Определение необходимости дополнительной модификации субстрата при фибрилляции предсердий
Хотя устранение триггеров ЛВ, по-видимому, является адекватной начальной стратегией аблации для пациентов с пароксизмальной ФП, модификация субстрата предсердий играет более важную роль в условиях персистирующей ФП.
Однако современные методы модификации субстрата являются технически сложными и не имеют адекватных процедурных конечных точек, чтобы определить, когда была проведена аблация, достаточная для изменения субстрата предсердия в достаточной степени.
Кроме того, эти подходы включают более обширную аблацию, которая потенциально может увеличить риск осложнений, нарушить механическую функцию ЛП и предрасположить к развитию макрореентри ЛП. Поэтому, чтобы сбалансировать эффективность и безопасность, не рекомендуется использовать такой подход для всех пациентов.
Может быть рекомендован рациональный подход, ориентированный на конкретный профиль пациента, а не единая стратегия, используемая для всех пациентов.
При пароксизмальной ФП предпочтительной является циркулярная антральная электрическая изоляция всех ЛВ. Если фокальный триггер идентифицируется за пределами ЛВ, по возможности следует нацелиться на него. Клиническая ценность дополнительных субстрат-ориентиро-ванных методов окончательно не доказана, и эти подходы, вероятно, не нужны, особенно во время первичной процедуры аблации.
Оптимальная стратегия аблации у пациентов со стойкой и длительно персистирующей ФП остается спорной. В настоящее время циркулярная антральная изоляция всех ЛВ рекомендуется в качестве краеугольного камня большинства процедур аблации у пациентов с непароксизмальной ФП.
В дополнение к устранению наиболее распространенных триггеров ФП, этот метод включает модификацию субстрата путем значительного уменьшения объема предсердия, а также устранение CFAE, роторов и ганглионарных сплетений, обычно расположенных в очагах циркулярной аблации вокруг антрального отдела ЛВ.
Однако стратегия аблации, ограниченная главным образом антральной изоляцией ЛВ, связана с более низкими показателями долгосрочной выживаемости без ФП у пациентов с непароксизмальной ФП, чем у пациентов с пароксизмальной ФП, что позволяет предположить, что модификация субстрата ФП вне ЛВ у отдельных пациентов, по-видимому, необходима.
Фактически, многие обсервационные исследования показали, что дополнительные методы аблации на основе субстрата могут улучшить эффективность аблации. Некоторые стратегии на основе субстрата включают эмпирическую аблацию предположительно аритмогенного предсердного субстрата, включая линейную аблацию ЛП (крыша ЛП и линии митрального истмуса и изоляция задней стенки ЛП), аблацию CFAE, денервацию ЛВ и эмпирическую изоляцию структур вне ЛП без демонстрации их роли как триггерных очагов у отдельного пациента.
Совсем недавно были предложены индивидуализированные стратегии аблации, в соответствии с которыми идентифицируется индивидуальный для пациента аритмогенный субстрат предсердий, являющийся целью аблации. Эти стратегии включают модификацию субстрата под контролем амплитуды и аблацию фокального импульса и ротора.
Соответственно, дополнительная линейная аблация ЛП, аблация CFAE или аблация ротора были рекомендованы многими исследователями, особенно у пациентов с длительно персистирующей ФП или во время повторной аблации после неудачной первичной процедуры аблации ЛВ.
Другие исследователи рекомендовали поэтапные или индивидуальные подходы к увеличению очагов аблации до тех пор, пока персистирующая ФП не будет купирована аблацией или пока ФП не станет неиндуцируемой при быстрой стимуляции предсердий или инфузии изопротеренола или аденозина.
Обычный подход подразумевает выполнение вначале циркулярной изоляции ЛВ в антральном отделе, за которой следует линейная аблация через крышу ЛП, изоляция КС, аблация CFAE, аблация митрального истмуса и изоляция ВПВ поэтапно, при этом каждый шаг начинается, если ФП все еще сохраняется после завершения предыдущих шагов.
Однако следует отметить, что, несмотря на все усилия с различными комбинациями нескольких стратегий аблации, преобразование хронической ФП в нормальный синусовый ритм исключительно путем аблации может не произойти у большинства пациентов. Следовательно, конечная точка в виде острого прекращения хронической ФП может оказаться непрактичной. Более того, еще предстоит доказать, является ли острое прекращение хронической ФП во время РЧА предиктором долгосрочной клинической эффективности процедуры.
Следует отметить, что методы аблации на основе субстрата обычно используются в сочетании с изоляцией ЛВ. Их использование в качестве автономной процедуры для лечения пароксизмальной или персистирующей ФП без каких-либо попыток изолировать ЛВ электрически было связано с высокой частотой рецидивов, и многие центры отказались от этого подхода.
Важно отметить, что в настоящее время не доказана возможность ни одной стратегии, улучшать исходы аблации ФП за исключением антральной изоляции ЛВ. Недавние рандомизированные исследования и мета-анализы показали, что обычно применяемые наборы аблаций помимо изоляции ЛВ обеспечивают противоречивую пользу.
Рандомизированные исследования STAR-AF II (The Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation Part II) и CHASE AF (the Catheter Ablation of Persistent Atrial Fibrillation) продемонстрировали, что эффективность изоляции ЛВ не повышалась с помощью эмпирических равномерных или пошаговых (направленных на прекращение ФП) применений обширной адъювантной аблации (линейные поражения ЛП или аблация CFAE) после одной или нескольких процедур аблации.
Таким образом, до тех пор, пока не будут получены более убедительные доказательства преимущества аблации очагов, находящихся вне ЛВ, представляется разумной только циркулярная изоляция ЛВ в антральном отделе, хотя часто неадекватная сама по себе, по крайней мере, при первоначальной процедуре аблации у пациентов с пароксизмальной и непароксизмальной ФП. Даже для пациентов, перенесших повторную аблацию по поводу ФП, первоначальная стратегия повторной изоляции ЛВ представляется разумной.
Тем не менее, важно признать, что, хотя текущие стратегии аблации на основе субстратов не улучшили этот результат, эффективность изоляции ЛВ остается субоптимальной, особенно при непароксизмальной ФП. Следовательно, необходимо более глубокое понимание механизмов, лежащих в основе ФП, чтобы идентифицировать аритмогенный субстрат и воздействовать на него.
Остается неясным, почему стратегии дополнительной аблации не улучшили общий исход в виде свободы от аритмии. Может оказаться, что они полезны лишь для некоторых пациентов, но не для всех, или полезны для некоторых, но вредны для других, сводя на нет любой сигнал о пользе в крупных исследованиях.
Также возможно, что, как и в случае изоляции ЛВ, где стратегия кажется полезной, но ее выполнение несовершенно (с возобновлением проведения ЛВ-ЛП, связанной с рецидивом ФП), теория, лежащая в основе стратегий дополнительной аблации, является надежной, но ее выполнение несовершенно, что не дает чистой выгоды.
Согласно консенсусному заключению экспертов HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE от 2017 г., во время всех процедур аблации ФП рекомендуется электрическая изоляция всех ЛВ, как и сопутствующая аблация КТИ у пациентов с клиническими или индуцибельным типичным ТП. Кроме того, если воспроизводимый фокальный триггер, инициирующий ФП, во время процедуры аблации ФП идентифицируется за пределами устья ЛВ, следует рассмотреть возможность его аблации.
Изоляция задней стенки может быть рассмотрена при первичной или повторной аблации персистирующей или длительно персистирующей ФП. Если наносятся линейные очаги аблации, необходимо проверить полноту блокады проведения по линии аблации. Полезность других подходов на основе субстрат-ориентированного картирования и аблации (включая линейную аблацию различных участков, аблацию ганглионарных сплетений, аблацию CFAE, FIRM и аблацию под контролем амплитуды) в качестве стратегии первичной или повторной аблации персистирующей или длительно персистирующей ФП не является хорошо зарекомендовавший себя.
