Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) в норме является единственным электрическим соединением между предсердиями и желудочками; фиброзный каркас (оболочка) действует как изолятор, предотвращающий попадание электрических импульсов в желудочки любым другим путем.
Основная функция АВ-узла — модуляция передачи предсердного импульса на желудочки; он обеспечивает задержку между систолой предсердий и желудочков, тем самым позволяя завершиться систоле предсердий и наполнению желудочков до начала систолы желудочков. Другая функция АВ-узла — ограничение количества импульсов, проводимых от предсердий к желудочкам.
Эта функция особенно важна при высокой частоте сердечных сокращений (ЧСС) (например, при фибрилляции предсердий [ФП] или трепетании предсердий [ТП]), когда только часть импульсов проводятся на желудочки, а остальные блокируются в АВ-узле (чему способствует его относительно длительный рефрактерный период). Кроме того, волокна в нижней части АВ-узла могут автоматически генерировать импульсы, выступая в качестве вспомогательного водителя ритма.
а) Треугольник Коха. Треугольник Коха составляет эндокардиальную поверхность нижней части правого предсердия (ПП) в области перегородки. Он ограничен спереди местом прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана, а сзади — фиброзным сухожилием Тодаро. Вершина треугольника образована стыком этих двух границ.
Основание треугольника Коха образовано переднемедиальным краем устья коронарного синуса и продолжается субевстахиевым карманом (рис. ниже).
Анатомия треугольника Коха. (А) Внутренняя морфология правого предсердия. Ушко правого предсердия рассечено параллельно атриовентрикулярной борозде и откинуто вверх. Примечательно, что гребенчатые мышцы, образующие стенку ушка, берут свое начало от crista terminalis и, разворачиваясь, соединяются с задне-перегородочной частью предсердия, проходя под устьем коронарного синуса, которое прикрыто клапаном коронарного синуса. (Б) Увеличена задняя стенка правого предсердия. Обратите внимание на расположение треугольника Коха, ограниченного участком сухожилия Тодаро, — местом прикрепления перегородки трехстворчатого клапана и устьем коронарного синуса. Маленькая скобка показывает место септального истмуса, большая скобка показывает место нижнего, или кавотрикуспидального, истмуса. ВПВ — верхняя полая вена
Сухожилие Тодаро — это фиброзная полоса, которая соединяется с центральным фиброзным телом как фиброзное продолжение перепончатой перегородки. Оно проходит косо между овальной ямкой и устьем коронарного синуса, пересекая евстахиев гребень в основании ПП и соединяясь с клапаном нижней полой вены (НПВ) (евстахиевой заслонкой).
Следует отметить, что межпредсердная борозда смещена влево от межжелудочковой борозды; атриовентрикулярные (АВ) клапаны не изопланарны; место прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана к самой передней части центрального фиброзного тела смещено на несколько миллиметров апикально относительно места прикрепления перегородочной створки митрального клапана.
Таким образом, истинная перегородочная часть АВ-соединения (борозда между ПП и левым желудочком [ЛЖ]) фактически отделяет нижнемедиальную часть ПП от задне-верхнего отдела ЛЖ (правая сторона над трикуспидальным клапаном, а левая сторона ниже митрального клапана). Следовательно, треугольник Коха можно рассматривать как правопредсердную сторону предсердно-желудочковой мышечной перегородки.
Среднее расстояние от места записи электрограммы пучка Гиса (на вершине треугольника Коха) до верхнего и нижнего края устья коронарного синуса составляет 10 мм (в диапазоне от 0 до 23 мм) и около 20-25 мм (в диапазоне от 9 до 46 мм) соответственно. Однако важно отметить, что исследования с проведением электроанатомического картирования выявили индивидуальные вариации в расположении пучка Гиса и участков регистрации медленных путей, а также анатомические вариации размеров треугольника Коха и устья коронарного синуса.
Отклонение пучка Гиса по направлению вниз к средней части перегородки — не редкость, особенно у пожилых пациентов. Такое отклонение пучка Гиса может объяснить неожиданную АВ-блокаду во время проведения аблации медленного пути.
б) Атриовентрикулярный узел (АВ-узел). АВ-узел у взрослых представляет собой внутрипредсердную структуру размером примерно 5 мм в длину, 5 мм в ширину и 0,8 мм в толщину. Компактный узел примыкает к центральному фиброзному телу с одной стороны, но не изолирован фиброзной тканью с других сторон, что обеспечивает смежность с миокардом предсердий.
АВ-узел располагается под эндокардом ПП на вершине треугольника Коха, кпереди от устья коронарного синуса и непосредственно над местом прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана, где сухожилие Тодаро сливается с центральным фиброзным телом. Немного дальше кпереди и выше находится место, где пучок Гиса проникает в АВ-соединение через центральное фиброзное тело и заднюю поверхность перепончатой предсердно-желудочковой перегородки.
При прослеживании снизу по направлению к основанию треугольника Коха компактная область АВ-узла разделяется на два расширения, обычно с артерией, снабжающей АВ-узел, проходящей между ними. Зубцы разветвляются по направлению к устью коронарного синуса вдоль кольца трикуспидального клапана (правая часть заднего [нижнего] расширения) и к кольцу митрального клапана (левая часть заднего [нижнего] расширения).
Правая часть заднего узлового расширения и соответствующие ему атрионодальные подходы задействованы в качестве анатомического субстрата так называемого «медленного пути» в цепи атривентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Цепь тахикардии также может включать левую часть заднего узлового расширения (см. далее). «Быстрый путь» определен менее четко с анатомической и структурной точек зрения.
Вероятный анатомический субстрат этого пути состоит из слоев переходных клеток, расположенных вокруг компактной части АВ-узла (в передней части треугольника Коха), на границе между компактным узлом и переходными клетками.
В функциональном отношении, основываясь на времени активации при антеградном и ретроградном распространении возбуждения, а также характеристиках потенциала действия, записанных с помощью микроэлектродов в эксперименте на АВ-соединении кролика, часто выделяют три типа клеток АВ-узла и перинодальной области: AN-клетки (atrionodal, атрионодальные), N-клетки (nodal, узловые или нодальные) и NH-клетки (Nodal-His).
Деполяризация области AN-клеток и NH-клеток в большей степени натрий-зависимая, а деполяризация области N-клеток — кальций-зависимая, и, вероятно, это именно тот участок, на который воздействуют блокаторы Са2+-каналов. Переход от одной области клеток к другой происходит постепенно, при этом клетки с промежуточным расположением демонстрируют промежуточные потенциалы действия с большими изменениями, связанными с вегетативным тонусом.
1. Атрионодальная область. Атрионодальная область соответствует клеткам переходной зоны, активирующимся сразу после расположенных рядом клеток предсердия. Переходные клетки гистологически отличаются как от клеток компактной части АВ-узла, так и от рабочих кардиомиоцитов предсердий, и они не изолированы от окружающего миокарда, но имеют тенденцию быть отделенными друг от друга тонкими волокнистыми тяжами. Переходные клетки представляют собой не проводящие тракты, а мост, направляющий деполяризацию предсердий в компактную часть АВ-узла через дискретные атрионодальные входы (подходы).
Атрионодальные подходы соединяют рабочий миокард предсердий от левой и правой сторон межпредсердной перегородки до левого и правого краев компактной части АВ-узла, с более широкими расширениями снизу и сзади между компактным АВ-узлом и устьем коронарного синуса, а также в евстахиевом гребне.
У людей и животных два таких атрионодальных входа обычно определяются в правой перегородочной области: передний (верхний) подход, который проходит от переднего лимба овальной ямки fossa ovalis и сливается с АВ-узлом ближе к вершине треугольника Коха; задний (нижний) подход, который расположен в нижне-перегородочной области ПП и служит мостом с миокардом предсердий в устье коронарного синуса. Хотя традиционно считалось, что оба входа являются структурами ПП, появляется все больше доказательств, которые подтверждают, что АВ проводящий аппарат является транссептальной структурой, которая достигает обоих предсердий.
Третья, средняя группа переходных клеток также была идентифицирована как отвечающая за узловые связи с перегородкой и левым предсердием (ЛП).
2. Модальная область. Нодальная область (N region) соответствует участку, где переходные клетки сливаются с клетками средней части АВ-узла. N-клетки представляют собой наиболее типичные узловые клетки, которые меньше по размеру, чем миоциты предсердий, тесно сгруппированы и часто расположены переплетающимся образом. Плотность Na+-каналов в средней зоне АВ-узла ниже, чем в зонах AN-клеток и NH-клеток.
Входящий внутрь ток Са2+ L-типа является основой повышения потенциала действия N-клеток. N-клетки характеризуются менее отрицательным мембранным потенциалом покоя и низкой амплитудой потенциала действия, медленными темпами деполяризации и реполяризации, небольшим количеством межклеточных соединений (например, щелевых соединений) и пониженной возбудимостью по сравнению с окружающими клетками. Следовательно, проведение через компактную часть АВ-узла происходит медленнее, чем через зоны AN-клеток и NH-клеток.
Фактически, N-клетки в компактной части АВ-узла, по-видимому, ответственны за большую часть задержки АВ-проведения и проявляют декрементные свойства в ответ на преждевременную стимуляцию из-за их медленно нарастающих и более длительных потенциалов действия. Проведение через АВ-узел по быстрому пути, по-видимому, обходит многие из N-клеток через переходные клетки, тогда как проведение по медленному пути пересекает всю компактную часть АВ-узла.
Важно отметить, что восстановление возбудимости после проведения импульса по медленному пути происходит быстрее, чем по быстрому, по причинам, которые до сих пор остаются неясными.
3. Область Nodal-His. Область NH соответствует нижним узловым клеткам, обычно дистальнее участка блока Венкебаха, соединяющимся с изолированной проникающей частью пучка Гиса. Потенциалы действия NH-клеток по внешнему виду ближе к быстро нарастающим и длительным потенциалам действия пучка Гиса.
