а) Обоснование. Модификация АВ-узла выполняется для его повреждения с целью снижения частоты желудочковых сокращений во время ФП без полной блокады сердца. Аблация медленного пути АВ-узла увеличивает рефрактерный период быстрого пути, делая его неспособным к такому быстрому АВ-проведению, как это было до аблации медленного пути.
По сравнению с аблацией АВ-соединения, модификация АВ-узла имеет преимущество в том, что она приводит к адекватному контролю желудочковой частоты у большинства пациентов, устраняя при этом необходимость в постоянной кардиостимуляции. Поэтому у пациентов с ФП и учащенным желудочковым ритмом, которые являются подходящими кандидатами для аблации АВ-соединения может быть целесообразно сначала попытаться изменить АВ-проведение.
Поскольку риск непреднамеренной полной АВ-блокады составляет примерно 20%, использование процедуры в настоящее время должно быть ограничено пациентами с ФП, которые имеют достаточно симптомов для обоснованной аблации АВ-соединения и имплантации постоянного кардиостимулятора.
б) Цель аблации. Правую заднесептальную область вдоль кольца трикуспидального клапана, идущую от устья КС до места регистрации потенциалов пучка Гиса, можно разделить на три области: заднюю, медиальную и переднюю.
Традиционный метод аблации АВ-соединения использует участки, расположенные спереди и сверху на кольце трикуспидального клапана. При модификации АВ-проведения целевые участки располагаются снизу и сзади рядом с кольцом трикуспидального клапана, близко к устью КС (т.е. в задней или средней части межпредсердной перегородки) (рис. ниже). При наличии двойной физиологии АВ-узла, мишенью является медленный путь, как описано для устранения АВУРТ.
Модификация атриовентрикулярного (АВ) узла во время фибрилляции предсердий (ФП). Вверху—рентгеноскопические изображения в правой передней косой проекции (RАО) и левой переднкей косой проекции (LAO) положения аблационного катетера (АЫ) относительно катетера пучка Гиса (His) в оптимальном месте модификации АВ-узла. Дистальный аблационный электрод располагается в задней или средней части межпредсердной перегородки рядом с кольцом трикуспидального клапана, вблизи от устья коронарного синуса. Внизу — первоначально наблюдается ФП с быстрым желудочковым ответом (слева). Применение радиочастотной аблации (РЧА) приводит к замедлению желудочкового ритма (справа), но не к полной АВ-блокаде, на что указывает нерегулярность ритма
в) Техника аблации. Два катетера с четырехполюсными электродами вставляются в бедренную вену и располагаются в области пучка Гиса и ПЖ. Используется аблационный катетер с наконечником 4 мм. У пациентов с не подтвержденной двойной физиологией АВ-узла радиочастотная энергия доставляется во время ФП с непрерывной инфузией изопротеренола (4 мкг/мин), что позволяет немедленно оценить эффект каждого радиочастотного воздействия.
Предполагается, что частота сокращения желудочков во время ФП, полученная после введения изопротеренола, имитирует максимальную частоту клинической ФП. Если наблюдается нормальный синусовый ритм, ФП вызывается быстрой стимуляцией предсердий перед доставкой радиочастотной энергии. Аблационный катетер первоначально размещают напротив задней части перегородки ПП на уровне устья КС или ниже, чтобы записать стабильную электрограмму в течение не менее 10 сек с максимальным соотношением амплитуд электрограмм A/V 0,5 или ниже.
Радиочастотная энергия доставляется в течение 20 сек при мощности 30 Вт. Если в течение 20 сек не происходит изменения частоты сокращения желудочков или ускорения узлового ритма, более высокая энергия (с шагом 5 Вт каждые 20 сек, до 40 Вт) доставляется в то же место. При резком удлинении интервала R-R или появлении ускоренного узлового ритма воздействие немедленно прекращается (см. рис. выше).
Если частота сокращения желудочков все еще выше конечной желудочковой частоты (т.е. более 130 уд/мин), к эффективному участку доставляется более мощное воздействие, или участок аблиции изменяется, и катетер постепенно перемещается вверх (более высоко и кпереди) вдоль кольца трикуспидального клапана до достижения конечной точки. Радиочастотная энергия не должна поступать в верхнюю треть межпредсердной перегородки, где виден потенциал пучка Гиса.
Если конечная частота сокращения желудочков не может быть достигнута после радиочастотного воздействия на заднюю и среднюю часть межпредсердной перегородки, следует принять решение о том, предпринимать ли попытку полной аблации АВ-узла. При наличии двойной физиологии АВ-узла, радиочастотная энергия доставляется во время нормального синусового ритма, чтобы устранить медленный путь. Техника аблации аналогична описанной для аблации АВУРТ.
г) Конечные точки аблации. Конечная точка процедуры — средняя частота сокращения желудочков от 120 до 130 уд/мин или от 70 до 75% максимальной желудочковой частоты до аблации во время инфузии изопротеренола (4 мкг/мин).
д) Результаты:
1. Краткосрочные результаты. Непосредственный успех модификации АВ-узла для контроля частоты сокращения желудочков без индукции патологической АВ-блокады составляет приблизительно от 75 до 92%.
2. Долгосрочные результаты. По данным одного исследования 92% пациентов с пароксизмальной ФП и неконтролируемым желудочковым ритмом, резистентным к антиаритмическим препаратам, достигли адекватного замедления желудочкового ритма и не имели симптомов без каких-либо антиаритмических препаратов или необходимости в постоянной кардиостимуляции. Средняя частота сокращений сердца в покое, амбулаторная частота и минимальная желудочковая частота во время ФП обычно оставались стабильными в течение периода от 2 дней до 3 мес после процедуры модификации АВ-узла.
Однако средняя максимальная желудочковая частота имела тенденцию к увеличению (до 25%) в течение этого периода, что может отражать частичное восстановление АВ-проводимости от непосредственного воздействия радиочастотной энергии. Тем не менее, средняя максимальная частота желудочков во время физических упражнений или инфузии изопротеренола через 3 мес наблюдения оставалась примерно на 25% ниже, чем на исходном уровне, что соответствует степени ослабления, достаточной для стойкого исчезновения симптомов.
3. Атриовентрикулярная блокада. Непреднамеренная полная АВ-блокада, требующая имплантации постоянного кардиостимулятора, встречается примерно у 20-25% пациентов. Примерно у двух третей пациентов, у которых развивается транзиторная АВ-блокада во время РЧА, в течение первых 36-72 часов после процедуры возникает стойкая АВ-блокада.
Может случиться так, что кратковременное термическое повреждение системы АВ-проведения приводит к воспалительной реакции, ответственной за отсроченное возникновение стойкого повреждения. Независимо от механизма, если временная АВ-блокада возникает во время попытки модификации АВ-проведения, рекомендуется непрерывный мониторинг ЭКГ в стационаре в течение 3-4 дней для наблюдения за рецидивом АВ-блокады.
4. Ограничения. Модификация АВ-узла имеет несколько недостатков, включая последующее развитие непреднамеренной полной АВ-блокады, а также неспособность поддерживать адекватный долгосрочный контроль частоты сердечных сокращений. Также модификация АВ-узла применима только к пациентам, у которых нет симптомов, вызванных нерегулярным сердечным ритмом. Нерегулярный регулируемый ритм может быть гемодинамически менее эффективным, чем обычный ритм кардиостимуляции. Поэтому модификация АВ-узла без имплантации кардиостимулятора не признается и теперь проводится редко.
