Рецидивы предсердных тахиаритмий (ФП, ТП или ПТ) распространены и наблюдаются более чем у 50% пациентов после катетерной аблации, независимо от техники выполнения аблации. Частота рецидивов ФП, по-видимому, выше у пациентов с персистирующей ФП (47%) по сравнению с пароксизмальной ФП (33%), у пациентов старше 65 лет (48%) по сравнению с пациентами моложе 65 лет (28%) и у пациентов со структурным заболеванием сердца (от 47 до 74%) по сравнению с пациентами без структурного заболевания сердца (от 29 до 50%).
Менее жесткие предикторы рецидива ФП включают наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, обструктивное апноэ сна и сахарный диабет.
Частота рецидивов ФП увеличивается с возрастанием продолжительности наблюдения и интенсивности кардиологического мониторинга. Учитывая прерывистый характер аритмии и непостоянство симптомов, исключительное доверие к сообщениям пациента о симптомных рецидивах приводит к недооценке частоты рецидивов аритмии. Для получения достоверной информации об успехе аблации ФП необходимо повторное амбулаторное наблюдение с автоматическим определением аритмий.
Рецидивы предсердных аритмий после аблации обычно классифицируются в зависимости от времени первого появления после процедуры аблации: (1) ранний рецидив (в течение 3 мес); (2) поздний рецидив (от 3 мес до 1 года); (3) очень поздний рецидив (более 1 года). Большинство рецидивов аритмии происходит в течение первых 12 мес, и большинство пациентов, у которых через 1 год после аблации не возникает ФП, вероятно, сохранят нормальный синусовый ритм при долгосрочном наблюдении. Среди пациентов с рецидивом ФП примерно 76% из них развиваются в течение первых 6 мес после аблации, 86% — к 12 мес и 92% — к 24 мес.
Несмотря на сохранение постоянного риска рецидива ФП, новые рецидивы ФП после 12-24 мес после аблации нечасты.
а) Ранние рецидивы. Ранние рецидивы предсердных аритмий возникают у до 50% пациентов; Обычно их частота достигает пика в течение первых нескольких недель, а затем постепенно снижается до более низкого уровня в течение 3 мес после аблации.
Механизм ранней постаблационной ФП неясен, но, по-видимому, отличается от механизма имеющейся до аблации аритмии пациента. Задействовано несколько механизмов, включая местное воспаление в ответ на радиочастотное тепловое повреждение или перикардит, системное воспаление, повышенный адренергический тонус, изменения в медикаментозной терапии, дисбаланс жидкости и электролитов, а также отсроченный терапевтический эффект РЧА, вероятно, связанный с ростом или созреванием поражения.
Кроме того, невозможность выявления и модификации триггеров ФП (например, неполная изоляция ЛВ, восстановление проводимости в ранее изолированной ЛВ или нелеченные триггеры очагов, находящихся за пределами ЛВ) могут проявляться ранними рецидивами ФП. Фактически, ранние рецидивы предсердных аритмий после аблации ФП воспроизводимо связаны с долгосрочными рецидивами аритмий. Частота поздних рецидивов значительно выше у пациентов с ранними рецидивами аритмии, чем у пациентов без них (54 vs 7%).
Тем не менее, важно понимать, что ранние рецидивы предсердных аритмий не обязательно означают неэффективность процедуры в долгосрочной перспективе. У многих пациентов ранние предсердные аритмии полностью исчезают после устранения переходных факторов, способствующих ранним рецидивам аритмии; до половины пациентов с такими ранними рецидивами остаются свободными от предсердных аритмий в течение длительного периода наблюдения. Поэтому в текущих рекомендациях определяется «слепой период» продолжительностью 3 мес после выполнения аблации, в течение которого следует выполнять повторную аблацию при рецидиве аритмии.
Хотя ранние рецидивы аритмии являются независимым предиктором рецидива аритмии в отдаленной перспективе, сила этой связи различается в зависимости от времени аритмических событий в течение «слепого периода», при этом более позднее начало (во второй и третий месяцы после аблации) является более сильным предиктором рецидива. В исследовании у пациентах с ранними рецидивами предсердных аритмий частота возврата аритмий после «слепого периода» бланкирования составила 44% в случаях, когда первый эпизод предсердных аритмий был в первый месяц после РЧА, 69%, если он произошел во второй месяц, и 98%, если в третий месяц.
Поэтому некоторые исследователи предложили ограничить «слепой период» первыми 1-2 мес и отложить повторные процедуры до истечения этого времени. Пациенты, у которых рецидивы предсердной аритмии возникают только в первые 2 недели после аблации, с большей вероятностью достигают долгосрочного успеха аблации, как и пациенты, у которых не было аритмических событий. Это согласуется с исследованиями, демонстрирующими, что преходящие проаритмические факторы после процедуры аблации (включая воспаление и вегетативную дисфункцию) обычно исчезают к окончанию первого месяца. Аритмии, возникающие после разрешения воспалительных изменений, вероятно, отражают восстановление исходного субстрата ФП.
б) Поздние рецидивы. Поздние рецидивы предсердных аритмий наблюдаются у 25-40% пациентов. За пределами раннего постаблационного периода рецидивирующая ФП после изоляции ЛВ в основном вызвана триггерами ЛВ, исходящими из ранее изолированных ЛВ, а не очагов, не связанных с ЛВ. Возобновление проведения возбуждения из ЛВ в ЛП в одной или нескольких ЛВ почти универсальны (более 80%).
в) Очень поздние рецидивы. Очень поздние рецидивы ФП, развивающиеся после первоначального избавления от ФП в течение первого года после аблации, наблюдаются примерно в 4-10% случаев. Эти рецидивы, по-видимому, в большинстве случаев все еще вызываются очагами из ЛВ после реконнекции; однако триггеры, не связанные с ЛВ, также могут играть важную роль в их возникновении. Также вероятной причиной является коварное и прогрессирующее образование аритмогенного субстрата в период кажущейся элиминации ФП.
г) Лечение рецидивирующей фибрилляции предсердий. Как отмечалось ранее, назначение антиаритмической лекарственной терапии пациентам, перенесшим катетерную аблацию по поводу ФП, может уменьшить раннее рецидивирование предсердных аритмий. Однако раннее профилактическое краткосрочное применение антиаритмических препаратов, по-видимому, не влияет на долгосрочный риск рецидива ФП.
Тем не менее, поскольку ранние рецидивы ФП являются обычным явлением и не обязательно предсказывают долгосрочные рецидивы, некоторые операторы предпочитают назначение антиаритмических препаратов всем пациентам в течение первых 1-3 мес после аблации, стратегия, которая потенциально может помочь снизить заболеваемость, связанную с эпизодами симптомной аритмии и необходимость кардиоверсии или госпитализации. Антиаритмическую терапию, назначенную после выписки, прекращают, если через 1-3 мес не наблюдается рецидива ФП.
При ранних рецидивах ФП (возникающих в течение «слепого периода») можно рассмотреть стратегию фармакологического контроля ритма. Пациентам, выписанным без антиаритмической лекарственной терапии, у которых развиваются эпизоды пароксизмальной ФП, часто назначают антиаритмическую лекарственную терапию, если пациент не удовлетворен степенью улучшения симптомов. При стойкой ФП раннее восстановление нормального синусового ритма может повысить вероятность его долгосрочного поддержания, независимо от того, когда аритмия впервые рецидивирует после процедуры аблации.
Как отмечалось выше, рекомендуется избегать повторной аблации в течение «слепого периода» (особенно в течение первых 1-2 мес после аблации) до тех пор, пока не появится уверенность, что аритмии не связаны с временной поста-блационной травмой. Тем не менее, выполнение повторной аблации может быть рассмотрено при высокосимптомных предсердных аритмиях, невосприимчивых к медикаментозной терапии.
Решения о ведении ФП, возникшей после «слепого периода», должны учитывать бремя аритмии и влияние на качество жизни пациента. Стратегия контроля ритма рекомендуется при персистирующей или симптомной пароксизмальной ФП. Если после прекращения приема антиаритмических препаратов ФП рецидивирует, обычно возобновляют их прием. Процедура первичной аблации при ФП может быть частично эффективной и позволить пациенту с ФП, который ранее не поддавался лечению антиаритмическими препаратами, стать чувствительным к медикаментозной терапии.
Повторная аблация также может быть рассмотрена при поздних рецидивах ФП, особенно когда антиаритмическая лекарственная терапия неэффективна, не переносится или не является предпочтительной. Однако важно понимать, что рецидив ФП после первой процедуры аблации не должен побуждать к автоматическому выполнению повторной аблации. Поскольку основными целями аблации являются улучшение качества жизни и уменьшение симптомов, простой рецидив ФП после первой аблации не должен быть единственным основанием для рекомендации выполнения повторной аблации.
Прежде чем рекомендовать повторную аблацию, следует оценить и принять во внимание степень улучшения состояния пациента после начальной процедуры, тяжесть симптомов во время рецидивов ФП, бремя ФП и потенциальный ответ на антиа-ритмические препараты. Некоторые пациенты испытывают существенный паллиативный эффект аблации, при котором рецидивы ФП сопровождаются незначительными симптомами или они отсутствуют, тогда как другие достигают удовлетворительного контроля с помощью антиаритмических препаратов, которые ранее не помогали лечить ФП. Многие из этих пациентов могут предпочесть продолжить фармакологическую терапию, а не проходить повторную процедуру аблации.
Однако у других пациентов может быть желательно устранить все аритмии и, возможно, отменить антиаритмическую лекарственную терапию; следовательно, повторная аблация может рассматриваться в ситуации рецидива ФП после первичной процедуры.
Как правило, рецидивы ФП или ПТ после первой процедуры аблации ФП приводят к повторной процедуре аблации у 15-50% пациентов.
Когда при рецидивирующей ФП выполняется процедура повторной аблации, вначале следует оценить каждую ЛВ на предмет реконнекции. У большинства пациентов восстановление проведения ЛВ-ЛП наблюдается в одной или нескольких ЛВ, и часто рекомендуется повторная изоляция ЛВ. Это может быть достигнуто путем избирательной аблации, нацеленной только на тот сегмент окружности ЛВ, в котором обнаружено повторное соединение ЛВ (рис. ниже). В качестве альтернативы, аблация может выполняться по окружности вокруг антрального отдела ЛВ с восстановленным проведением или ЛВ вокруг всех ЛВ, независимо от того, имеется реконнекция или изолированы на предыдущем этапе (особенно, когда исходная стратегия аблации ФП не включала циркулярную изоляцию антрального отдела ЛВ.
Повторное соединение ранее изолированных легочных вен (ЛВ). Электроанатомическая карта активации левого предсердия и ЛВ Rhythmia (левая передняя косая проекция) создается во время стимуляции дистальной части коронарного синуса. Красный цвет указывает на уже активированные участки; фиолетовый цвет указывает на то, что эти участки активировались поздно; а цветовой спектр между ними показывает местоположение распространяющегося фронта активации. (А) Проведение в левую верхнюю ЛВ (ЛВЛВ) происходит через проводящий зазор (желтая точка, стрелка) в нижнемедиальной части предыдущей линии циркулярной антральной аблации. (Б) Проводимость левой нижней ЛВ (ЛНЛВ) также не нарушена, но происходит с большей задержкой, чем проводимость в ЛВЛВ. Повторное соединение ЛНЛВ происходит через щель на гребне между левыми ЛВ (желтая точка, стрелка). (В) После селективной аблации, направленной на зазоры в предыдущих аблационных линиях, активационное картирование выявляет электрически молчащие левые ЛВ (серый цвет) и полную электрическую изоляцию. КМК — кольцо митрального клапана; УЛП — ушко левого предсердия
У меньшей части пациентов с рецидивирующей ФП, несмотря на хронически изолированные ЛВ, было предложено несколько стратегий аблации, включая (1) устранение провоцирующих триггеров, не связанных с ЛВ; (2) эмпирическая электрическая изоляция общих источников триггеров, не связанных с ЛВ (например, ВПВ, КС, задняя стенка ЛП, связка Маршалла, ушко ЛП); (3) аблация вегетативных ганглиев; (4) эмпирическая линейная аблация (линия крыши ЛП, линия митрального истмуса, линия КТИ, поражение задней стенки); или (5) модификация субстрата с FIRM-картированием, картированием CFAE или амплитудным картированием. Однако окончательных доказательств преимущества или превосходства любого из этих методов над другими нет.
Пациенты с ФП, несмотря на изоляцию ЛВ, вероятно, представляют собой популяцию с более сложными механизмами, лежащими в основе аритмии, и успех повторной аблации у этих пациентов невелик, независимо от используемой стратегии аблации.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
