Частота развития серьезных осложнений после проведения процедур катетерной аблации различается в 5-8 раз, в зависимости от типа процедур, и составляет 0,8% при наджелудочковой тахикардии (НЖТ), 3,4% при идиопатической желудочковой тахикардии (ЖТ), 5,2% при фибрилляции предсердий (ФП) и 6% при ЖТ, ассоциированной со структурным заболеванием сердца.
Летальный исход — редкое осложнение катетерной аблации, встречающееся у 0,11-0,3% пациентов с регулярной НЖТ и у 0,31% пациентов с ЖТ. Транссептальная катетеризация является наиболее вероятной причиной летального исхода в 0,2% случаев.
а) Частота. Одна из самых распространенных проблем, наблюдаемых после процедуры катетерной аблации — это осложнения, связанные с сосудистым доступом, и эти осложнения напрямую влияют на заболеваемость пациентов и увеличивают расходы на здравоохранение.
Частота развития местных сосудистых осложнений, по данным разных исследований, варьируется из-за различий в определении малых и серьезных осложнений, различных типов выполняемых процедур и характеристик популяции пациентов. Риск местных сосудистых осложнений выше у женщин, пожилых людей, пациентов с ожирением и пациентов с уже существующим заболеванием периферических сосудов.
Кроме того, риск связан с типом выполняемой процедуры (катетеризация правых или левых отделов сердца), размером и количеством интродьюсеров, используемых во время процедуры, а также с перипроцедурным применением антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии. Частота осложнений, связанных с сосудистым доступом, выше после катетерной аблации ФП (от 1% до 13%) и ЖТ (от 0,7% до 4,7%) по сравнению с аблацией НЖТ (0,4%).
б) Диагностика и тактика лечения:
1. Гематомы. Кровотечение — наиболее частое сосудистое осложнение. Остро возникшее кровотечение обычно можно остановить с помощью длительной ручной компрессии. Разрыв сосуда может вызвать появление больших гематом в паху и области бедра. Если кровотечение вовремя остановлено, гематомы паховой области обычно проходят через 1-2 нед. Большие гематомы могут потребовать переливания крови, но хирургическое лечение требуется редко.
При больших или постоянно увеличивающихся гематомах необходимо исключить артериовенозную фистулу и псевдоаневризму. Забрюшинные гематомы часто являются результатом прокола артерии над паховой связкой, в результате чего кровотечение и гематома распространяются на забрюшинное пространство. Забрюшинные гематомы следует подозревать при значительном падении гематокрита, необъяснимой гипотойии или боли в боку.
Для подтверждения диагноза требуется компьютерная томография (КТ) брюшной полости или ультразвуковое исследование (УЗИ). Забрюшинные кровотечения обычно лечат консервативно (постельный режим, переливание крови). Однако иногда могут потребоваться катетерные или хирургические вмешательства.
2. Псевдоаневризмы. Псевдоаневризмы бедренной артерии образуются, когда отверстие, проходящее через все слои артерии в месте пункции, не закрывается, что обеспечивает постоянный ток крови за пределы сосуда, в пространство между окружающими тканями. Они отличаются от гематом, при которых вне сосуда происходить образование сгустка и отсутствует кровоток.
Псевдоаневризмы не имеют фиброзной стенки, ограничены окружающей оболочкой гематомы и расположенными рядом мягкими тканями. Факторами риска развития псевдоаневризм являются использование больших сосудистых интродьюсеров, мощная антикоагулянтная терапия после процедуры, недостаточный гемостаз после удаления интродьюсеров и дистальная локализация места пункции бедренной артерии — на уровне бифуркации бедренной артерии или ниже.
Кроме того, повторные попытки выполнения сосудистого доступа (артериального или венозного) с непреднамеренной артериальной пункцией увеличивают риск формирования псевдоаневризмы; повторное повреждение артериальной стенки также способствует развитию псевдоаневризмы.
Псевдоаневризма обычно выглядит как болезненная пульсирующая масса, с систолическим шумом или дрожанием, диагноз подтверждается дуплексным УЗИ. Псевдоаневризмы могут осложняться разрывом или дистальной эмболией. Псевдоаневризмы размером менее 2 см, без признаков увеличения, часто разрешаются без дополнительных вмешательств; для подтверждения спонтанного разрешения рекомендуется визуализация в динамике.
Увеличивающиеся или имеющие размер более 2 см псевдоаневризмы можно лечить с помощью компрессии «шейки», соединяющей псевдоаневризму с сосудом, под ультразвуковым контролем или путем чрескожной инъекции тромбина. Иногда, особенно при больших псевдоаневризмах с широким соединением с материнской артерией, требуется хирургическое вмешательство.
3. Артериовенозные фистулы. Бедренные артериовенозные фистулы возникают при кровотечении из места пункции артерии в место пункции прилегающей вены. Артериовенозные фистулы чаще возникают, когда артериальная и венозная пункция выполняются с одной стороны или когда пункция бедренной вены проводится ниже бифуркации общей бедренной артерии, где несколько поверхностных ветвей бедренной артерии перекрывают бедренную вену.
Диагноз ставится при обнаружении непрерывного шума «туда-сюда» в месте пункции и подтверждается УЗИ. Многие из ятрогенных артериовенозных фистул имеют маленький размер и закрываются самопроизвольно в течение 1 года, но может потребоваться компрессия под ультразвуковым контролем или хирургическое вмешательство. Поскольку объемная перегрузка и повреждение конечностей при стойких артериовенозных фистулах маловероятны, предпочтительно консервативное лечение в течение как минимум 1 года.
4. Сосудистая тромбоэмболия. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия (ТЭ) легочной артерии развиваются редко, но могут быть результатом повреждения вен, особенно во время длительных процедур с использованием большого количества катетеров, или в условиях компрессии вен большой артериальной гематомой.
Тромбоз бедренной артерии встречается редко, чаще при небольшом просвете сосуда, при использовании интродьюсера большого диаметра, ранее существовавшем заболевании периферических сосудов, сахарном диабете, у женщин и иногда при использовании устройств для закрытия сосудов.
в) Профилактика. Точная пункция сосудов и эффективный контроль кровотечения сразу после удаления интродьюсера — это лучшие меры для предотвращения местных сосудистых осложнений. Ранняя диагностика и лечение осложнений, вызванных местным доступом, имеют важное значение для снижения заболеваемости и улучшения результатов.
Традиционно пункция сосудов основывается на технике анатомических маркеров, с пальпацией местных артериальных и костных ориентиров. Однако существует различные варианты анатомических взаимоотношений бедренной вены и артерии. Пересечение бедренной артерии и общей бедренной вены на некотором протяжении их хода встречается у двух третей пациентов. Кроме того, нередко выявляется высокая бифуркация общей бедренной артерии (на уровне середины головки бедренной кости).
Такие вариации нельзя выявить с помощью метода анатомических ориентиров, они являются причиной случайного прокола артерии во время канюляции вены и увеличивают риск формирования псевдоаневризмы и образования артериовенозной фистулы.
Ультразвуковой контроль в режиме реального времени позволяет напрямую визуализировать размер бедренной вены и ее расположение относительно бедренной артерии, а также идентифицировать анатомические вариации пространственного соотношения артериальных и венозных сосудов, сводя к минимуму риск непреднамеренной пункции артерии.
Ультразвук также позволяет легко идентифицировать венозные бифуркации, которые не подходят для сосудистого доступа. Кроме того, визуализация вены и траектории кончика иглы во время пункции позволяет направить кончик иглы в центр вены и избежать соскальзывания к периферии сосуда.
Ценность ультразвукового контроля доказана для канюляции внутренней яремной вены. В нескольких нерандомизированных исследованиях было показано, что использование ультразвука для управления канюляцией бедренной вены в электрофизиологической (ЭФ) лаборатории значительно (более чем на 60%) снижает риск больших и малых осложнений сосудистого доступа, сокращает время канюляции и уменьшает как количество неудачных попыток, так и количество непреднамеренных артериальных пункций.
Использование игл малого диаметра для пункции также уменьшает риск развития сосудистых осложнений, особенно в случае непреднамеренного пункти-рования артерии (отверстие быстрее закрывается после введения маленькой иглы, чем после использовании иглы большего размера).
