Левопредсердная тахикардия или трепетание предсердий — известное осложнение катетерной терапии ФП, составляющее около половины всех предсердных тахиаритмий, наблюдаемых после проведения аблации.
Первоначально сообщалось о связи аритмии с рубцом в ЛП после хирургических вмешательств на митральном клапане или операции «лабиринт», в нескольких исследованиях были продемонстрированы очаговые и макрореентри ПТ, возникающие после линейной аблации ЛП и периферической и сегментарной изоляции ЛВ, с частотой от 2 до 50%. Заболеваемость, по-видимому, ниже после сегментарной изоляции устья ЛВ, чем при периферической изоляции ЛВ, и намного выше после периферической или линейной аблации ЛП (более 30%).
Нацеливание на CFAE без линейных поражений или изоляции ЛВ связано с умеренным риском (8,3%) постаблационных ПТ. После поэтапных подходов к катетерной аблации с включением обширных поражений в ЛП и ПП для прекращения стойкой ФП, ПТ могут наблюдаться более чем у 50% пациентов. Хотя при дифференциальной диагностике регулярных тахикардий (даже при наличии атипичных паттернов ЭКГ), наблюдаемых после аблации ФП следует рассматривать типичное ТП, большинство этих аритмий возникает из ЛП и может быть фокальным или возникать по механизму макрореентри.
Тахикардия из ЛП, как правило, возникает через различные промежутки времени после процедуры аблации ФП. ПТ (макрореентри или фокальная) может развиться во время процедуры аблации или в течение 1 года после процедуры, но наиболее распространенный срок, по-видимому, составляет 1-2 мес после аблации. Этот временной отрезок предполагает, что происходящее заживление линий аблации, вероятно, способствует созданию субстрата для предсердного реентри.
Возникновение ПТ в ранний срок после аблации является обычным явлением и потенциально, но не обязательно, предсказывает более поздние рецидивы как ПТ, так и ФП. Тем не менее, эти тахикардии могут быть проблематичными, потому что они часто бывают непрекращающимися и сопровождаются быстрым желудочковым ритмом, и они с большей вероятностью потребуют электрической кардиоверсии по сравнению с эпизодами ФП до аблации.
Было показано, что большинство организованных ПТ после аблации ФП имеют механизм реентри, и подавляющее большинство связано с разрывами в линиях аблации. Иногда ограниченная тахикардия в ранее изолированной ЛВ может восстановить способность распространяться в ЛП через разрыв в множестве периферических поражений ЛВ, что приводит к рецидивирующим предсердным тахиаритмиям.
Три наиболее распространенных метода катетерной аблации ФП, по-видимому, связаны с разной частотой и типами постпроцедурных ПТ. Сегментарная изоляция устья ЛВ связана с меньшей частотой предсердных тахиаритмий (менее 5%). Когда они действительно возникают, эти аритмии имеют тенденцию быть фокальными ПТ, часто происходящими из устьевых сегментов повторно соединенных ЛВ. Повторной изоляции ЛВ и аблации очагов, не относящихся к ЛВ, обычно достаточно для лечения этой проаритмии.
Сообщалось о макрореентри ЛП после сегментарной изоляции ЛВ, но эта ситуация, по-видимому, встречается значительно реже. Большинство цепей реентери используют зону аблации в качестве центрального препятствия, что приводит к перимитральному или пери-ЛВ реентри, причем последнее более распространено у пациентов с большими предсердиями.
Циркулярная антральная изоляция ЛВ также осложняется левопредсердными тахиаритмиями, как очаговыми, так и макрореентри, и восстановление проведения от ЛВ к ЛП часто является критическим элементом этих аритмий. Область восстановления в пределах области проведения аблации антрального отдела потенциально может создать область медленного проведения и субстрат для микро- или макрореентри.
Когда эта область является критическим звеном в цепи реентри, повторная изоляция ЛВ путем аблации в антральном отделе прекращает тахикардию. В некоторых случаях также возможно, что восстановленная проводимость ЛВ позволяет триггерам ЛВ вызывать тахикардию, не вовлекающую антральные части ЛВ. Эти пациенты также могут получить пользу от повторной изоляции ЛВ и устранения триггеров ЛВ.
Макрореентри ПТ с участием ЛВ обычно возникают при наличии двух разрывов в аблационной линии; в то время как устранение одного разрыва может устранить ПТ, рекомендуется устранить второй и, таким образом, повторно изолировать ЛВ.
Эти ПТ менее распространены после криобаллонной аблации ЛВ по сравнению с изоляцией ЛВ методом РЧА.
Циркулярная аблация большой площади ЛП часто осложняется макрореентри ПТ. Большинство этих ПТ связаны с разрывами в линиях аблации, это означает, что большинства постаблационных ПТ можно избежать, либо ограничив количество линейной аблации, и/или подтвердив полную блокаду проведения через линейные поражения. Нередко у отдельных пациентов возникает множественные тахикардии.
Длинные линейные поражения, необходимые при этом для предотвращения ФП, также создают новые фиксированные препятствия для распространения, соседние области блокады и медленное проведение, а возможные разрывы представляют собой идеальный субстрат для больших цепей реентри. Перимитральные макрореентри ПТ, пересекающие митральный истмус, являются наиболее распространенными, составляя примерно 40% макрореентри ПТ, а цепи макрореентри, пересекающие крышу ЛП, составляют примерно 20%.
Менее распространенные участки макрореентри включают правую или левую ЛВ, перегородку ЛП, КТИ и основание ушка ЛП. Также сообщалось о фокальных ПТ после циркулярной аблации ЛП, но макрореентри ПТ встречаются гораздо чаще. Нередко встречаются множественные цепи макрореентри и цепи реентри с множественными петлями. Кроме того, нередки локализованные цепи реентри, и они обычно возникают в непосредственной близости от изолированных ЛВ или линейных поражений.
Модификация первоначальной техники циркулярной аблации ЛП включала добавление линейной аблации, соединяющей верхние ЛВ (линия крыши) и соединяющей левую нижнюю линию аблации с кольцом митрального клапана (линия митрального истмуса). В то время как одни исследования продемонстрировали снижение частоты возникновения тахикардии из ЛП после процедуры, другие фактически вызвали опасения, что добавление линейных поражений, если оно будет неполным, может привести к увеличению, а не уменьшению частоты этой проблемы.
Как отмечалось, даже когда достигается полная блокада проведения через линейные поражения, линии аблации могут потенциально способствовать реентри, создавая препятствия для проведения возбуждения и защищенные перешейки с соседними анатомическими структурами в ЛП. Следовательно, эти дополнительные линии аблации могут действительно способствовать возникновению, а не предотвращать макрореентри, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить их роль в стратегии аблации.
Важно отметить, что макрореентри ЛП может быть индуцировано у большого процента (38%) пациентов сразу после циркулярной аблации ЛП по поводу ФП; однако такая индуцируемость, по-видимому, не предсказывает тех пациентов, у которых впоследствии разовьются клинические эпизоды тахикардии ЛП. Кроме того, отсутствие индуцирования таких аритмий после аблации не является хорошим предиктором долгосрочного клинического успеха.
Следовательно, картирование и аблация макрореентри ЛП, индуцированных во время катетерной аблации по поводу ФП, не кажутся необходимыми.
а) Лечение предсердной тахикардии после устранения фибрилляции предсердий. В настоящее время не существует четко определенной стандартной стратегии лечения ПТ после процедур аблации ФП, и лечение должно соответствовать потенциальному механизму аритмии. Важно понимать, что многие из этих аритмий проходят самостоятельно и разрешаются спонтанно почти у половины пациентов в течение первых 3-6 мес наблюдения.
Поэтому следует сосредоточить усилия на подавлении этих аритмий с помощью электрической кардиоверсии и антиаритмических препаратов или на контроле частоты желудочковых сокращений с помощью препаратов, блокирующих АВ-проведение; Аблацию макрореентри ПТ в ЛП следует отложить примерно на 3-4 мес после постановки диагноза, если не удается контролировать симптомы.
Антиаритмические агенты III класса (дофетилид, соталол или амиодарон) вместе с блокаторами АВ-проведения обычно предпочтительны для лечения организованных ПТ после аблации ФП. Антиаритмические агенты IC класса способствуют замедлению проведения, что потенциально может способствовать развитию макрореентри тахикардии.
Прежде чем приступить к аблации ПТ, очень важно понять каков был первоначальный набор поражений. Для фокальных ПТ после процедур изоляции ЛВ большинство очагов располагается в ЛВ или в антральном отделе ЛВ, и в большинстве случаев достаточной оказывается повторная изоляция всех повторно соединенных ЛВ. Перегородочный аспект линий аблации, окружающих правые ЛВ, и область перед левой верхней ЛВ особенно уязвимы для восстановления проводимости после циркулярной изоляции ЛВ, что предрасполагает пациентов к развитию левопредсердной тахикардии.
Этим участкам следует уделять особое внимание, чтобы гарантировать непрерывное трансмуральное поражение. Если ЛВ исключены как место происхождения фокальной ПТ, картирование должно быть сосредоточено на других наиболее вероятных участках происхождения, включая заднюю часть ЛП, кольцо митрального клапана, КС, ВПВ и crista terminalis. Тем не менее, изоляция ЛВ по-прежнему уместна, чтобы свести к минимуму возможность рецидива ФП, если есть доказательства проведения из ЛВ, даже если фокальная ПТ не возникает в ЛВ.
Картирование и аблация макрореентри ЛП после циркулярной аблации ЛП или циркулярной изоляции ЛВ в антральном отделе часто являются сложной задачей. Подробное картирование с высокой плотностью точек необходимо для выяснения механизма аритмий, и оно подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Если цепь макрореентри может быть картирована, аблационные очаги должны быть нанесены таким образом, чтобы прервать путь цепи реентри. Митральный истмус, крыша ЛП и перегородка составляют 75% целевых участков аблации для макрореентри ПТ из ЛП.
Об успешной катетерной аблации сообщалось примерно в 85% макрореентри ПТ, возникающих в ЛП в высококвалифицированных лабораториях; однако аблация макрореентри ПТ, возникающих в стенке перегородки, является сложной и менее успешной. Также необходима электрическая изоляция всех повторно соединившихся ЛВ.
После катетерной аблации ФП нередко встречаются множественные цепи макрореентри и цепи реентри с множественными петлями, особенно после аблации с нанесением обширных поражений (рис. ниже). Переход от одной тахикардии к другой, включающей другую петлю той же цепи или использующую другую цепь, можно встретить во время картирования или после успешной аблации начальной тахикардии. Кроме того, нередки локализованные цепи реентри, особенно после аблации длительной ФП. Эти небольшие цепи обычно возникают в непосредственной близости от изолированных ЛВ или линейных аблационных поражений.
Электроанатомическое картирование (CARTO) макрореентри тахикардии левого предсердия (ЛП) после аблации фибрилляции предсердий (ФП). Активационное картирование было выполнено во время двух различных устойчивых тахикардий у пациента с выполненной ранее обширной циркулярной аблацией ЛП по поводу ФП (включая линию крыши ЛП и линию митрального истмуса). Представлена правая заднебоковая проекция правого предсердия. (А) Карта активации показывает цепь макрореентри в виде восьмерки на крыше ЛП, которая связана с проводящим з азором в предыдущей линии аблации крыши ЛП. (Б) Карта активации демонстрирует перимитральное макрореентри ЛП по часовой стрелке. КМК — кольцо митрального клапана; ПВЛВ — правая верхняя ЛВ; УЛП — ушко левого предсердия
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
