Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) - эффективность
Особым предметом дискуссии при остром лимфобластном лейкозе в отличие от острого миелобластного лейкоза является обоснованность выполнения ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Применение ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток взрослым больным острым лимфобластным лейкозом возможно в ПР 1 и последующих ремиссиях, что связано с отсутствием удовлетворительных результатов при назначении стандартной химиотерапии и необходимостью поиска новых направлений лечения.
Эффективность ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе у взрослых зависит от стадии болезни и наличия прогностически неблагоприятных факторов в момент постановки диагноза. По результатам CIBMTR, 3-летняя общая выживаемость после ауто-ТГСК у больных острым лимфобластным лейкозом в ПР 1 равна 43 %, во ПР 2 — 37 %, при выполнении трансплантации в период рецидива — 15 %.
По данным ЕВМТ, при проведении ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила в ПР 1 42 и 36 % у взрослых, 54 и 50 % у детей, в ПР 2 — 24 и 21 % у взрослых, 41 и 37 % у детей соответственно.
Применение ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе оправдано в случае наличия показаний к интенсификации лечения и отсутствии аллогенного донора гемопоэтических стволовых клеток. Так, при сравнении неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов в возрасте до 50 лет 3-летняя общая выживаемость при остром лимфобластном лейкозе в ПР 1 была равна 51 и 44 %, в ПР 2 — 40 и 33 % соответственно.
Различия между неродственной алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток нивелировались за счет увеличения смертности, связанной с развитием осложнений после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (42 и 20 % соответственно) и высоким риском рецидива при ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (14-25 и 49-64 % соответственно).
Не исключено, что проведение ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в качестве консолидации ремиссии может быть оправдано у больных острым лимфобластным лейкозом при наличии факторов, свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе течения болезни. Так, после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 3-летняя безрецидивная выживаемость у больных с Ph(+) острым лимфобластным лейкозом составила от единичных наблюдений до 25 %. Отдаленные результаты ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при Ph(+) остром лимфобластном лейкозе могут быть значительно лучше при ее выполнении в ПР 1, длительность которой превышает 6 мес, а также у больных с количеством лейкоцитов в момент постановки диагноза менее 20,0*109/л и хорошим ответом на первичную терапию глюкокортикоидами.
Общая выживаемость после ауто-ТГСК больных ОЛЛ в зависимости от стадии болезни.
1 - ПР1 (n = 187); 2-ПР2+ (n = 168); 3 —ремиссия не получена (n = 61); р = 0,0001.
Риск возникновения рецидива после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе коррелирует с количественным определением методом ПЦР признаков «минимальной остаточной болезни», свидетельствующих об отсутствии молекулярно-биологической ремиссии после химиотерапии, во время получения ГСК, непосредственно перед трансплантацией или после ее проведения. Значение этих данных превышает такие важные параметры, как иммунофенотипический вариант острого лимфобластного лейкоза, возраст пациента, показатель риска и число лейкоцитов в момент постановки диагноза.
Высокая вероятность развития раннего рецидива наблюдается при количестве резидуальных бластов, равном и большем 10-2 после курса индукции и равном или большем 10-3 на фоне проведения химиотерапии.
В связи с важностью указанных факторов прогноза анализируется влияние очистки ex vivo аутологичных гемопоэтических стволовых клеток от примеси злокачественных клеток на результаты ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных острым лимфобластным лейкозом. По данным ЕВМТ, не установлено, что этот фактор увеличивает продолжительность жизни больных. В ряде исследований показано, что «очистка» трансплантата влияла на отдаленные результаты терапии: 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в группе неблагоприятного прогноза в полной ремисии 1 острого лимфобластного лейкоза составила 52 % при «очистке» и 12 % без «очистки» трансплантата.
Для окончательных выводов о необходимости выполнения «очистки» у больных острым лимфобластным лейкозом при ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток необходимо проведение многоцентрового рандомизированнного исследования.
При использовании ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных острым лимфобластным лейкозом не получено данных, свидетельствующих о прямом влиянии источника трансплантата (костный мозг (КМ) или периферические стволовые клетки крови (ПСКК)) на общую и безрецидивную выживаемость.
Для повышения эффективности ауто-острым лимфобластным лейкозом при остром лимфобластном лейкозе изучали роль поддерживающей терапии метотрексатом в сочетании с 6-меркаптопурином, а также преднизолоном в комбинации с винкристином, длительность которой составляла до 2 лет после трансплантации.
Применение поддерживающей терапии позволило увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость после ауто-острым лимфобластным лейкозом у больных в полной ремиссии 1 острого лимфобластного лейкоза до 57 %, при стандартном риске в ПР 1 —до 80 %. Тем не менее, это направление терапии до сих пор не получило распространения ввиду отсутствия подтверждающих данных из других источников.
Таким образом, ауто-трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при остром лимфобластном лейкозе у взрослых может быть эффективным методом консолидации ремиссии, а при отсутствии родственного или неродственного донора гемопоэтических стволовых клеток рассматриваться как альтернативный метод терапии. Решение в пользу ее проведения зависит от факторов риска и стадии болезни, эффективности предшествующей химиотерапии, а также стратегии работы центра трансплантации.
