а) Обоснование. Аблация АВ-соединения с имплантацией постоянного кардиостимулятора (стратегия «аблация и стимуляция») часто рассматриваются как крайнее средство лечения, предназначенное в основном для пациентов с выраженной симптоматикой ФП с высокой частотой сокращения желудочков, когда стратегии контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений оказались неэффективными или плохо переносятся, особенно при тахикардиомиопатии.
Кроме того, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, которым требуется сердечная ресинхронизирующая терапия, у которых сохраняется высокое бремя ФП, несмотря на подход контроля ритма, аблация АВ-соединения потенциально может улучшить долгосрочную выживаемость, класс NYHA ХСН и систолическую функцию ЛЖ. Чтобы добиться положительного эффекта от сердечной ресинхронизирующей терапии, она должна работать 100% времени или около того.
Этого уровня бывает трудно достичь пациентам с ФП; даже несмотря на то, что желудочковый ритм во время ФП можно «хорошо контролировать» с помощью медикаментозной терапии, желудочковые ритмы часто превышают нижний предел частоты кардиостимулятора. У этих пациентов аблация АВ-соединения обеспечивает высокий процент бивентрикулярной стимуляции без слияния импульсов ФП, проводимых через АВ-узел, и ослабляет нарушение сердечного выброса в результате вариабельности интервала R-R. Аблация АВ-соединения также может быть полезной для пациентов с ИКД, у которых высокая частота сокращения желудочков во время пароксизма ФП инициирует неадекватные разряды ИКД.
Кардиостимулятор может быть однокамерным (VVI) при постоянной ФП, двухкамерным (DDD) при пароксизмальной или рецидивирующей персистирующей ФП или бивентрикулярным для пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. Кроме того, прямая кардиостимуляция пучка Гиса (с электродом, расположенным в мембранозной части перегородки) или парагисиальная стимуляция могут обеспечить физиологическую стимуляцию у пациентов без нарушения дистальной проводимости путем задействования собственной системы Гиса-Пуркинье, тем самым избегая электрической диссинхронии и потенциально предотвращая кардиомиопатию и сердечную недостаточность, индуцированную стимуляцией.
Аблация АВ-соединения успешна почти в 100% случаев, а позднее восстановление АВ-проведения происходит редко. Однако эта процедура по-прежнему требует антикоагулянтной терапии, возможно, требует антиаритмической терапии для контроля непостоянной ФП и обязывает пациента к пожизненной кардиостимуляции.
Выбор времени аблации АВ-соединения по отношению к стимуляции является спорным, в основном на фоне пароксизмальной ФП. В большинстве электрофизиологических лабораторий имплантация постоянного кардиостимулятора выполняется до процедуры аблации. РЧА, по-видимому, не влияет на долгосрочную функцию кардиостимулятора; однако у кардиостимулятора может развиться временная непредсказуемая реакция во время радиочастотного воздействия у до 50% пациентов, включая подавление, переключение в резервный режим, оверсенсинг или гипосенсинг, потерю захвата, блокаду выхода и электромеханические помехи.
Эти ответы свидетельствуют в пользу использования внешнего кардиостимулятора во время процедуры аблации. Пациентам с пароксизмальной ФП в первую очередь может быть имплантирован двухкамерный кардиостимулятор, а необходимость в аблации АВ-соединения повторно оценивается через 1-3 мес после усиления медикаментозной терапии (т.е. препаратов, блокирующих АВ-проведение).
б) Цель аблации. Целевой участок аблации при этом подходе расположен ближе к компактной части АВ-узла, чем пучок Гиса в передневерхней области треугольника Коха. Этот подход предусматривает селективную аблацию АВ-узла, а не пучка Гиса. Это обеспечивает аблацию проксимальной части АВ-соединения, чтобы сохранить основной автоматизм и избежать полной зависимости от кардиостимулятора. Иногда, когда аблация АВ-узла оказывается безуспешной, может быть выполнена РЧА пучка Гиса с использованием правостороннего или левостороннего доступа.
в) Техника аблации. Вначале аблационный катетер с кончиком 4 или 8 мм первоначально позиционируют на АВ-соединении для получения максимальной амплитуды биполярного потенциала пучка Гиса, зарегистрированного с дистальной пары электродов. Затем катетер извлекают, постоянно поддерживая вращающий момент по часовой стрелке на катетере для поддержания контакта с перегородкой до тех пор, пока потенциал пучка Гиса не станет небольшим или едва заметным, или исчезнет при записи относительно большой электрограммы предсердий (отношение А и V больше 1) или, у пациентов с ФП, пока потенциал пучка Гиса не исчезнет под волнами фибрилляции (рис. 1).
Рисунок 1. Оптимальное место для проведения аблации атриовентрикулярного соединения во время нормального синусового ритма. Дистальные аблационные электроды (ABLdist) регистрируют малый потенциал пучка Гиса и большую электрограмму предсердий (предсердно-желудочковое соотношение больше 1). Более выраженные потенциалы пучка Гиса, такие как зарегистрированные проксимальным или дистальным биполем катетера пучка Гиса, предполагают неподходящее место для аблации. Hisdist — дистальная часть пучка Гиса; Hisprox — проксимальная часть пучка Гиса
Наличие потенциалов пучка Гиса и предсердий на дистальном биполе аблационного катетера вместе с отсутствием желудочкового сигнала на проксимальном биполе, значительно увеличивает шансы успешной аблации АВ-узла без вновь развившейся БПНПГ.
Альтернативный подход — установить четырехполюсный катетер в позиции пучка Гиса. Затем кончик аблационного катетера отводится примерно на 2 см ниже и левее кончика катетера пучка Гиса в правой передней косой проекции (рис. 2). Иногда у 5-15% пациентов, когда правосторонний доступ нежелателен или безуспешен, для аблации пучка Гиса может использоваться левосторонний доступ. Аблационный катетер продвигается ретроградно через аорту в ЛЖ, выводится так, чтобы его кончик прилегал к мембранозной перегородке чуть ниже аортального клапана, и записывает большую электрограмму пучка Гиса и небольшую электрограмму предсердия (рис. 3). Часто предсердная электрограмма не видна.
Рисунок 2. Правосторонний подход к аблации атриовентрикулярного соединения. Рентгеноскопические (правая передняя косая [RАО] и левая передняя косая [LAO]) проекции положения аблационного катетера (АЫ) по отношению к катетеру пучка Гиса (His) в оптимальном месте для проведения аблации атриовентрикулярного соединения. Дистальный аблационный электрод располагается проксимально и книзу относительно проксимальных электродов пучка Гиса
Рисунок 3. Левосторонний подход к аблации атриовентрикулярного соединения. Рентгеноскопическая (правая передняя косая [RAO] и левая передняя косая [LAO]) проекции аблационного катетера, введенного через трансаортальный доступ по отношению к катетеру пучка Гиса (His) в оптимальном месте для аблации атриовентрикулярного соединения (Abl). Дистальный аблационный электрод располагается чуть ниже створки аортального клапана в области выводного тракта левого желудочка, напротив катетера пучка Гиса в правом желудочке
Большая предсердная электрограмма предполагает, что кончик катетера находится близко к ЛП над аортальным клапаном; на этом участке не следует предпринимать попытки аблации. Левосторонний доступ обычно требует меньшего количества радиочастотных аппликаций, чем правосторонний.
В нескольких исследованиях описана возможность катетерной аблации АВ-соединения, выполняемой через ВПВ во время одновременной имплантации кардиостимулятора или дефибриллятора. Сначала выполняется имплантация правожелудочкового электрода с последующей аблацией АВ-соединения. У пациентов, которым проводится модернизация устройства, у которых старый правожелудочковый электрод должен использоваться для нового устройства, аблация АВ-соединения выполняется перед имплантацией других электродов (предсердного и/или КС).
После подтверждения удовлетворительной стимуляции и сенсорной функции правожелудочкового электрода он подключается к временному кардиостимулятору, запрограммированному на режим VVI, с частотой стимуляции 30 в минуту, чтобы обеспечить резервную стимуляцию во время и после аблации АВ-соединения. Впоследствии аблационный катетер вводится через подключичную вену в ПЖ и размещается рядом с областью пучка Гиса путем отклонения кончика вверх, чтобы придать ему J-образную форму; затем катетер извлекают так, чтобы он проходил через верхний край кольца трикуспидального клапана (рис. 4).
Рисунок 4. Аблация атриовентрикулярного соединения, доступ через верхнюю полую вену. Рентгеноскопические (правая передняя косая проекция) изображения аблационного катетера (Abl), введенного через левую подмышечную вену. Первоначально выполняется имплантация желудочкового электрода кардиостимулятора. Также виден транскатетерный протез аортального клапана. Аблационный катетер размещается рядом с областью пучка Гиса путем отклонения кончика вверх, формирующего J-образный изгиб, и последующего извлечения катетера таким образом, чтобы он лежал поперек верхнего края кольца трикуспидального клапана (А), или путем закручивания в форме цифры 6 катетера в правом предсердии (ПП) и последующего продвижения тела петли в правый желудочек (ПЖ) так, чтобы кончик катетера был направлен в сторону ПП и лежал на перегородке ПП (Б)
В качестве альтернативы, катетер может быть наложен петлей в ПП (фигура 6), а тело петли продвинуто в ПЖ так, чтобы кончик катетера был направлен в сторону ПП и лежал на перегородке ПП. Осторожное извлечение катетера может увеличить размер петли и позволить кончику катетера опираться на область пучка Гиса (см. рис. 4). Из этого места выполняется тонкая манипуляция с кончиком катетера, чтобы подвести к области компактной части АВ-узла в передневерхней части треугольника Коха (расположение проксимальнее и ниже области пучка Гиса). Вращение катетера по часовой стрелке необходимо для поддержания адекватного контакта с перегородкой ПП. После успешной аблации АВ-соединения аблационный катетер удаляется, а предсердный электрод (или электрод КС у пациентов, которым имплантируется бивентрикулярное устройство) имплантируется через тот же интродьюсер, который использовался для аблации .
Радиочастотная энергия доставляется с мощностью 50 Вт при температуре от 60 до 70°С в течение от 30 до 120 сек. АВ-блокада может появиться сразу или после нескольких воздействий. Как правило, в хороших для аблации местах во время РЧА индуцируется ускоренный узловой ритм (рис. 5).
Рисунок 5. Аблация (ABL) атриовентрикулярного (АВ) соединения во время фибрилляции предсердий (ФП). Перед аблацией был имплантирован желудочковый кардиостимулятор, работающий в режиме VVI с частотой 30 уд/мин. Радиочастотная аблация (РЧА) приводит к полной АВ-блокаде с ритмом желудочковой стимуляции (синяя стрелка) и последующим возникновением выскальзывающего узлового ритма с частотой 35 уд/мин
г) Конечные точки аблации. Конечная точка аблации — достижение полной АВ-блокады. Предпочтительно достигать АВ-блокады с медленным, стабильным выскальзывающим узловым ритмом, чтобы избежать полной зависимости от кардиостимулятора; однако иногда этого бывает трудно добиться, и конечным результатом является аблация пучка Гиса с фасцикулярным ритмом или без него (см. рис. 5).
д) Результаты. Полная АВ-блокада успешно достигается правосторонней аблацией у 93-97% пациентов. Однако достижение полной блокады АВ-узла менее успешно (от 80 до 90%). Аблации АВ-соединения может быть трудно достичь у пациентов с увеличением или гипертрофией предсердий, а также при умеренной или тяжелой трикуспидальной регургитации. В целом, частота возобновления АВ-проведения после успешной аблации АВ-соединения составляет примерно от 4 до 5%.
Большинство пациентов, которым выполняется РЧА АВ-соединения, после процедуры становятся зависимыми от кардиостимулятора, что определяется отсутствием выскальзывающего ритма с частотой более 40 уд/мин. После аблации АВ-соединения в 70-100% случаев развивается выскальзывающий ритм, и отсутствие выскальзывающего ритма сразу после аблации, по-видимому, является единственным предиктором долгосрочной зависимости от кардиостимулятора. Хотя появление выскальзывающего ритма не устраняет необходимости в стимуляции, он может подстраховать в случае отказа кардиостимулятора.
В раннем периоде после аблации АВ-соединения наблюдаются злокачественные желудочковые аритмии и ВСС. Полиморфные ЖТ связаны с электрической нестабильностью, вызванной первоначальным удлинением, а затем медленной адаптацией реполяризации, вызванной изменениями частоты сердечных сокращений и последовательности активации желудочков. Большинство описанных полиморфных ЖТ, torsades de pointes и ФЖ, по-видимому, согласуются с механизмом, зависимым от паузы или брадикардии. Аномальная динамика интервалов QT в стимулированных комплексах наблюдается до второго дня после аблации АВ-соединения у пациентов с хронически учащенным желудочковым ритмом во время персистирующей ФП, что приводит к удлинению интервала QT при частоте сердечных сокращений (стимулируемых) менее 75 уд/мин.
Это открытие может объяснить происхождение желудочковых аритмий, возникающих после аблации АВ-соединения, а также может объяснить положительные эффекты временной кардиостимуляции с относительно высокой частотой. С другой стороны, брадикардия может быть не единственным фактором. Повышение симпатического тонуса после аблации АВ-соединения было описано у пациентов с частотой стимуляции 60 уд/мин, что приводит к увеличению продолжительности потенциала действия и рефрактерности ПЖ, тогда как симпатический тонус снижен у пациентов при стимуляции с частотой 90 уд/мин.
Такое увеличение симпатической активности и продление продолжительности потенциала действия потенциально может способствовать ранней постдеполяризации и триггерной активности, которая может опосредовать torsades de pointes и полиморфную ЖТ. Чтобы снизить риск этих аритмий, после аблации АВ-соединения рекомендована стандартная кардиостимуляция с частотой 80 уд/мин.
Пациентам с факторами высокого риска аритмий, такими как застойная сердечная недостаточность или нарушение функции ЛЖ, может потребоваться более высокая частота стимуляции (например, 90 уд/мин в течение от 1 до 3 мес), а также стационарный мониторинг в течение не менее 48 часов. Корректировка частоты стимуляции, хотя и редко до менее 70 уд/мин, у большинства пациентов обычно проводится через 1 неделю, предпочтительно после оценки ЭКГ с целью выявления аномалий реполяризации при более низкой частоте.
Другой неблагоприятный эффект метода аблации и стимуляции — желудочковая диссинхрония, вызванная стимуляцией ПЖ, что может привести к нарушению систолической функции ЛЖ. Чтобы уменьшить влияние этой потенциальной проблемы оцениваются расположение желудочкового электрода в области перегородки ПЖ, стимуляция пучка Гиса и бивентрикулярная стимуляция.
