а) Эпидемиология. АВУРТ — наиболее частая форма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Абсолютное количество пациентов с АВУРТ и ее доля среди пароксизмальных НЖТ увеличиваются с возрастом. Причина может быть связана с нормальной эволюцией физиологии АВ-узла в течение первых двух десятилетий жизни, а также с возрастными изменениями физиологии предсердий и АВ-узла, наблюдаемыми в более старшем возрасте. АВУРТ реже встречается у детей младше 5 лет и обычно впервые проявляется в раннем взрослом возрасте (например, у подростков).
И наоборот, атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) манифестирует раньше. В среднем время начала клинических проявлений АВРТ от АВУРТ отделяют более 10 лет. Начало АВУРТ у лиц в возрасте старше 50 лет встречалось у 16% пациентов и до 20 лет — у 18%. Также наблюдается поразительное преобладание АВУРТ в соотношении 2:1 у женщин, у которых симптомы проявляются в значительно более молодом возрасте.
Таким образом, женский пол и более старший возраст (например, подростки по сравнению с новорожденными или маленькими детьми) — признаки, которые делают более вероятным диагноз АВУРТ, а не АВРТ. Описаны гендерные различия электрофизиологических свойств антеградных и ретроградных путей АВ-узла, которые могут вносить вклад в патогенез АВУРТ. Не отмечается значимой связи АВУРТ с другими видами структурной патологии сердца. Пациенты с желудочковой тахикардией (ЖТ) при отсутствии структурного поражения сердца имеют более высокую распространенность АВУРТ.
б) Клиническая картина. У пациентов с АВУРТ обычно наблюдается клинический синдром пароксизмальной НЖТ. Она характеризуется как регулярная тахикардия с высокой ЧСС, с внезапным началом и прекращением. Пациенты обычно описывают учащенное сердцебиение и головокружение.
Высокая частота сокращений желудочков может сопровождаться жалобами на одышку, слабость, боль в груди или пресинкопе, а иногда может приводить к потере трудоспособности. Истинные обмороки редки, но могут встречаться, особенно у пожилых пациентов. Эпизоды тахикардии могут длиться от нескольких секунд до нескольких часов. АВУРТ может возникнуть спонтанно или провоцироваться физической нагрузкой, употреблением кофеина или алкоголя.
Пациенты часто учатся использовать для купирования аритмии определенные приемы, такие как массаж каротидного синуса или маневр Вальсальвы, хотя многие из них требуют медикаментозного лечения.
Около половины пациентов с типичной АВУРТ сообщают, что во время тахикардии испытывают ощущение толчков в шее, что, вероятно, связано с пульсирующим обратным током крови, возникающим, когда ПП сокращается при закрытом трикуспидальном клапане на фоне одновременного сокращения предсердий и желудочков. При физикальном обследовании это явление коррелирует с непрерывными пульсирующими волнами А в форме волны яремной вены (описанное как симптом «лягушки»).
Предполагают, что эта клиническая особенность позволяет отличить пароксизмальную НЖТ при АВУРТ, от пароксизмальной НЖТ, связанной с ортодромной АВРТ. Хотя сокращение предсердий во время АВРТ происходит при закрытых АВ-клапанах, более длительный интервал VA приводит к раздельному сокращению желудочков и предсердий и относительно более низкому давлению в ПП, а также венозному давлению. Таким образом, у пациентов с АВРТ пульсация в шее встречается реже (около 17%).
Полиурия особенно распространена при АВУРТ и связана с более высоким давлением в ПП и повышенным уровнем предсердного натрийуретического пептида у пациентов с АВУРТ по сравнению с пациентами с АВРТ или фибрилляцией предсердий (ФП).
Рисунок 1. Поверхностная электрокардиограмма и эндокардиальные записи различных типов атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Пунктирной линией отмечен участок с самой ранней активацией предсердий. При типичной (slow-fast) АВУРТ начальное место активации предсердий обычно регистрируется на катетере пучка Гиса. При АВУРТ slow-slow зубец Р лежит вне комплекса QRS на ST-T, а интервал RP длиннее, чем при АВУРТ slow-fast. Самая ранняя ретроградная активация предсердий обычно происходит в нижнезадней части треугольника Коха. Медленные пути с более длительным временем проведения имеют более низкое расположение в треугольнике Коха. При АВУРТ fast-slow самое раннее место ретроградной активации предсердий обычно регистрируется в основании треугольника Коха или устье коронарного синуса. Эксцентрическая ретроградная последовательность активации предсердий с самым ранним участком ретроградной активации внутри коронарного синуса может наблюдаться при атипичной АВУРТ fast-slow. CSdist — дистальная часть коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; HRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; His — пучок Гиса; RVA — верхушка правого желудочка
Рисунок 2. Ретроградная активация предсердий во время типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Слева показан синусовый ритм, в центре — АВУРТ slow-fast, справа — желудочковая стимуляция во время синусового ритма. Пунктирная линия обозначает самую раннюю активацию предсердий (проксимальная пара коронарного синуса, около его устья), значительно раньше, чем активация предсердий из области пучка Гиса (наиболее заметна во время желудочковой стимуляции). CSdist — дистальная пара коронарного синуса; CSprox — проксимальная часть коронарного синуса; Hisdist — дистальная часть пучка Гиса; Hismid — средняя часть пучка Гиса; Hisprox — проксимальная часть пучка Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RV — правый желудочек; НЖТ — наджелудочковая тахикардия
в) Первичное обследование. Анамнез, физикальное обследование и регистрация ЭКГ в 12 отведениях являются достаточными для первоначального обследования пациентов. У пациентов с короткими, купирующимися самостоятельно пароксизмами наиболее эффективным способом документирования ЭКГ являются регистраторы событий. У пациентов с подтвержденной устойчивой НЖТ следует рассмотреть проведение эхокардиографического обследования, чтобы исключить возможность структурного заболевания сердца.
Дальнейшие диагностические исследования (например, проведение стресс-тестов) показаны только при наличии признаков или симптомов, указывающих на структурное заболевание сердца.
АВУРТ как возможный механизм НЖТ можно заподозрить на основании данных поверхностной ЭКГ, но может быть сложно подтвердить диагноз, особенно когда в момент НЖТ зарегистрировано только одно отведение. Однако проведение ЭФИ не показано, если не принято решение о последующей катетерной аблации.
Видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
