Существует несколько гипотетических преимуществ аблации ФП и восстановления синусового ритма: улучшение качества жизни, снижение риска инсульта, снижение риска сердечной недостаточности и улучшение выживаемости.
Совокупные данные свидетельствуют о том, что катетерная аблация превосходит антиаритмическую лекарственную терапию в лечении пароксизмальной и персистирующей ФП с точки зрения улучшения выживаемости без ФП, бремени ФП и качества жизни. Однако данных недостаточно, чтобы определить, снижает ли катетерная аблация ФП смертность от всех причин или риск инсульта.
Поэтому основным оправданием для процедуры аблации ФП в настоящее время является наличие симптомной ФП.
Благодаря опыту оператора, большей согласованности в технике и появлению более совершенных технологий картирования и аблации, аблация ФП оказалась очень эффективным методом лечения симптомной ФП. Как сообщается, современные методы катетерной РЧА могут обеспечить улучшение от 60 до 90% у отдельных пациентов с резистентной к медикаментозному лечению ФП, при этом несколько разных групп сообщили об аналогичных показателях успеха.
Хотя показатели успеха не идеальны, они в два-три раза лучше, чем достигнутые с помощью антиаритмических препаратов. Более того, успешный контроль ФП с помощью аблации кажется устойчивым, учитывая длительный период наблюдения, о котором сообщают некоторые группы исследователей, и факт того, что большинство рецидивов, как правило, возникают в начале периода, и лишь изредка возникают в отдаленном периоде после аблации.
Важно отметить, что в разных центрах сообщалось о значительных расхождениях в показателях успешности схожих процедурных методик катетерной аблации ФП. Эти расхождения потенциально могут возникать из-за нескольких факторов, включая различия в дизайне исследования, различные характеристики популяции пациентов (возраст, сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой системы, размер ЛП), разные типы ФП (пароксизмальная, персистирующая и постоянная), различия в продолжительности и стратегии наблюдения и различия в определении успешности процедуры (полная свобода от всех предсердных аритмий по сравнению с ФП против симптомных аритмий, с антиаритмическими средствами или без них).
Кроме того, эффективность аблации ФП может во многом зависеть от опыта оператора и объема аблации.
Кроме того, необходимо рассмотреть вопрос о принятии субклассификации ФП на основе клинических критериев, если необходимо достоверно оценить величину терапевтического воздействия катетерной аблации на качество жизни пациентов. Процедура может считаться клинически успешной для пациента, состояние которого трансформировалось от преобладающей высокосимптомной персистирующей ФП до аблации к бессимптомной ФП или симптомных кратковременных эпизодов преходящей ФП (продолжающихся несколько минут) после аблации.
Напротив, бинарный анализ результатов, ограниченный тем, есть ли у пациента рецидив ФП в любое время или нет ли рецидива ФП, классифицирует аблацию как неудавшуюся процедуру, и никакая клиническая польза для пациента не будет признана.
Поверхностная электрокардиограмма фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращения желудочков у пациента с септическим шоком на инфузии дофамина
Текущие клинические испытания (CABANA [Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation] и EAST [Early Therapy of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial]) должны предоставить новую информацию об эффективности катетерной аблации по сравнению с антиаритмической лекарственной терапией в качестве основной стратегии для контроля ФП для снижения общей смертности и других вторичных показателей исходов, а также относительно ценности раннего применения терапии с целью контроля ритма (с аблацией, антиаритмической лекарственной терапией или и тем, и другим) для снижения риска инсульта, сердечно-сосудистой смерти или сердечной недостаточности (Результаты исследования CABANA уже опубликованы — примечание редактора).
Несколько клинических переменных могут потенциально предсказать более низкие показатели успеха аблации ФП, включая больший размер ЛП, персистирующую ФП по сравнению с пароксизмальной, большую длительность ФП, пожилой возраст пациента, женский пол, количество неэффективных антиаритмических препаратов перед аблацией, более высокие баллы по шкале CHADS2 и CHA2DS2-VASc. а также наличие гипертонии, нелеченного синдрома обструктивного апноэ сна, ишемической болезни сердца и метаболического синдрома.
Кроме того, в нескольких исследованиях была предпринята попытка идентифицировать предпроцедурные маркеры степени патологического ремоделирования ткани предсердий и предикторы успеха (например, количественная оценка фиброза предсердий и бремени рубца на МРТ и степень увеличения ЛП), которые могут помочь усовершенствовать критерии отбора. Хотя размер ЛП и длительность ФП, среди других маркеров, потенциально могут предсказать более низкие показатели успешности процедуры, большинство этих маркеров не позволяют адекватно различать субъектов, у которых аблации следует категорически избегать.
Вопрос о том, как идентифицировать пациентов, у которых структурное ремоделирование и рубцевание стали необратимыми, и вмешиваться слишком поздно, остается без ответа, хотя предварительные данные МРТ сердца, оценивающие степень рубцевания ЛП, обнадеживают. Тем не менее, в настоящее время общепризнано, что относительно раннее вмешательство в течение персистирующей ФП помогает достичь лучшего результата.
а) Аблация пароксизмальной фибрилляции предсердий. При пароксизмальной ФП РЧА (обычно циркулярная изоляция устьев ЛВ с незначительной адъювантной аблацией или без нее) была признана более эффективной по сравнению с антиаритмической лекарственной терапией в нескольких исследованиях, с показателями успеха (отсутствие аритмий через 12 мес) в диапазоне от 59 до 89% (по сравнению с 5-23% при лечении антиаритмическими препаратами).
Во многих из этих исследований однократная повторная процедура аблации требовалась у 10-25% пациентов. Циркулярная антральная изоляция ЛВ более эффективна, чем сегментарная изоляция устьев ЛВ. Роль дополнительных методов аблации на основе субстрата (линейная аблация, аблация CFAE, модификация субстрата в зависимости от амплитудных характеристик и вагусная денервация) является спорной, но эти подходы, по-видимому, не имеют большого значения, если таковое имеется, по сравнению с изоляцией антрального отдела ЛВ у пациентов с пароксизмальной ФП.
б) Аблация непароксизмальной фибрилляции предсердий. У пациентов с персистирующей ФП циркулярная изоляция ЛВ в антральном отделе обеспечивает успех от 32 до 67% после одной процедуры и от 59 до 88% после нескольких процедур. В метаанализе недавно опубликованных исследований с использованием новейших технологий, только изоляция ЛВ привела к 67% отсутствию рецидивов ФП в течение 12 мес после аблации у пациентов с персистирующей ФП и минимальным структурным заболеванием сердца.
Было обнаружено, что истинно анатомические методы аблации ЛВ уступают методам, которые строго подтверждают достижение полной электрической изоляции ЛВ (показатель успешности одной процедуры 27 vs 57% через 2 года наблюдения). Аблация CFAE как отдельная стратегия кажется недостаточной для успешного лечения ФП (совокупный показатель успеха составляет только 26%).
Точно так же доказательства эффективности аблации ротора носят наблюдательный характер и не получили широкого распространения. Сегментарная изоляция устьев ЛВ неадекватна для контроля аритмии, так, после выполнения одной процедуры, без медикаментозного лечения вероятность успеха составляет приблизительно 22%, а частота успеха нескольких процедур ниже, чем 55%.
Важно отметить, что независимо от стратегии аблации, почти половине пациентов с непароксизмальной ФП требуется несколько процедур. Тем не менее, шансы на поддержание нормального синусового ритма значительно выше при аблации по сравнению с антиаритмической лекарственной терапией.
в) Влияние на качество жизни. Пациенты с ФП имеют существенно более низкие показатели качества жизни, сравнимые с таковыми у пациентов с ишемической болезнью сердца и застойной сердечной недостаточностью; следовательно, улучшение симптомов является основной целью лечения пациентов с ФП. Ряд исследований продемонстрировали большее улучшение симптомов и показателей качества жизни при катетерной аблации по сравнению с лекарственной терапией. Эти улучшения наблюдались независимо от того, использовалась ли аблация в качестве терапии первой или второй линии у пациентов с симптомной ФП.
Важно отметить, что, хотя улучшение показателей качества жизни часто связано со снижением бремени аритмии, улучшение качества жизни после аблации ФП не полностью зависит от эффективности процедуры аблации. Фактически, до 65% пациентов с документированными рецидивами ФП после аблации демонстрируют улучшение симптомов во время эпизодов ФП и сообщают о значительном улучшении физического компонента качества жизни. Уменьшение симптомных эпизодов после аблации потенциально может быть результатом эффекта плацебо или вегетативной денервации. Стоит отметить, что улучшение качества жизни, наблюдаемое после аблации, со временем ослабевает.
г) Влияние на структуру и функцию сердца. Ожидается, что восстановление синусового ритма улучшит механическую функцию предсердий по сравнению с ФП; однако влияние катетерной аблации ФП на транспортную функцию ЛП все еще исследуется. Несколько исследований продемонстрировали увеличение напряжения в ЛП и уменьшение объема ЛП после аблации ФП. Обратное электрическое ремоделирование предсердий может произойти в течение 1 недели после восстановления нормального синусового ритма, а при долгосрочном наблюдении после успешной аблации ФП визуализирующими исследованиями было продемонстрировано обратное структурное ремоделирование миокарда.
С другой стороны, обширная аблация ткани предсердий заменяет миокард рубцом и удлиняет внутрипред-сердное проведение, что потенциально может привести к асинхронному сокращению ЛП, возможно, к ослаблению сократительной способности предсердий. Снижение систолической функции ЛП, по-видимому, сильно коррелирует с объемом рубца после РЧА. Более того, обширная аблация перегородки может потенциально повредить пучок Бахмана и задержать активацию ЛП, уменьшая вклад ЛП в наполнение ЛЖ, особенно когда последняя активность в ЛП происходит после QRS, из-за закрытия митрального клапана до завершения сокращения ЛП. Вероятно, что чем меньше площадь, занимаемая рубцовой тканью, тем больше вероятная польза для сократительной функции предсердий.
Кроме того, легочная гипертензия с диастолической дисфункцией ЛП и сохраненной систолической функцией предсердий (так называемый «синдром жесткого ЛП») наблюдалась у 1,4% пациентов после аблации ФП. Пациенты с обширным рубцеванием предсердий, малым размером ЛП (45 мм или меньше), сахарным диабетом, обструктивным апноэ сна и высоким давлением в ЛП более склонны к развитию этого синдрома. Симптомы проявляются одышкой и застойной сердечной недостаточностью.
Следовательно, необходимо дальнейшее совершенствование методов определения участков, имеющих решающее значение для поддержания ФП или последующей ПТ на индивидуальной основе, чтобы минимизировать степень повреждения ЛП и максимизировать механическое преимущество выполнения катетерной аблации при ФП.
Было показано, что у пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ аблация ФП приводит к значительному улучшению функции ЛЖ, размеров ЛЖ, симптомов, переносимости физической нагрузки и качества жизни по сравнению со стратегией медикаментозного контроля частоты сердечных сокращений. В одном из исследований выбор стратегии катетерной аблации привел к раннему улучшению функции ЛЖ, которое было очевидным через 1 мес и сохранялось через 1 год по сравнению с группой контроля частоты сердечных сокращений. Следует отметить, что восстановление нормального синусового ритма путем аблации ФП улучшает функцию ЛЖ даже у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
Поэтому у пациентов с сердечной недостаточностью и рефрактерной к лекарственной терапии ФП, независимо от того, связана ли кардиомиопатия с тахикардией во время ФП, до принятия стратегии контроля частоты сердечных сокращений следует рассмотреть возможность катетерной аблации. Также существуют данные, продемонстрировавшие, что для предотвращения тахи-кардиомиопатии вследствие ФП недостаточно одного только адекватного контроля частоты сердечных сокращений.
д) Влияние на риск инсульта. Были проведены наблюдательные исследования, изучавшие долгосрочный риск инсульта после аблации, в результате которых было показано, что успешная аблация ФП может снизить риск инсульта за счет поддержания нормального синусового ритма. Эти исследования, однако, в основном включали пациентов с низким и средним риском инсульта с относительно короткими интервалами последующего наблюдения с различным применением пероральных антикоагулянтов. Потенциальные преимущества аблации ФП для снижения риска инсульта не были подтверждены крупными проспективными рандомизированными исследованиями и, следовательно, остаются недоказанными.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
