1. Анатомия ушка левого предсердия
2. Визуализация ушка левого предсердия
3. Катетеризация ушка левого предсердия
4. Устройство Watchman
5. Amplatzer Cardiac Plug
6. Список использованной литературы

Чрескожное закрытие ушка ЛП с помощью имплантируемых устройств стало многообещающим альтернативным терапевтическим подходом для уменьшения риска инсульта у отдельных пациентов с неклапанной ФП. Устройство для окклюзии ушка ЛП Watchman имеет наибольшее количество клинических рандомизированных и нерандомизированных данных, которые показали безопасность и эффективность этого устройства в качестве альтернативы варфарину для профилактики тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП.

Другие устройства, такие как Amplatzer Cardiac Plug (St. Jude Medical), окклюдер ушка ЛП WaveCrest (Coherex Medical, Солт-Лейк-Сити, Юта, США) и окклюдер ушка ЛП LAmbre (Lifetech Scientific Corp, Шэньчжэнь, Китай), не тестировались в рандомизированных контролируемых исследованиях, а данные относительно безопасности и эффективности этих устройств ограничены. Amplatzer Cardiac Plug одобрен в Европе, но не в США.

Устройство Watchman одобрено в качестве альтернативы варфарину для профилактики инсульта в США и Европе. В США устройство Watchman одобрено в качестве альтернативы варфарину для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной ФП, которые: (1) имеют повышенный риск инсульта и системной эмболии на основании показателей CHADS2 или CHA2DS2-VASc; (2) расцененные врачами как подходящие для терапии варфарином; (3) имеют соответствующее обоснование для поиска нефармакологической альтернативы варфарину, принимая во внимание безопасность и эффективность устройства по сравнению с варфарином. Критерии исключения включают противопоказания к приему варфарина, любые сопутствующие заболевания, требующие продолжающегося приема варфарина, или ранее существовавший тромб в ЛП.

Безопасность Watchman у пациентов, которые не подходят даже для краткосрочной антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии, в настоящее время неизвестна. В США пациенты с абсолютными противопоказаниями к пероральной антикоагулянтной терапии в настоящее время не рассматриваются как кандидаты на использование устройства Watchman. Однако недавние исследования показывают, что наличие в анамнезе спонтанного большого кровотечения не может быть абсолютным противопоказанием к краткосрочной пероральной антикоагулянтной терапии, которая требуется после имплантации устройства Watchman.

Тем не менее, важно отметить, что неадекватное закрытие ушка ЛП устройством Watchman потенциально может быть тромбогенным; даже при продолжающейся антикоагуляции риск тромбоэмболии у этих пациентов может быть выше, чем без устройства Watchman. Этот риск следует тщательно учитывать, принимая во внимание тот факт, что большинство пациентов, направленных по поводу окклюзии ушка ЛП, плохо переносят длительный прием пероральных антикоагулянтов.

а) Анатомия ушка левого предсердия. Ушко ЛП — единственная сердечная структура в ЛП, происходящая из примитивного предсердия; основная часть ЛП образуется из разрастания ЛВ. Внутренняя поверхность ушка ЛП образована гладкой поверхностью эндокарда и гребенчатыми мышцами, которые образуют гребни (трабекулы) и впадины. Несмотря на сильно выраженный трабекулярный эндокард, стенка ушка ЛП очень тонкая (примерно 1 мм).

Ушко ЛП лежит спереди в АВ-борозде в непосредственной близости от левой огибающей артерии, большой вены сердца, левого диафрагмального нерва и левых ЛВ. Кончик ушка ЛП может находиться в различных положениях: лежать над легочным стволом и левой передней нисходящей коронарной артерией, указывать назад или направляться медиально к задней части аорты.

Анатомия ушка ЛП сильно различается по размеру, форме и количеству долей. Приблизительно у 54% населения ушко ЛП состоит из двух долей, а у одной трети населения состоит из трех долей, причем доли часто лежат в разных плоскостях. Форма отверстия ушка ЛП также может быть разной и может быть разделена на пять типов, включая овальную (наиболее распространенную, (69%); ступенчатую (10%), треугольную (8%); каплевидную (8%); и круглую (6%). Устье ушка ЛП обычно располагается горизонтально по отношению к левой верхней ЛВ, но также может быть выше или ниже нее.

Чаще всего ушки ЛП классифицируют на четыре морфологические группы (рис. 1): (1) куриное крыло (наиболее часто встречающаяся, 48%): ушко ЛП с явным изгибом в проксимальной части доминирующей доли или загибание ушка ЛП на себя на некотором расстоянии от предполагаемого устья ушка ЛП; (2) кактус (30%): ушко ЛП с доминирующей центральной долей со вторичными долями, отходящими от центральной как в верхнем, так и в нижнем направлениях; (3) ветроуказатель (19%): ушко ЛП с доминирующей долей достаточной длины (более 4 см) в качестве первичной структуры; (4) цветная капуста (3%): ушко ЛП с ограниченной общей длиной (меньше устья ушка ЛП) и с более сложными внутренними характеристиками.

Эти различные конфигурации ушка ЛП могут повлиять на выбор устройства/размера и успех имплантации.

У большинства пациентов с неклапанной ФП ушко ЛП давно признано местом тромбообразования. Ушко ЛП с его трабекулами обеспечивает соответствующие условия для застоя крови и образования тромба во время фибрилляции. Морфология ушка ЛП, по-видимому, связана с различной степенью риска тромбоэмболии, при этом морфология куриного крыла демонстрирует наименьший риск инсульта (4 vs 10-18%). Кроме того, увеличение количества долей связано с более высоким риском тромбообразования в ушке ЛП. Следует отметить, что степень гребенчатых трабекуляций, по-видимому, умеренная для ушка ЛП с морфологией куриного крыла, умеренная при морфологии кактуса и большая для ушка ЛП с морфологией цветной капусты.

Конкретные изменяющиеся формы ушка ЛП и его отверстия имеют важное значение для его закрытия с помощью устройства. Все современные окклюдеры имеют круглую форму и не всегда могут соответствовать устью ушка ЛП. Кроме того, роговидная конфигурация ушка ЛП (с широким устьем и узкой «зоной приземления», т.е. площадью, в пределах которой устройство будет установлено) может представлять более высокий риск смещения устройства. У этих пациентов выбор устройства, достаточно большого, чтобы покрыть устье и при этом поддерживать оптимальную степень превышения размера в зоне посадки (то есть в области внутри ушка ЛП, где будет расположено устройство) для надежной фиксации, может быть проблемой.

Кроме того, конфигурация ушка ЛП может повлиять на выбор конструкции устройства. Устройства Amplatzer имплантируются в относительно проксимальном положении в ушке ЛП (по сравнению с устройством Watchman), что может быть преимуществом при относительно неглубоких ушках ЛП и при сложной анатомии.

б) Визуализация ушка левого предсердия. Предпроцедурная визуализация ушка ЛП используется для скрининга подходящих кандидатов и для определения морфологии и размеров ушка ЛП, а также для исключения наличия внутрисердечных тромбов.

Чреспищеводная эхокардиография является золотым стандартом для обнаружения тромбов в пределах ушек ЛП, а также используется для оценки формы и размера устья ушка ЛП, ширины зоны посадки, длины ушка ЛП и, если возможно, количества, формы и расположения долей.

Хотя для определения морфологии и измерения ушка ЛП используется только чреспищеводная эхокардиография, этого может быть недостаточным для уточнения морфологии ушка ЛП. КТ-ангиография сердца обеспечивает превосходное пространственное разрешение для оценки конфигурации ушка ЛП, что дает дополнительные преимущества для предварительного планирования процедуры (например, выбор типа устройства, принятие решения о положении и углах имплантируемого устройства) помимо измерения размеров.

Внутрипроцедурная чреспищеводная эхокардиография и контрастная ангиография обычно используются для оценки размеров устройства, направления доставки и развертывания устройства, а также оценки адекватности закрытия ушка ЛП. Полезность внутрисердечной эхокардиографии не была хорошо изучена, но она, вероятно, уступает чреспищеводной эхокардиографии в этих целях. Использование любого конкретного метода визуализации зависит от опыта оператора и учреждения. Изображения, полученные при чреспищеводной эхокардиографии записываются под заданным углом в соответствии с рекомендациями производителей продукции. Например, для устройства Watchman диаметр и глубина измеряются под углом 0,45, 90 и 135 градусов (рис. 2). Для устройств Amplatzer зоны посадки измеряются на проекциях по короткой и длинной оси.

Ангиография ушка ЛП выполняется в нескольких проекциях (каудальная и краниальная правые передние косые проекции обычно лучше всего демонстрируют ушко ЛП), очерчивая форму и размер (см. рис. 2).

Важно отметить, что размер ушка ЛП зависит от состояния его наполненности, а также от наличия синусового ритма или ФП. Поэтому, чтобы избежать занижения размера ушка ЛП, рекомендуется оценивать его размеры во время процедуры после установления среднего давления наполнения в ЛП в верхнем нормальном диапазоне (более 10 мм рт. ст.). Для оптимизации объема может потребоваться вливание физиологического раствора.

в) Катетеризация ушка левого предсердия. Чрескожная окклюзия ушка ДП обычно выполняется под наркозом под контролем чреспищеводной эхокардиографии и рентгеноскопии. Доступ к ЛП достигается через транссептальную пункцию. Для облегчения доступа к ушку ЛП рекомендуется пунктировать перегородку в нижне-задней части. Следует избегать пункции передней части межпредсердной перегородки (или выполнять доступ через открытое овальное окно) из-за трудности поворота направляющего катетера должным образом по отношению к передней оси ушка ЛП. Для проведения пункции межпредсердной перегородки используется чреспищеводная (или внутрисердечная) эхокардиография. Гепарин внутривенно вводят сразу после или, предпочтительно, до доступа к ЛП, и АВС поддерживается на уровне более 250 сек.

После транссептальной пункции 0,035-дюймовый проводник с дополнительной поддержкой помещается в левую верхнюю ЛВ и транссептальный интродьюсер заменяется на проводник для катетера. Чтобы разместить катетер в ушке ЛП, ангиографический катетер продвигается через интродьюсер доступа по мягкому 0,035-дюймовому проводнику с J-образным кончиком. Интродьюсер и катетер Pigtail немного отводятся от левой верхней ЛВ и поворачиваются против часовой стрелки, чтобы попасть в устье ушка ЛП.

Затем катетер Pigtail помещается в дистальную часть ушка ЛП, и интродьюсер продвигается по катетеру Pigtail до тех пор, пока проксимальная маркерная полоса, соответствующая максимальному диаметру устройства, не окажется на уровне устья ушка ЛП или чуть дальше от него. Следует проявлять большую осторожность, чтобы не повредить хрупкое и тонкостенное ушко ЛП во время установки катетера; следует избегать манипуляций с интродьюсером в ушке ЛП без дополнительного устройства (катетера Pigtail) и введения последней петли катетера Pigtail. Как только интродьюсер доступа окажется в правильном положении, катетер Pigtail можно удалить.

г) Устройство Watchman:

1. Технические характеристики устройства. Устройство Watchman представляет собой самораскрывающуюся конструкцию с никелево-титановым (нитиноловым) каркасом. Устройство имеет фиксирующие выступы, обращенные к периферии ушка ЛП (для минимизации риска смещения и эмболизации), и проницаемую полиэтилентерефталатную мембрану, которая покрывает поверхность устройства, обращенную к ЛП. Устройства Watchman бывают 5 размеров (21, 24, 27, 30 и 33 мм), для соответствия различной анатомии и размеру ушка ЛП.

Устройство Watchman крепится к проводнику и доставляется через специальный интродьюсер диаметром 14 Fr с внутренним диаметром 12 Fr и рабочей длиной 75 см. Интродьюсеры доступа бывают различной конфигурации — с одним или двумя изгибами, для различной ориентации ушек ЛП. На дистальной части интродьюсера есть 3 рентгеноконтрастных маркерных полосы (33, 27 и 21 мм), которые должны быть ориентированы относительно устья ушка ЛП в соответствии с выбранным размером устройства (см. рис. 2).

2. Выбор размера устройства. Размер устройства обычно выбирается на 10-20% больше, чем диаметр зоны посадки в теле ушка ЛП (измеряется при чреспищеводной эхокардиографии от области левой огибающей коронарной артерии через ушко ЛП до 1 см внутрь от кончика гребня, отделяющего ушко ЛП и левую верхнюю ЛВ). Увеличенный размер позволяет обеспечить достаточное сжатие устройства и стабильное позиционирование. Устройство не рекомендуется использовать при диаметре ушка ЛП менее 17 или более 30 мм, или когда длина ушка ЛП меньше диаметра зоны установки устройства.

3. Развертывание устройства. На интродьюсере доступа есть 3 маркера, соответствующие размеру устройства, и они вводятся в ушко ЛП до тех пор, пока маркерная полоса не выровняется с плоскостью устья ушка (см. рис. 2). После промывания устройство вводится по проводнику через интродьюсер доступа до тех пор, пока маркер системы доставки не совпадет с самым дистальным маркером на интродьюсере доступа. Затем интродьюсер доступа натягивается на устройство, пока система доставки и интродьюсер доступа не будут соединены. На этом этапе дальнейшее продвижение устройства запрещено (чтобы избежать травмы ушка ЛП).

Как только правильное положение устройства в интродьюсере в пределах ушка ЛП подтверждается бипановой рентгеноскопией и чреспищеводной эхокардиографией, устройство развертывается (обнажается) путем одновременного втягивания интродьюсера доступа и системы доставки при сохранении положения устройства (см. рис. 2). После развертывания для проверки правильного положения и стабильности проводятся ангиография и чреспищеводная эхокардиография.

Чтобы избежать эмболизации устройства, перед освобождением устройства с помощью рентгеноскопии и чреспищеводной эхокардиографии необходимо подтвердить несколько критериев, включая:

(1) положение: плоскость максимального диаметра устройства должна быть на уровне или чуть дистальнее устья ушка ЛП и не должна выступать более чем на 4-7 мм за пределы устья ушка ЛП (в зависимости от размера устройства, указанного в инструкции производителя по эксплуатации);

(2) фиксация: проверка фиксации устройства выполняется под рентгеноскопическим или чреспищеводным мониторингом; интродьюсер доступа выводится на 1-2 см от лицевой стороны устройства, а регулятор развертывания осторожно потягивается назад и затем отпускается, демонстрируя одновременное движение окклюдера и ушка ЛП;

(3) размер: плоскость максимального диаметра окклюдера измеряется с помощью чреспищеводной эхокардиографии в четырех стандартных проекциях: под углом 0,45,90 и 135, и убедитесь, что видна резьба. При правильном размере максимальный диаметр устройства составляет от 80 до 92% от его первоначального размера (т.е. компрессия устройства составляет от 8 до 20%). Компрессия устройства обеспечивает создание достаточного радиального усилия, чтобы устройство оставалось устойчивым относительно противоположных стенок ушка ЛП;

(4) герметичность: устройство должно покрывать все устье ушка ЛП, при этом все доли ушка ЛП должны располагаться дистальнее устройства, и остаточный поток по краям устройства должен отсутствовать или быть минимальным (менее 5 мм в цветном допплеровском режиме). Если критерии освобождения устройства соблюдены, устройство освобождают вращением системы доставки против часовой стрелки (см. рис. 2).

Если один или несколько из этих критериев кажутся неоптимальными, устройство может быть извлечено и заменено или перемещено. Повторно захваченное устройство может быть извлечено, но не может быть введено в ушко ЛП. Следовательно, если устройство находится слишком глубоко в ушке ЛП, его необходимо повторно захватить и позиционировать проксимальнее. Если устройство расположено слишком проксимально, необходимо полностью захватить и заменить устройство.

4. Послеоперационное ведение. Все пациенты с имплантированными окклюдером Watchman в США должны принимать варфарин в течение как минимум 45 дней после имплантации устройства. Через 45 дней, 6 и 12 мес для оценки остаточного кровотока в пространстве по периферии устройства выполняется чреспищеводная эхокардиография. Если отмечается полная окклюзия ушка ЛП или ширина потока при цветном допплеровском исследовании составляет менее 5 мм, варфарин отменяют. После отмены варфарина назначают двойную антитромбоцитарную терапию с аспирином и клопидогрелом на 6 мес. После 6-месячного наблюдения на неопределенный срок назначается только аспирин.

Длительная терапия варфарином продолжается у пациентов без адекватного закрытия ушка ЛП. НОАК или двойная антиагрегантная терапия вместо варфарина сразу после закрытия ушка ЛП с помощью устройства Watchman в недавних исследованиях были признаны безопасными, но эти стратегии лечения еще не были подтверждены в крупных исследованиях.

Если контрольная чреспищеводная эхокардиография через 45 дней показывает неполную окклюзию ушка ЛП со потоком вокруг устройства более 5 мм, следует продолжить прием варфарина и провести контрольную чреспищеводную эхокардиографию через 3 мес. Если поток остается более 5 мм, имплант считается неисправным, и пациенту необходимо продолжать принимать пероральные антикоагулянты.

5. Результаты. Недавний метаанализ двух рандомизированных клинических испытаний и двух нерандомизированных регистров продемонстрировал высокие показатели успешности процедуры окклюзии ушка ЛП с помощью устройства Watchman; более 93% пациентам с имплантированным устройством варфарин был отменен к 1 году наблюдения. Окклюзия ушка ЛП не уступала длительной терапии варфарином в отношении комбинированной конечной точки в виде инсульта, системной эмболии и сердечно-сосудистой/необъ-яснимой смерти.

Частота инсульта по всем причинам была сопоставимой между группами, но патофизиология инсульта значительно различалась; на терапии варфарином находилось большее количество пациентов с геморрагическими инсультами, и большее количество пациентов, которым было имплантировано устройство Watchman, перенесли ишемический инсульт. Кроме того, частота кровотечений по любой причине была одинаковой в обеих группах; однако, когда было исключено перипроцедурное кровотечение, частота кровотечений была значительно ниже в группе Watchman (вероятно, это связано с отменой постоянной антикоагулянтной терапии у пациентов с имплантированным устройством).

Однако снижение риска геморрагического инсульта было уравновешено относительным повышением риска ишемического инсульта. Фактически, ишемические инсульты продолжают возникать через 1 год после окклюзии ушка ЛП. Особое беспокойство вызывает то, что эти поздние ишемические инсульты могут быть связаны с поздним образованием тромба на устройстве Watchman при отсутствии антикоагуляции. Повышенный риск ишемического инсульта может быть связан с возможными техническими несовершенствами устройства: неспособностью полностью удалить кровоток ушка ЛП, анатомическим ремоделированием устья ушка ЛП с течением времени, что приводит к большему количеству утечек, или образованием тромба на устройстве.

Связанный с устройством тромбоз остается проблемой даже после успешной чрескожной эндоваскулярной имплантации устройства Watchman. Считается, что риск наиболее высок в начале после имплантации, когда эндотелизация устройства еще не завершена. По этой причине стандартное лечение после имплантации Watchman, как было показано в проспективных исследованиях, должно включать прием варфарина в течение 45 дней. В исследовании PROTECT-AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) тромбоз, связанный с устройством, наблюдался у 5,7% пациентов, при этом реже он возникал через 45 дней (пациенты все еще принимали варфарин) по сравнению с до 6 или 12 мес (частота тромбов, связанных с устройством, составляла 1,4,3,9 и 2,5% соответственно), что позволяет предположить, что антикоагулянтная терапия на ранней стадии после имплантации Watchman оказывает протективный эффект.

Интересно, что частота тромбоза, связанного с устройством, была сопоставима в обсервационных исследованиях, посвященных изучению режиму двойной антиагрегантной терапии после имплантации эндокардиального устройства закрытия ушка ЛП (Watchman и Amplatzer Cardiac Plug).

Другие процедурные осложнения включают миграцию устройства, эмболизацию устройства, перфорацию сердца с тампонадой, а также системную воздушную или тромоэмболию.

д) Amplatzer Cardiac Plug:

1. Технические характеристики устройства. Amplatzer Cardiac Plug — это саморасширяющаяся платформа из нитинола с дистальной частью (которая фиксирует устройство внутри ушка ЛП) и проксимальным диском (который закрывает левопредсердную сторону устья ушка ЛП). Основная часть и диск соединены коротким гибким центральным поясом с двумя нашивками из полиэстера, пришитыми к двум частям устройства. Основная часть устройства спроектирована таким образом, чтобы соответствовать внутренней стенке ушка ЛП на глубине 10 мм или более, и окружена фиксирующими зубцами, чтобы обеспечить надежную установку устройства и минимизировать риск эмболизации (рис. 3).

Гибкая талия позволяет диску самоориентироваться к сердечной стенке и облегчает приспособление к различным формам ушек ЛП. В отличие от устройства Watchman, длина Amplatzer Cardiac Plug меньше его диаметра, поэтому он может быть имплантирован в ушки ЛП, длина которых меньше чем ширина. Размер основной части составляет от 16 до 30 мм (с шагом 2 мм). Диаметр диска на 4 или 6 мм больше, чем основная часть для устройств размером от 16 до 22 мм или от 24 до 30 мм соответственно.

Amulet, Amplatzer Cardiac Plug второго поколения, была разработана с учетом стратегических модификаций, направленных на повышение стабильности устройства и его герметичности, а также уменьшение образования тромбов на предсердной стороне устройства без изменения основной конструкции оригинального Amplatzer Cardiac Plug (см. рис. 3). Эти модификации включают более длинную дистальную часть, больший диаметр проксимального диска, более длинный пояс между дистальной частью и проксимальным диском, утопленный концевой винт на проксимальном диске и большее количество фиксирующих зубцов. Amulet выпускается в восьми размерах, для окклюзии ушка ЛП с зонами установки от 11 до 31 мм в диаметре.

Кроме того, более проксимальное расположение устройства в пределах ушка ЛП позволяет размещать его независимо от дистальной анатомии или наличия нескольких дистальных долей. Более длинный пояс обеспечивает более гибкое размещение внутри ушка АЛП и лучшее соответствие углов между телом и устьем ушка ЛП.

2. Подбор размера устройства. В общем, размер основной части Amplatzer Cardiac Plug обычно выбирается на 1,5-3 мм больше, чем самый широкий диаметр зоны посадки внутри тела ушка ЛП (измеряется как по короткой, так и по длинной оси при чреспищеводной эхокардиографии на 10 мм внутри отверстия ушка ЛП перпендикулярно оси его шейки). Для нового Amulet рекомендуется больший размер: от 3 до 5 мм для устройств размером от 16 до 22 мм и от 3 до 6 мм для устройств с диаметром от 25 до 34 мм. Увеличенный размер улучшает стабильность устройства и его правильное закрепление.

Amplatzer Cardiac Plug не рекомендуется для ушек ЛП диаметром более 29 мм (более 31 мм для Amulet) или длиной менее 10 мм (менее 7,5 мм для Amulet).

3. Развертывание устройства. Если интродьюсер доставки находится на расстоянии не менее 15 мм внутри ушка ЛП, первая половина устройства раскрывается путем извлечения интродьюсера доставки, и после подтверждения оптимального положения с помощью чреспищеводной эхокардиографии и рентгеноскопии, оставшаяся часть раскрывается путем выталкивания. После подтверждения оптимального угла и положения основной части устройства в зоне установки раскрывается диск путем дальнейшего втягивания интродьюсера, продолжая осторожно нажимать на устройство.

Критерии освобождения устройства включают: (1) положение: основная доля не должна выступать более чем на одну треть за левую огибающую артерию при чреспищеводной эхокардиографии; (2) фиксация: для подтверждения правильности фиксации под рентгеноскопическим контролем или контролем чреспищеводной эхокардиографии выполняется тест с потягиванием; (3) размер: основная часть должна быть заметно сжата (форма шины) с заметным разделением основной части и диска; (4) герметичность: диск должен принять слегка вогнутую форму, покрывать все отверстие ушка ЛП и обеспечивать прилегание к стенке камеры при небольшом натяжении, без или с минимальным остаточным потоком вокруг краев устройства. Если критерии освобождения устройства удовлетворительны, устройство отсоединяется вращением системы доставки против часовой стрелки. Если один или несколько из этих критериев кажутся неоптимальными, устройство можно извлечь и заменить или выполнить репозицию.

4. Послеоперационное ведение. В настоящее время руководства по использованию Amplatzer Cardiac Plug и Amulet рекомендуют двойную антитромбоцитарную терапию в течение 3 мес с последующим переходом на монотерапию аспирином. В отсутствие рандомизированных исследований и данных тщательного последующего наблюдения значимость тромбоза, связанного с устройством, не совсем известна, но этот риск остается проблемой. Некоторые исследователи рекомендуют более индивидуализированные схемы антикоагуляции после окклюзии ушка ЛП с помощью устройств Amplatzer. Короткий курс антикоагулянтной терапии (аналогичный тому, который используется после Watchman) может потенциально снизить риск раннего тромбообразования, особенно у пациентов с маркерами повышенного риска тромбоза.

5. Результаты. Первым устройством Amplatzer, используемым для окклюзии ушка ЛП, был септальный окклюдер Amplatzer. Amplatzer Cardiac Plug — первое устройство Amplatzer, специально разработанное для закрытия ушка ЛП. Устройство Amplatzer Amulet — это окклюдер ушка ЛП Amplatzer второго поколения, которое является эволюцией Amplatzer Cardiac Plug.

На сегодняшний день опубликованные данные о Amplatzer Cardiac Plug и Amulet не так надежны, как данные об окклюдере Watchman. Эти устройства доступны за пределами США, и они были продаются для использования только с антитромбоцитарной терапией, хотя и с небольшими подтверждающими доказательствами.

Несколько нерандомизированных исследований у пациентов с ФП с противопоказаниями к системной антикоагуляции показали благоприятные результаты по эффективности и безопасности. Частота тромбоза, связанного с устройством, варьировала в разных исследованиях от 3 до 17%.

В крупнейшем исследовании Amplatzer Cardiac Plug с участием 1047 пациентов, прошедших лечение в 22 центрах, успешность процедуры составила 97%, а частота серьезных побочных эффектов составила 5%. Последующая чреспищеводная эхокардиография (проведенная только у 63% пациентов) выявила тромбоз, связанный с устройством, у 4,4% пациентов. Годовая частота развития системных тромбоэмболий составляла 2,3%, а серьезных кровотечений — 2,1%. Однако в других отчетах тромбоз, связанный с устройством, наблюдался при плановом выполнении чреспищеводной эхокардиографии у 17% пациентов во время приема двойной антитромбоцитарной терапии. Риск тромбоза увеличивается при неполном закрытии ушка ЛП.

Примечательно, что в значительной части случаев тромбоз возникает из-за центрального концевого винта устройства. Кроме того, размещение диска глубже внутри ушка ЛП приводит к образованию тупика, который может иметь низкий поток и потенциал для образования тромба.

Модификации конструкции устройства Amplatzer второго поколения (Amulet) были направлены на снижение тромбогенности и улучшение герметичности ушка ЛП. Тем не менее, недавнее исследование показало высокую частоту тромбоза, связанного с устройством (17%), несмотря на продолжающуюся антиагрегантную терапию.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2026