Системная тромбоэмболия (ТЭ) может осложнить проведение ЭФ процедур в левых камерах сердца. Частота ТЭ событий составляет от 0,4% до 2,1% при аблации ФП и до 2,8% при аблации источника ЖТ в левом желудочке (ЛЖ).
У пациентов, перенесших аблацию ФП, наличие в анамнезе предшествующих цереброваскулярных событий является наиболее мощным индивидуальным фактором риска цереброваскулярных событий после аблации и связано с девятикратным увеличением риска перипроцедурного инсульта.
Кроме того, частота перипроцедурного инсульта ступенчато увеличивается с увеличением количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc.
а) Механизм развития. Потенциальными источниками эмболии являются тромбы, образованные на проводниках большого диаметра, катетерах и интродьюсерах, находящихся в полости ЛП или ЛЖ; нагар, образующийся на кончике аблационного катетера или в месте проведения аблации; тромбы или воздух, проходящие через открытое овальное окно или при транссептальной пункции и смещение ранее существовавшего тромба в полости ЛП или ЛЖ при манипуляциях катетером.
Кроме того, у пациентов с ФП после запланированного или непреднамеренного восстановления нормального синусового ритма (НСР), особенно при недостаточном уровне антикоагуляции до, во время или после аблации, в ушке ЛП могут формироваться новые тромбы. Также очагом тромбообразования может стать поврежденная аблационными воздействиями поверхность эндокарда.
Кроме того, при ретроградном трансаортальном доступе к ЛЖ для аблации источника ЖТ или АВ-дополнительных путей проведения (ДПП), может возникнуть атероэмболия аорты и это, как правило, связано с катетерными манипуляциями внутри аорты при наличии ее тяжелого поражения.
ТЭ осложнения, как правило, возникают в течение 24 час после проведения аблации, при этом период высокого риска сохраняется в течение первых 2 нед после выполнения процедуры. Чаще всего встречается церебральная ТЭ, но эмболы также могут попадать в коронарные, абдоминальные или периферические сосуды.
Также ряд исследований продемонстрировали высокую частоту бессимптомной церебральной эмболии (обнаруживаемой при магнитно-резонансной томографии [МРТ] головного мозга до 50% пациентов) в первые 24-48 час после аблации ФП. Патогенез и клиническое значение этих поражений остаются неясными.
б) Профилактика. Профилактика — лучшая стратегия минимизации цереброваскулярных событий при картирования и аблации левых отделов сердца. Она может включать: (1) исключение внутрисердечного тромбоза за счет проведения перед процедурой чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) у пациентов с ФП (и ТТЭхоКГ у пациентов с ишемическим генезом ЖТ и кардиомиопатией); (2) агрессивная интраоперационная антикоагуляция, включая раннее введение гепарина (предпочтительно до катетеризации левых отделов сердца) с последующей непрерывной инфузией для поддержания времени активированного свертывания на уровне более 300 сек; (3) особое внимание к интродьюсеру, включая постоянную инфузию гепаринизированного физиологического раствора и использование воздушных фильтров; (4) минимизация образования нагара во время аблации путем регулирования подачи энергии для предотвращения резкого повышения импеданса; (5) использование ВСЭхоКГ во время аблации ФП для раннего обнаружения внутрисердечных тромбов и образования пузырьков при повреждении ткани эндокарда при РЧ воздействии.
Использование при РЧА орошаемых катетеров по открытому контуру или выполнение криоаблации, по сравнению со стандартными 4- или 8-миллиметровыми или орошаемыми катетерами с закрытым контуром, приводит к уменьшению образование нагара и тромбов на кончике аблационного катетера.
Введение больших доз протамина по завершении процедуры аблации для быстрой нейтрализации эффектов гепарина может способствовать тромбообразованию и требует дальнейших исследований для подтверждения безопасности этого подхода. Кроме того, стратегия непрерывной пероральной антикоагуляции во время аблации ФП устраняет период неадекватной антикоагуляции сразу после завершения процедуры, являющийся критическим в отношении ТЭ риска.
У пациентов с серьезными поражениями аорты использование длинного интродьюсера для продвижения аблационного катетера непосредственно в ЛЖ может снизить риск атероэмболии аорты.
