Консервативное лечение, базирующееся на мультидисциплинарном подходе — основа терапии пациентов с аномальной синусовой тахикардией. Забота и внимание, эффективное общение и обучение пациентов являются фундаментальными аспектами терапии.
Также важно с пониманием относиться к жалобам пациентов, избегать пренебрежительного отношения и недооценки влияния аномальной синусовой тахикардии на качество жизни пациента.
Пациентам, вероятно, полезно понимание базовой патофизиологии, течения заболевания и прогноза при аномальной синусовой тахикардии. Кроме того, пациенты должны быть проинформированы об ожидаемом результате и потенциальных побочных эффектах различных доступных в настоящее время методов лечения. Пациентов следует поощрять и давать им возможность участвовать в процессе принятия решений.
Полезны изменение образа жизни, в том числе отказ от стимуляторов (наркотиков, алкоголя и кофеина) и соблюдение постоянного режима сна. Физические упражнения, особенно в сочетании с терапией β-адреноблокаторами, потенциально могут улучшить качество жизни, хотя польза от них остается недоказанной.
а) Фармакологическая терапия. Лечение аномальной синусовой тахикардии в настоящее время обычно паллиативно и направлено на контроль симптомов. Цель большинства лечебных стратегий — снижение частоты пульса; однако контроль ЧСС может не облегчить симптомы. p-адреноблокаторы в большинстве случаев назначают в качестве терапии первой линии.
Недигидропиридиновые блокаторы Са2+-каналов (верапамил и дилтиазем) являются приемлемой альтернативой в случаях, когда β-адреноблокаторы неэффективны или плохо переносятся. Также могут быть рассмотрены небольшие дозировки бензодиазепинов в комбинации с бета-адреноблокаторами. Однако использование всех этих схем ограничивается плохой долгосрочной толерантностью к лекарствам, разочаровывающим долгосрочным клиническим ответом и отсутствием убедительных доказательств их эффективности.
Ивабрадин представляет собой новый селективный ингибитор ионных каналов If, которые экспрессируются в основном в пейсмейкерных клетках синусового узла и обеспечивают его автоматизм. Селективность ивабрадина обеспечивает снижение ЧСС без какого-либо изменения сократимости миокарда, а также атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
Блокада токов If, индуцируемая ивабрадином, зависит от дозы препарата и ЧСС, с более выраженным эффектом при высокой ЧСС, что ограничивает риск развития симптоматической брадикардии. Клинические исследования продемонстрировали, что ивабрадин является эффективным антиангинальным средством у пациентов с ишемической болезнью сердца и обладает значительными гемодинамическими преимуществами у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и более высокой базовой ЧСС.
Несколько небольших исследований также показывают, что ивабрадин снижает среднесуточную и максимальную ЧСС у пациентов с аномальной синусовой тахикардией, улучшает симптомы, повышает переносимость физической нагрузки и заметно улучшает качество жизни. Ивабрадин можно рассматривать как терапию второй линии у пациентов, невосприимчивых к бета-блокаторам и недигидропиридиновым блокаторам Са2+-каналов, или при их непереносимости. Ивабрадин также может использоваться в комбинации с бета-блокаторами.
Однако для подтверждения этих результатов необходимы большие когортные исследования, а в долгосрочной перспективе предстоит оценить безопасность и эффективность ивабрадина.
Предложены методы лечения, направленные на увеличение объема циркулирующей крови (например, обильное потребление соли и жидкости, флудрокортизон, эритропоэтин), симпатолитические агенты (клонидин, резерпин), ингибиторы холинэстеразы (пиридостигмин) и фенобарбитал, но клинический опыт применения этих методов очень ограничен. Вариабельность ответа на различные методы лечения может указывать на то, что общий видимый фенотип аномальной синусовой тахикардии вызывают разные этиологические причины.
б) Катетерная аблация. Модификация синусового узла методом катетерной аблации остается важным методом лечения рефрактерных случаев аномальной синусовой тахикардии. Несмотря на высокую степень эффективности хирургических вмешательств (от 76 до 100%) в снижении частоты синусового ритма, долгосрочный клинический успех катетерной аблации при аномальной синусовой тахикардии остается низким (рецидивирование симптомов наблюдается от 27 до 45%, и во многих случаях это происходит несмотря на успешное снижение ЧСС), также имеется значительный риск осложнений.
По этой причине процедуру следует рассматривать как крайнее средство лечения и только у тщательно отобранных пациентов с изнуряющими симптомами, напрямую связанными с синусовой тахикардией, когда изменение образа жизни и использование всех фармакологических методов лечения оказалось неэффективным, и нет доказательств других вегетативных аномалий (например, СПОТ).
Важно отметить, что, если жалобы (особенно на сердцебиение) сохраняются, несмотря на адекватный контроль ЧСС, достигнутый с помощью лекарств, не стоит ожидать дополнительной пользы от проведения модификации синусового узла. Кроме того, катетерная аблация синусового узла может привести к нежелательным гемодинамическим эффектам у пациентов с СПОТ.
Модификация синусового узла может устранить «нормальную» рефлекторную синусовую тахикардию, необходимую для преодоления аномальных ортостатических изменений (неадекватная вазодилатация или неадекватная вазоконстрикция) у этих пациентов, что может привести к выраженной гипотонии. Поэтому перед рассмотрением необходимости выполнения модификации синусового узла чрезвычайно важно точно различать аномальную синусовую тахикардию и СПОТ.
Из-за существования вероятности получения неудовлетворительных результатов аблации (необходимость имплантации кардиостимулятора, проведения повторной процедуры, сохранение симптомов, несмотря на хороший контроль ЧСС) важно еще до выполнения процедуры обсудить с пациентом и его семьей вероятные исходы и последствия.
в) Хирургическая аблация. Описано несколько хирургических методов лечения аномальной синусовой тахикардии. Традиционно хирургическая аблация синусового узла выполняется посредством срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения. Также процедура может выполняться с использованием торакоскопического доступа или мини-торакотомии.
Как традиционные, так и минимально инвазивные методы имеют ограниченную клиническую эффективность и высокий риск развития симптоматической брадикардии, требующей постоянной кардиостимуляции. Следовательно, эти терапевтические подходы не рассматриваются, за исключением крайних случаев и только после того, как все другие терапевтические возможности исчерпаны.
