а) Обоснование. Фиброз предсердий играет важную роль в возникновении и поддержании ФП. Фиброз миокарда ассоциируется с ухудшением межклеточных контактов, медленным и неоднородным проведением, дисперсии рефрактерных периодов предсердий и неравномерным анизотропным распространением импульсов, что может способствовать возникновению реентри и поддержанию ФП.
Региональная локализация и степень рубцевания ЛП могут быть определены с помощью МРТ с поздним усилением и коррелируют со снижением амплитуд электрограмм при электроанатомическом амплитудном картировании.
Распространенность предсердного фиброза позволяет прогнозировать рецидивирование ФП после выполнения катетерной аблации.
Недавние исследования предложили новую индивидуальную стратегию модификации субстрата, направленную на области фиброза. Картирование предсердных рубцов (амплитудных характеристик) может идентифицировать пациентов с более поздними стадиями заболевания и служить руководством для проведения более обширной аблации за пределами изоляции ЛВ.
Это отличается от других стратегий аблации на основе субстрата (таких как линейная аблация и изоляция задней стенки), когда у всех пациентов наносятся эмпирически определенные аблационные повреждения.
б) Цель аблации. Модификация субстрата под контролем амплитуды нацелена на потенциально аритмогенные низковольтные зоны ЛП, идентифицированные при эндокардиальном амплитудном электроанатомическом картировании (амплитуда предсердной электрограммы менее 0,5 мВ), с последующей аблацией с целью полной изоляции этих областей или гомогенизации рубцов.
в) Техника аблации. Первоначально выполняется циркулярная изоляция ЛВ. Затем выполняется эндокардиальное электроанатомическое амплитудное картирование, предпочтительно во время нормального синусового ритма. У пациентов со стойкой ФП после изоляции ЛВ перед амплитудным картированием выполняется электрическая кардиоверсия для восстановления нормального синусового ритма. У пациентов с рефрактерной ФП амплитудное картирование можно выполнить во время ФП.
Многоэлектродные катетеры (например, PentaRay, Lasso или мини баскет-катетер) часто используются для получения амплитудных карт высокой плотности.
Области с низкой амплитудой идентифицируются по наличию трех соседних точек с размахом амплитуд биполярного сигнала менее 0,5 мВ. После идентификации, небольшие области с низкой амплитудой подвергаются аблации для достижения электрической тишины (биполярная электрограмма менее 0,1 мВ) и гомогенизации зоны фиброза (рис. 1).
Рисунок 1. Модификация субстрата под контролем амплитуды при фибрилляции предсердий. Карты амплитуды левого предсердия (ЛП) у четырех разных пациентов (А-Г), показывающие различную степень и локализацию фиброза ЛП. (А) Региональная аблация зон с низкой амплитудой на передней стене и крыше ЛП с созданием передних аблационных линийилиний крыши. (Б) Аблация зоны передней стенки с низкой амплитудой; была добавлена стратегическая аблационная линия в области крыши для предотвращения вторичной предсердной тахикардии. Золотистые отметки показывают аблационные повреждения, образующие линию крыши. (В, Г) Аблация зоны низкого напряжения на перегородке и задней стенке, соответственно. Белые и синие метки показывают области аблации в изоляции легочной вены, а коричневые метки показывают удаленные области в зонах с низкой амплитудой. Красные метки указывают места прекращения повторной фибрилляции предсердий. АР — передне-задняя проекция; LAO — левая передняя косая проекция; РА — задне-передняя проекция; RАО — правая передняя косая проекция
Для более обширных низковольтных областей линейная аблация по их границам выполняется циркулярно (box-изоляция фиброзных областей, BIFA) для достижения полной электрической изоляции фиброзных областей, подход, аналогичный тому, который используется для циркулярной изоляции ЛВ (рис. 2).
Рисунок 2. Аблация фибрилляции предсердий под контролем амплитуды. Амплитудные карты левого предсердия (ЛП) у четырех пациентов (А-Г), показывающие различную степень тяжести и локализацию фиброза ЛП. Вох-изоляция фиброзных областей выполняется во всех случаях с присоединениям к уже имеющимся изоляционным линиям легочной вены (ЛВ). Цветовая кодировка: красный означает существенно сниженную амплитуду менее 0,5 мВ, а пурпурный — амплитуду более 1,5 мВ. ЛЛВ — левые ЛВ; ПЛВ — правые ЛВ
Кроме того, для предотвращения образования узких, потенциально проаритмогенных остаточных перешейков выполняется линейная аблация, чтобы соединить линии аблации BIFA или области рубцов с ближайшей линией аблации или с кольцом митральным клапана. Когда линия аблации создана, необходимо убедиться в достижении двунаправленной блокады через нее.
г) Конечные точки аблации. Конечная точка box-изоляции (BIFA) — полная электрическая изоляция низковольтных участков, что подтверждается блокадой входа и выхода. Гомогенизация рубца направлена на устранение всех электрограмм и достижение электрической тишины (биполярная электрограмма менее 0,1 мВ) в зоне с низкой амплитудой, что подтверждается повторным амплитудным картированием.
Всякий раз, когда линейная аблация выполняется через узкие перешейки, следует искать двунаправленный блок поперек линии аблации, что подтверждается двойными потенциалами вдоль линии и картированием последовательности активации во время стимуляции предсердий с обеих сторон линии.
д) Результаты. Аблация субстрата, нацеленная на низковольтные области предсердия, стала потенциальным подходом для повышения эффективности аблации ФП, особенно при персистирующей ФП. Недавно несколько небольших исследований продемонстрировали потенциальную пользу региональной модификации субстрата ЛП под контролем амплитуды в сочетании с изоляцией ЛВ у пациентов с персистирующей ФП и пациентов, перенесших повторную аблацию по поводу пароксизмальной ФП.
В недавнем метаанализе этот подход оказался значительно более эффективным, чем только изоляция ЛВ или в комбинации со стандартной эмпирической линейной аблацией у пациентов, перенесших катетерную аблацию непароксизмальной ФП. Примечательно, что модификация субстрата под контролем амплитуды, по-видимому, имеет более низкий проаритмогенный потенциал (о чем свидетельствует более низкая частота постаблационной ПТ) по сравнению с эмпирическими стратегиями линейной аблации ЛП.
Тем не менее, лучшие методы определения рубца (МРТ по сравнению с амплитудным картированием) и методы модификации рубцовых участков (box-изоляция против гомогенизации рубца) еще предстоит определить. Кроме того, стратегии аблации на основе определения амплитуды имеют те же ограничения, что и при амплитудном картировании. Оптимальное значение порогового уровня для определения аномального субстрата ЛП остаются неопределенными.
Кроме того, измеренная амплитуда также зависит от ритма (нормальный синусовый ритм по сравнению с ФП) и контакта электрода с тканью, среди других переменных. Кроме того, far-field потенциалы могут скрывать амплитудные карты.
