Хирургическое удаление ушка левого предсердия при фибрилляции предсердий
Открытая хирургическая ампутация ушка ЛП, лигирование или наложение скобок обычно выполняются у пациентов с ФП, которым проводится операция на клапанах сердца или коронарное шунтирование в качестве дополнения к процедуре «лабиринт».
Кроме того, различные минимально инвазивные торакоскопические методы исключения ушка ЛП (иссечение, сшивание скобами и клипирование) появились как отдельные хирургические процедуры или в сочетании с минимально инвазивными процедурами «лабиринт» для аблации ФП.
Недавно сообщалось о торакоскопическом автономном исключении ушка ЛП у небольшой группы пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии. Однако данные об эффективности и безопасности этих методов все еще ограничены. Кроме того, были разработаны специальные устройства для исключения ушка ЛП, включая систему устройств AtriClip Device System (AtriCure, Уэст-Честер, Огайо, США) и систему Tiger Paw (Maquet Cardiovascular, Уэйн, штат Нью-Джерси, США).
Первоначальные исследования с использованием AtriClip продемонстрировали значительное повышение успешности и безопасности процедуры.
Важным ограничением хирургического исключения ушка ЛП является высокая частота неполного исключения ушка ЛП, которая, как сообщается, составляет от 10 до 80%, в зависимости от хирургической техники. В большинстве клинических испытаний сообщалось, что успешная окклюзия ушка ЛП составляет всего от 55 до 66%. Самый высокий успех полной окклюзии ушка ЛП отмечается при хирургическом иссечении, а самый низкий — при наложении швов или скоб. Расхождение швов может привести к повторному открытию отверстия ушка ЛП или постоянному кровотоку между ушком ЛП и ЛП.
Неполная окклюзия ушка ЛП может способствовать образованию тромба вследствие застоя крови и связана со значительно более высоким риском ишемического инсульта/системной эмболии, чем полное закрытие ушка ЛП или культя ушка ЛП. В одном из исследований у 41% пациентов с безуспешным исключением ушка ЛП был обнаружен тромб ушка ЛП, тогда как при иссечении тромбов не было.
Кроме того, частота системной тромбоэмболии у пациентов с неполным закрытием ушка ЛП и не получающих пероральную антикоагулянтную терапию в три-пять раз выше, чем прогнозируемая схемами стратификации риска по шкале CHADS2 CHA2DS2-VASc. Таким образом, перед прекращением антикоагулянтной терапии рекомендуется рутинный послеоперационный скрининг на неполное лигирование ушка (с помощью чреспищеводной эхокардиографии или КТ-ангиографии).
В настоящее время не существует убедительных доказательств, подтверждающих пользу хирургического исключения ушка ЛП во время рутинных кардиохирургических вмешательств как потенциальную стратегию снижения частоты инсульта у пациентов с ФП. В метаанализе пяти клинических испытаний с участием 1400 пациентов, подвергшихся исключению или удалению ушка ЛП, оказалось, что не было явной пользы от хирургического исключения ушка ЛП, в первую очередь из-за высоких показателей неполной окклюзии ушка ЛП, как продемонстрировано при чреспищеводной эхокардиографии.
С другой стороны, результаты более позднего метаанализа предполагают потенциальную пользу хирургической резекции ушка ЛП в снижении частоты инсульта при краткосрочном и долгосрочном наблюдении, хотя статистические данные были ограничены. Для окончательной оценки долгосрочных преимуществ и рисков исключения ушка ЛП во время кардиохирургических вмешательств необходимы будущие проспективные рандомизированные исследования.
