а) Цепь тахикардии. Точная электроанатомическая цепь, ответственная за развитие АВУРТ, остается неизученной. Имеющиеся в настоящий момент данные свидетельствуют о том, что субстратом для АВ-узлового реентри является двойная физиология АВ-соединения. Различные участки входа из предсердий в АВ-соединение, а не функциональная продольная диссоциация его компактной части, представляют собой быстрые и медленные пути, участвующие в формировании цепи реентри.
Правая и левая части нижнего расширения АВ-узла и соответствующие им атрионодальные входы задействованы как анатомический субстрат для медленного пути (путей) в цепи АВУРТ. Однако быстрый путь с анатомической и структурной точки зрения определен менее четко. Вероятный анатомический субстрат этого пути состоит из слоев переходных клеток, расположенных вокруг компактной части АВ-узла (в передней части треугольника Коха), на границе между компактным АВ-узлом и переходными клетками.
Важно понимать, что двойная физиология АВ-узла характеризует его нормальную электрофизиологию, а наличие двойных (или множественных) путей в нем может быть продемонстрировано у большинства людей с АВУРТ или без нее, и не обязательно указывает на наличие функционирующего реентри. Однако, хотя потенциальный субстрат для АВУРТ (двойные пути) присутствует очень часто, лишь у небольшой части людей развивается АВ-узловое реентри.
Вероятно, это связано с тем фактом, что для формирования реентри требуется одновременное выполнение нескольких других условий, включая надлежащее время проведения и рефрактерности по двум путям, а также преобладание точно рассчитанных по времени триггеров (преждевременный предсердный или желудочковый комплекс [по логике это предсердная или желудочковая экстрасистолия]).
Понимание того, что АВ-узел имеет верхний (передний) и нижний (задний) правый и левый входы, формирующие соответственно быстрый и медленный пути, представляет собой простую концептуальную основу, в которую укладывается большинство случаев. Реентри, проходящее по этим путям, является основным механизмом для формирования различных подтипов АВУРТ.
Проксимальные предсердные входы быстрого и медленного путей анатомически отделены во время ретроградного проведения, и между этими двумя путями существует несколько важных функциональных различий.
1. Различия между быстрым и медленным путями. Быстрый и медленный пути проявляют разные электрофизиологические свойства. В целом быстрый путь демонстрирует более высокую скорость проведения, но более длительные рефрактерные периоды, чем медленный путь. Однако существует множество исключений.
Быстрый путь формирует нормальную физиологическую ось проведения, а интервал АН во время проведения по быстрому пути обычно не превышает 220 мсек. При проведении по медленному пути может наблюдаться более длительный интервал АН.
Более того, большое влияние на двойные пути АВ-узла оказывают изменения симпатовагусного баланса. Симпатическая стимуляция сокращает время проведения и реф-рактерность, тогда как стимуляция блуждающего нерва дает противоположный эффект. Однако относительная степень воздействия этих эффектов на каждый из двух путей может быть различной, что потенциально может привести к смещению проведения с одного пути на другой. Повышение тонуса блуждающего нерва преимущественно продлевает эффективный рефрактерный период (ЭРП) быстрого пути по сравнению с медленным путем.
Адренергическая стимуляция имеет тенденцию сокращать антеградный и ретроградный ЭРП быстрого пути в большей степени, чем медленного. И наоборот, β-адреноблокаторы имеют тенденцию продлевать ЭРП быстрого пути в большей степени, чем медленного пути.
Примечательно, что аденозин по-разному влияет на антеградную и ретроградную проводимость по различным путям АВ-узла. Влияние аденозина на ретроградное проведение по быстрому пути оказывается гораздо менее сильным, чем на ретроградное проведение по медленному пути, а также антеградное проведение по быстрому и медленному путям. Механизм резистентности ретроградной проводимости быстрого пути к аденозину (как у пациентов с АВУРТ slow-fast, так и у здоровых людей) остается неясным.
В различных исследованиях были использованы несколько подходов для определения местоположения предсердного входа путей АВ-узла, участвующих в цепи АВУРТ. Путь, служащий ретроградной частью цепи АВУРТ, может быть идентифицирован с помощью картирования места самой ранней ретроградной активации предсердий во время АВУРТ. Антеградный конец цепи АВУРТ может быть идентифицирован с помощью реакции перезапуска в ответ на стимуляцию предсердий экстрастимулом с длительным интервалом сцепления; место, где предсердный экстрастимул (с самым длинным интервалом сцепления) вызывает перезапуск тахикардии, указывает на антеградную часть петли.
Предсердная entrainment стимуляция АВУРТ также помогает идентифицировать антеградную часть цепи реентри; участок самого короткого интервала между стимулом и пучком Гиса с постстимуляционным интервалом (postpacing interval, PPI), равным длительности цикла (ДЦ) тахикардии (tachycardia cycle length, TCL), определяет местоположение предсердного входа в антеградный путь. Несколько исследований показали, что медленные пути с более длительным временем проведения часто имеют более низкое расположение в треугольнике Коха по сравнению с участками, где регистрируются более короткие интервалы АН. Однако нередки случаи атипичного расположения этих путей.
2. Быстрый путь. У здоровых лиц и пациентов с АВУРТ, как правило, выявляется один быстрый путь. Во время ретроградного проведения по быстрому пути самая ранняя ретроградная активация предсердий обычно регистрируется на вершине треугольника Коха (выше компактной части АВ-узла, в том же месте, где регистрируется проксимальный потенциал пучка Гиса). Однако проведение подробного картирования позволило локализовать место самой ранней активации предсердий на передней части межпредсердной перегородки позади сухожилия Тодаро и евстахиева гребня (за пределами треугольника Коха, на уровне примерно на 10 мм ниже уровня регистрации проксимального потенциала пучка Гиса).
3. Медленные пути. Имеются данные о возможности наличия нескольких медленных путей, которые потенциально могут участвовать в развитии различных форм АВУРТ, формируя как антеградные, так и ретроградные части цепи реентри. Медленный путь, наиболее часто включаемый в цепь АВУРТ, образован правой частью нижнего расширения АВ-узла (и соответствующими атрионодальными подходами). Он проходит в треугольнике Коха между кольцом трикуспидального клапана и устьем коронарного синуса и селективно соединяется с дном устья коронарного синуса. Самая ранняя активация предсердий во время ретроградного проведения по этому пути обычно локализуется в нижней части треугольника Коха рядом с устьем коронарного синуса.
Второй наиболее часто встречающийся медленный путь формируется левой частью нижнего атрионодального расширения, которое направляется внутри миокардиальной оболочки проксимального отдела коронарного синуса влево (транссептально) к левой нижнесептальной области и кольцу митрального клапана. Эксцентрическая последовательность активации в коронарном синусе наблюдается во время ретроградного проведения по этому пути, с участком самой ранней активации на крыше проксимальной части коронарного синуса (от 1 до 3 см от устья коронарного синуса). Были описаны два других медленных пути (нижнебоковой левопредсердный путь и передне-перегородочный путь), но они встречаются реже.
Участок самой ранней ретроградной активации предсердий локализован вблизи нижнебоковой части кольца митрального клапана в ЛП (для нижнебокового медленного пути) или передней части межпредсердной перегородки близко к проксимальной части пучка Гиса (для передне-перегородочного медленного пути).
Множественные медленные пути (о чем свидетельствуют множественные прерывания кривых функции АВ-узла; см. далее) присутствуют у 14% пациентов с АВУРТ, хотя не все из них участвуют в инициации и поддержании АВУРТ. Например, эксцентрический паттерн активации коронарного синуса часто (от 14 до 80%) отмечается среди пациентов с атипичными формами АВУРТ. Вопрос о том, является ли ретроградное левостороннее атрионодальное соединение критическим компонентом цепи реентри или это всего лишь «невинный свидетель» при атипичной АВУРТ с эксцентрическим паттерном активации коронарного синуса, остается спорным.
Возможно, что левая и правая части расширения, вместе или по отдельности, могут принимать участие в формировании АВ-узлового реентри. Для большинства этих пациентов, вероятно, достаточно правосторонней аблации. Однако у некоторых пациентов медленный путь, участвующий в цепи реентри, не может быть подвержен аблации из задне-перегородочного участка ПП или устья коронарного синуса и требует проведения аблации вдоль крыши коронарного синуса на расстоянии 5-6 см от устья коронарного синуса или митрального клапана.
4. Верхняя точка поворота. Основываясь на редких случаях диссоциации предсердной активации от тахикардии (например, персистирование АВУРТ во время различных паттернов вентрикулоатриальной [ВА] блокады или при ФП) и на сходстве между АВ-проведением fast-slow и продольно-поперечным проведением при неоднородной анизотропии, результаты исследований позволили предположить, что АВУРТ является результатом реентри в компактной части АВ-узла (т.е. субатриальной), вторичного по отношению к функциональной продольной диссоциации внутри АВ-узла на быстрый и медленный пути.
Эти исследования позволили предположить наличие верхнего общего пути, по крайней мере, у части пациентов.
Однако текущие данные, полученные на основе гистологических исследований, компьютерного моделирования, многоэлектродных записей и оптического картирования, подтверждают роль перинодального миокарда предсердий и предполагают, что быстрый и медленный пути, участвующие в цепи реентри АВУРТ, отражают проведение по различным атрионодальным соединениям, таким образом, делая по крайней мере небольшое количество предсердной ткани необходимой частью цепи реентри.
Наличие множественных прорывов в предсердный миокард и частые изменения времени и места ретроградной активации без значительного изменения цикла АВУРТ в большинстве случаев свидетельствуют против существования «верхнего общего пути» или очагового предсердного участка выхода из цепи АВУРТ.
5. Нижняя точка поворота. Цепь АВУРТ не затрагивает желудочки; однако расположение нижней точки поворота АВ-узлового реентри относительно пучка Гиса остается спорным. Есть убедительные доказательства того, что дистальное соединение медленного и быстрого путей расположено в АВ-узле, при этом существует область ткани АВ-узла, простирающаяся между дистальным соединением двух путей и пучком Гиса (так называемый «нижний общий путь»), по крайней мере, у части пациентов.
Существование нижнего общего пути было предложено для объяснения нескольких наблюдений, в том числе: (1) АВ-блокады без прерывания АВУРТ и без записи электрограммы пучка Гиса; (2) преждевременной деполяризации пучка Гиса при стимуляции желудочков экстрастимулом во время АВУРТ без влияния на тахикардию; (3) изменения относительной активации пучка Гиса и предсердий (например, варьирования интервала НА) при стимуляции предсердий экстрастимулом во время АВУРТ; (4) более длинный интервал НА при желудочковой стимуляции с ДЦ тахикардии, чем во время АВУРТ.
Интервал НА (измеренный от конца потенциала пучка Гиса до самой ранней активации предсердий при записи потенциала пучка Гиса, при условии стабильной последовательности активации) во время желудочковой стимуляции представляет собой истинное время проведения между пучком Гиса и предсердиями. При наличии нижнего общего пути интервал НА во время АВУРТ представляет собой относительное время активации между пучком Гиса и предсердиями, поскольку входящий фронт волны реентри проходит ретроградно вверх по АВ-узловому пути, активируя предсердия, и в то же время распространяется вниз по нижнему общему пути, активируя пучок Гиса (т.е. НА — это псевдоинтервал).
Следовательно, при наличии нижнего общего пути между цепью АВУРТ и местом регистрации потенциалов пучка Гиса ожидается, что интервал НА во время АВУРТ будет короче, чем при желудочковой стимуляции. Разница между двумя интервалами НА (интервал ДНА) пропорциональна длине нижнего общего пути.
Однако эти явления могут быть объяснены ситуациями, не предполагающими наличия общего пути. Например, первые два феномена предполагают, что зарегистрированный потенциал «проксимальной части пучка Гиса» соответствует фактическому «проксимальному концу пучка Гиса», что, вероятно, во многих случаях является неточным. Следовательно, эти явления также могут быть объяснены внутригисиальной блокадой, происходящей за пределами места регистрации потенциалов пучка Гиса, а не в «нижнем общем пути».
Кроме того, последние два явления предполагают, что ретроградное проведение следует одним и тем же путем во время стимуляции и при тахикардии, и допускается, что разница между длительностью интервала НА во время тахикардии и при желудочковой стимуляции с ДЦ тахикардии отражает время проведения по нижнему общему пути. Напротив, исследования с проведением картирования продемонстрировали, что резкое увеличение активации предсердий во время АВУРТ часто немного отличается от того, что наблюдается во время желудочковой стимуляции. Следовательно, полагаясь на измерение интервала НА на одних и тех же участках, а не основываясь на подробном картировании истинного места «самой ранней» активации предсердий, можно получить неточные результаты.
б) Типы атриовентрикулярного узлового реентри. АВУРТ может проявляться различным образом, в зависимости от анатомического субстрата, формирующего антеградные и ретроградные пути, включенные в цепь реентри. Традиционно АВУРТ подразделяют на типичную и атипичные. Типичная АВУРТ (slow-fast с антеградным медленным и ретроградным быстрым проведением) составляет 90% от числа всех АВУРТ. Атипичные варианты АВУРТ — fast-slow и slow-slow. Различия между этими вариантами АВУРТ основываются на: (1) абсолютных значениях интервалов АН и НА; (2) отношении АН/НА; (3) паттерне самой ранней ретроградной активации предсердий; (4) идентификации нижнего общего пути (табл. 1).
Однако такой подход к классификации имеет некоторые ограничения. Как отмечалось ранее, методика определения наличия или отсутствия нижнего общего пути не является надежной (см. ранее). Кроме того, ретроградная активация предсердий как по быстрому, так и по медленному типу проведения демонстрирует значительную гетерогенность при всех формах АВУРТ. Как типичная, так и атипичная АВУРТ совместима с различными паттернами ретроградной активации предсердий. Кроме того, проводящие свойства быстрого и медленного путей АВ-узла (и, следовательно, абсолютные и относительные значения интервалов АН и НА) зависят от состояния вегетативной нервной системы и могут изменяться у одного и того же пациента во время одного и того же электрофизиологического исследования (ЭФИ) в ответ на изменения симпатовагаль-ного баланса.
Недавно была предложена более упрощенная и практичная в клинической практике схема, которая классифицирует типы АВУРТ на типичные и атипичные, основываясь только на отношении АН/НА и абсолютных значениях интервала НА (или VA) без учета последовательности ретроградной активации предсердий и демонстрации нижнего общего пути (табл. 2). Кроме того, атипичные (fast-slow и slow-slow) АВУРТ были объединены вместе, поскольку различие между ними часто является произвольным ввиду отсутствия единогласно принятого определения.
Интервал НА измеряется от самого раннего отклонения активации пучка Гиса до самого раннего быстрого отклонения активации предсердий на электрограмме пучка Гиса. Интервал VA (измеряемый от начала активации желудочков на поверхностной электрокардиограмме [ЭКГ] до самого раннего быстрого отклонения активации предсердий на электрограмме пучка Гиса) также является практичным и легко доступным критерием, когда потенциал пучка Гиса не может быть воспроизводимо и надежно зарегистрирован во время тахикардии.
1.1 Антеградное проведение. Антеградная часть петли реентри образована медленным путем. Исследования с использованием метода картирования локализовали вход в антеградный медленный путь в области средней части перегородки (в 50% случаев) или нижней части перегородки (33%), и редко в верхней части перегородки (13%) или коронарном синусе (3%). Некоторые исследователи провели подразделение типичной (slow-fast) АВУРТ в соответствии с предполагаемым антеградно проводящим медленным путем в зависимости от места успешной аблации. Были описаны, по крайней мере, три подтипа:
(1) АВУРТ slow-fast с участием правой части нижнего расширения (наиболее распространенный тип), которая обычно устраняется аблацией в нижней части треугольника Коха;
(2) АВУРТ slow-fast с участием левой части нижнего расширения (встречается редко, составляя около 5% случаев), требующая проведения аблации в пределах треугольника Коха выше уровня устья коронарного синуса и ближе к компактной части АВ-узла или на крыше проксимального отдела коронарного синуса (от 1 до 3 см от устья коронарного синуса);
и (3) нижне-латеральная АВУРТ slow-fast ЛП (встречается редко), которая требует аблации вблизи нижнебоковой части кольца митрального клапана в ЛП.
1.2 Ретроградное проведение. При типичной АВУРТ для ретроградного проведения задействован быстрый путь. Во время АВУРТ slow-fast самая ранняя ретроградная активация предсердий обычно регистрируется в передней межпредсердной перегородке кзади от сухожилия Тодаро, недалеко от вершины треугольника Коха (рис. 1).
Рисунок 1. Поверхностная электрокардиограмма и эндокардиальные записи различных типов атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Пунктирной линией отмечен участок с самой ранней активацией предсердий. При типичной (slow-fast) АВУРТ начальное место активации предсердий обычно регистрируется на катетере пучка Гиса. При АВУРТ slow-slow зубец Р лежит вне комплекса QRS на ST-T, а интервал RP длиннее, чем при АВУРТ slow-fast. Самая ранняя ретроградная активация предсердий обычно происходит в нижнезадней части треугольника Коха. Медленные пути с более длительным временем проведения имеют более низкое расположение в треугольнике Коха. При АВУРТ fast-slow самое раннее место ретроградной активации предсердий обычно регистрируется в основании треугольника Коха или устье коронарного синуса. Эксцентрическая ретроградная последовательность активации предсердий с самым ранним участком ретроградной активации внутри коронарного синуса может наблюдаться при атипичной АВУРТ fast-slow. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; HRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; His — пучок Гиса; RVA — верхушка правого желудочка
Важно отметить, что ретроградная активация предсердий была картирована в нижней части треугольника Коха, крыше коронарного синуса (1-3 см от его устья) или левой стороне перегородки почти у 9% пациентов (рис. 2). Эти формы АВУРТ считались вариантами АВУРТ slow-fast с нижним выходом для ретроградного быстрого пути. Однако в последнее время АВУРТ с самой ранней ретроградной активацией предсердий за пределами традиционного расположения быстрого пути (ранее описываемого как «заднее», или «левое нижнее расширение», или «левый вариант» АВУРТ slow-fast) были рассмотрены как вариант АВУРТ slow-slow. В последнем случае в цепи АВУРТ задействованы два медленных пути (правое и левое нижние расширения АВ-узла).
Рисунок 2. Ретроградная активация предсердий во время типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Слева показан синусовый ритм, в центре — АВУРТ slow-fast, справа — желудочковая стимуляция во время синусового ритма. Пунктирная линия обозначает самую раннюю активацию предсердий (проксимальная пара коронарного синуса, около его устья), значительно раньше, чем активация предсердий из области пучка Гиса (наиболее заметна во время желудочковой стимуляции). CSdist — дистальная пара коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; Hisdist — дистальная часть пучка Гиса; Hismid — средняя часть пучка Гиса; Hisprox — проксимальная часть пучка Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RV — правый желудочек; НЖТ — наджелудочковая тахикардия
Очень короткий (а иногда и отрицательный) интервал НА, наблюдаемый во время тахикардии, несмотря на ретроградное проведение по медленному пути, можно объяснить наличием относительно длинного нижнего общего пути. Ретроградное проведение по медленному пути с одновременным проведением по нижнему общему пути, который является «сторонним наблюдателем» (от дистального соединения двух медленных путей к пучку Гиса), приводит к одновременной активации предсердий и желудочков и сокращению зарегистрированного интервала НА, что имитирует АВУРТ slow-fast. Пожилые пациенты (старше 60 лет) часто имеют более длительное время проведения по сравнению с быстрым ретроградным путем, что приводит к интервалам НА с длительностью, аналогичной регистрируемой при АВУРТ slow-slow, но все же с самой ранней активацией предсердий на сухожилии Тодаро.
1.3 Нижний общий путь. Существование нижнего общего пути при типичной АВУРТ остается спорным. Тем не менее, признано, что нижний общий путь при типичной АВУРТ, если он присутствует, очень короткий (по оценке степени преждевременности пучка Гиса, необходимой для желудочкового экстрастимула, чтобы произошел перезапуск тахикардии, и путем сравнения интервала НА во время АВУРТ с этим же интервалом при желудочковой стимуляции с ДЦ тахикардии).
1.4 Отношение АН/НА. Интервал АН длинный (> 200 мсек) из-за антеградного проведения по медленному пути. Интервал НА относительно короткий (<70 мсек), учитывая быстрое ретроградное проведение. Это приводит к отношению АН/НА больше 1 и одновременной активации предсердий и желудочков (начало активации предсердий проявляется до, в начале или сразу после комплекса QRS).
2.1 Антеградное проведение. Природа проведения антеградного пути во время АВУРТ fast-slow остается плохо изученной. Хотя изначально предполагалось, что при этом варианте задействована та же цепь, что и при типичной АВУРТ slow-fast, но в обратном направлении, недавно полученные данные показали, что антеградный «быстрый путь» при атипичной АВУРТ отличается от ретроградного «быстрого пути» при типичной АВУРТ. Некоторые исследователи предполагают, что антеградное проведение во время АВУРТ fast-slow опосредуется медленным путем, и что быстрый путь является «сторонним наблюдателем», который опосредует проводимость к пучку Гиса (что приводит к короткому интервалу АН), но без участия в цепи реентри (как происходит при АВУРТ с предвозбуждением желудочков через дополнительный тракт).
Следует отметить, что пациенты с АВУРТ fast-slow часто демонстрируют множественные скачки интервала АН во время ЭФИ при введении предсердных экстрастимулов, что согласуется с наличием нескольких медленных путей и поддерживает гипотезу о наличии реентри между двумя «медленными путями».
2.2 Ретроградное проведение. Медленный путь образует ретроградную часть цепи реентри. Самая ранняя ретроградная активация предсердий по медленному пути во время АВУРТ fast-slow традиционно регистрируется у основания треугольника Коха около устья коронарного синуса (см. рис. 1). Однако часто встречаются и другие места, включая среднюю или верхнюю часть перегородки, дистальную часть коронарного синуса или левую сторону перегородки (см. рис. 1). Таким образом, АВУРТ fast-slow может быть заднего, переднего или среднего типа в зависимости от картированного местоположения ретроградного медленного пути.
2.3 Нижний общий путь. При АВУРТ fast-slow, в отличие от АВУРТ slow-fast, наблюдается относительно длинный нижний общий путь.
2.4 Отношение АН/НА. Интервал АН короче, чем интервал НА (от 30 до 185 мсек vs 135-435 мсек), что приводит к длинному интервалу RP при тахикардии и отношению АН/НА менее 1. Длинный интервал НА является результатом медленного ретроградного проведения через медленный путь. Короткий интервал АН отражает собой антеградное проведение по быстрому пути; однако еще обсуждается, служит ли этот путь антеградной частью цепи реентри или является просто «сторонним наблюдателем».
3. Атипичная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия slow-slow. Цепь реентри при АВУРТ slow-slow включает два медленных пути (правое и левое нижние расширения АВ-узла). Эти пациенты часто имеют множественные скачки интервала АН во время ЭФИ при нанесении предсердных экстрастимулов, что согласуется с мнением о существовании множественных медленных путей.
3.1 Антеградное проведение. Медленный путь образует антеградную часть цепи реентри. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что медленный путь, по которому осуществляется антеградное проведение при АВУРТ slow-slow, аналогичен тому, который используется для ретроградного проведения во время АВУРТ fast-slow.
3.2 Ретроградное проведение. Второй медленный (или «промежуточный») путь служит ретроградной частью цепи реентри. Самая ранняя ретроградная активация предсердий происходит вдоль крыши проксимального отдела коронарного синуса (1-3 см от его устья) или, реже, в нижнезадней части треугольника Коха (см. рис. 1). Следует отметить, что пациенты с этой формой АВУРТ также могут иметь ретроградное проведение по быстрому пути, не являющемуся частью цепи реентри, что может быть продемонстрировано при желудочковой стимуляции.
3.3 Нижний общий путь. АВУРТ slow-slow демонстрирует относительно длинный нижний общий путь, значительно более длинный, чем при типичной АВУРТ.
3.4 Отношение АН/НА. Интервал АН удлинен (> 200 мсек) из-за медленного ретроградного проведения по медленному пути. Интервал НА часто короче, чем интервал АН, но обычно превышает 70 мсек, а отношение АН/НА остается больше 1. Короткий интервал НА, наблюдаемый во время АВУРТ slow-slow (несмотря на ретроградное проведение по медленному пути), может быть объяснен существованием относительно длинного нижнего общего пути. Ретроградное проведение по медленному пути с одновременным проведением по нижнему общему пути, который являюется «сторонним наблюдателем» (от дистального соединения двух медленных путей к пучку Гиса), приводит к одновременной активации предсердий и желудочков и сокращению записанного интервала НА, который имитирует АВУРТ slow-fast.
Несмотря на то, что интервал НА во время АВУРТ slow-slow обычно длиннее, чем при АВУРТ slow-fast, существует значительное перекрытие диапазонов значений его продолжительности. При АВУРТ slow-slow могут отмечаться очень короткие интервалы АН, имитирующие АВУРТ slow-fast. Фактически, эта форма АВУРТ считалась вариантом АВУРТ slow-fast, ранее описываемой как «задняя» или «тип В» АВУРТ (на которую приходилось примерно 2% пациентов со АВУРТ slow-fast). Тем не менее, несколько особенностей АВУРТ slow-slow могут помочь отличить ее от АВУРТ slow-fast, в том числе:
(1) самая ранняя ретроградная активация предсердий регистрируется на крыше коронарного синуса или в нижней части треугольника Коха, а не в зоне быстрого пути;
(2) существует гораздо более широкий диапазон интервалов НА;
(3) гораздо чаще наблюдаются изменения ДЦ и особенно изменения интервала НА во время тахикардии;
и (4) существует относительно длинный нижний общий путь (интервал НА во время желудочковой стимуляции с ДЦ тахикардии превышает интервал НА во время тахикардии [ΔНА] на > 15 мсек).
Видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
