По данным Европейской группы по трансплантации костного мозга, количество трансплантаций при неходжкинских лимфомах составляет 22 % от общего числа выполняемых трансплантаций ГСК в год, при этом 90 % из них представлены ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, а из этого количества 97 % являются ауто-ТПСКК. Алло-ТГСК при НХЛ различной степени злокачественности применялась у 10 % пациентов.

Оценка результатов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при злокачественных лимфомах достаточно затруднена, так как сложно сравнивать данные, полученные в разных центрах трансплантации из-за меняющихся принципов классификации, несоответствия при определении показаний, режимов кондиционирования и терапии после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Тем не менее, несмотря на чрезвычайную гетерогенность злокачественных лимфом различной степени злокачественности, увеличение общей и безрецидивной выживаемости больных после «стандартной» полихимиотерапии, на фоне применения протоколов с флудараби-ном, 2-CDA, моноклональными антителами показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при неходжкинских лимфомах становятся более определенными.

Использование одного из видов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при неходжкинских лимфомах является обоснованным при наличии в момент постановки диагноза факторов прогноза, свидетельствующих о неблагоприятном течении болезни: величина IPI (international prognostic index — международный прогностический индекс) более 1, большой объем опухолевой массы, число курсов химиотерапии, необходимых для достижения ремиссии, гистологический вариант неходжкинских лимфом.

В соответствии с величиной IPI больных неходжкинскими лимфомами различной степени злокачественности делят на 4 группы на основании следующих прогностических критериев: возраст (до 60 лет или старше 60 лет), общее состояние по шкале ВОЗ (менее 0—1 или более 2), повышение уровня лактатдегидрогеназы, стадия НХЛ (I—II или III—IV), число экстранодальных мест вовлечения (до одного включительно или более двух). Отсутствие признака или его хорошее значение расценивается как «0» (первоначально указанный критерий), противоположные признаки —1. Группы риска определяют суммированием значений, в результате чего выделяют категории 0, 1,2, 3, 4, 5. Больные злокачественными лимфомами низкой группы риска относятся к категории 0 или 1, низкого промежуточного риска — 2, высокого промежуточного риска —3, высокого риска—к категориям 4 и 5.

Как правило, больным злокачественными лимфомами низкой и промежуточной степенями злокачественности (гистологические критерии), имеющим низкий показатель IPI, проводят курсы химиотерапии (CHOP, CHOEP, флударабин + циклофосфан) в комбинации с моноклональными антителами или без них либо монотерапии моноклональными антителами. Пациенты с IPI 0 не имеют различия в выживаемости при сравнении стандартной химиотерапии и ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Один из видов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток показан молодым (до 45 лет) больным НХЛ низкой и промежуточной степенями злокачественности в 1—2-й ремиссии при наличии неблагоприятных прогностических факторов в момент постановки диагноза. Так, при IPI, равным 1 или более, отмечены преимущества трансплантации гемопоэтических стволовых клеток по сравнению с общепринятой химиотерапией. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток показана также при рецидивах (особенно ранних) больным с первично-резистентными формами заболевания, при этом тип трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллогенная, аутоло-гичная) определяется возрастом, степенью поражения КМ, индексом Карновского и доступностью донора ГСК. Один из важных критериев ожидаемой эффективности трансплантации гемопоэтических стволовых клеток — сохранение химиочувствительности НХЛ, определенной до проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
При неходжкинских лимфомах высокой степени злокачественности показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток аналогичны показаниям при ОЛЛ.

По данным CIBMTR, 3-летняя общая выживаемость после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток больных неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности в ПР 1 равна 83 %, в ПР2 — 74 %, при рецидиве — 70 %, а больных, не достигших состояния ремиссии при проведении стандартной ПХТ,-60%. После ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток общая выживаемость больных НХЛ промежуточной степени злокачественности составила в ПР 1 67 %, в ПР 2 — 55%, при рецидиве — 42 %, а больных, не достигших состояния ремиссии при проведении стандартной ПХТ, — 46 %.

При НХЛ промежуточной степени злокачественности после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием режимов кондиционирования в миелоаблативных дозах, по данным CIBMTR, 3-летняя общая выживаемость составила в ПР 1 — 39 %, при рецидиве — 29 %; больных, не достигших состояния ремиссии при проведении стандартной ПХТ, — 25 %.

Данные CIBMTR об эффективности ауто- и алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при фолликулярной и диффузной крупноклеточной неходжкинских лимфомах (НХЛ) представлены на графиках.

При фолликулярной НХЛ 3-летняя общая выживаемость после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в ПР 1 была 81 %, в ПР 2 — 71 %, при рецидиве— 66 %, а больных, не достигших состояния ремиссии при проведении стандартной ПХТ, — 63 %. После алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 3-летняя общая выживаемость больных в ремиссии, рецидиве или не достигших состоянии ремиссии составила 50-60 %.

При диффузной крупноклеточной неходжкинской лимфоме 3-летняя общая выживаемость после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в ПР 1 была 68 %, во ПР2 —53 %, при рецидиве —42 %, а больных, не достигших состояния ремиссии при проведении стандартной ПХТ, — 49 %. После алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 3-летняя общая выживаемость больных в ПР1 составила 46 %, при рецидиве — 32 %, не достигших состояния ремиссии — 24 %.

В соответствии с общей тенденцией выполнены исследования по оценке применения алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с «немиелоаблативными» режимами кондиционирования при НХЛ. По данным ЕВМТ установлено влияние предшествующей химиочувствительности опухоли при проведении алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с режимами кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы. При сохранении химиочувствительности НХЛ 2-летняя общая выживаемость больных составила 60 %, в случае ее отсутствия — 20 %. В зависимости от гистологического варианта НХЛ 2-летняя общая выживаемость равна при НХЛ низкой степени злокачественности 65 %, при НХЛ высокой степени злокачественности — 46,1 %, при НХЛ мантийной зоны-12,8 %.

В настоящее время интенсивно изучается вопрос о необходимости проведения больным НХЛ поддерживающей терапии после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Лечение «минимальной остаточной болезни» в посттрансплантационном периоде при НХЛ особенно актуально в случае сохранения высокой экспресии онкогена BCL2 из-за непродолжительности ремиссии у данной категории больных. Для этого после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток используют ИЛ-2, интерферон, моноклональные антитела. Введение донорских лимфоцитов после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток больным злокачественными лимфомами способствует усилению развития реакции «трансплантат против лимфомы».

Таким образом, результаты любого из видов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у большинства больных НХЛ различной степени злокачественности, выполненной во 2-й или последующих ремиссиях, у резистентных больных, в период рецидива, ниже по сравнению с эффективностью ТГСК в 1 ПР (за исключением больных НХЛ низкой и промежуточной степеней злокачественности, имеющих IPI-0), что расширяет показания к ее применению. При определении срока и вида ТГСК (ауто-ТГСК, алло-ТГСК) у больных НХЛ должны быть оценены следующие параметры: IPI (низкий, низкий промежуточный, высокий промежуточный, высокий), возраст (до 60 лет), гистологический вариант (низкая, промежуточная, высокая степень злокачественности), индекс Карновского (выше 80%), сохранение химиочувствительности опухоли, наличие донора ГСК.

При определении показаний к ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток оценка указанных факторов позволяет выполнить ее своевременно. В связи с расширением показаний к алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, внедрением немиелоаблативных режимов кондиционирования при НХЛ проведение ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, вероятно, будет иметь преимущество только в случае отсутствия аллогенного донора ГСК.

Отрицательные прогностические критерии злокачественных лимфом, возраст больного до 50 лет, доступность родственного донора ГСК обосновывают проведение алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток как в 1 ПР, так и последующих стадиях заболевания. Развитие резистентности НХЛ не исключает выполнения алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с режимом кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы. Хорошее общее состояние больного (индекс Карновского выше 80 %) делает возможным расширение возрастного диапазона для алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток до 60 лет.

Применение алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от неродственного донора показано больным неходкинскими лимфомами высокой степени злокачественности в возрасте до 45 лет. В связи с усовершенствованием технологии алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, внедрением «немиелоаблативных» режимов кондиционирования не исключено, что в ближайшие годы ограничения по возрасту при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от неродственного донора будут также связаны только с оценкой общего состояния пациента.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лимфоме Ходжкина - показания, эффективность"

1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при промиелоцитарном лейкозе - эффективность
2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) - показания
3. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) - эффективность
4. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) - эффективность
5. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при миелодиспластических синдромах (МДС) - эффективность
6. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) - показания, эффективность
7. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при хроническом идиопатическом миелофиброзе (ХИМФ) - показания, эффективность
8. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии - показания, эффективность
9. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при злокачественных лимфомах (НХЛ, неходжкинских лимфомах) - показания, эффективность
10. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лимфоме Ходжкина - показания, эффективность