а) Частота. Сообщается о следующей частоте перфорации сердца при катетерных вмешательствах: 0,8% для всех процедур, 1,5-4,7% при вальвулопластике, 0,5-0,8% при ангиопласти-ке/атерэктомии, 0,01% при диагностической катетеризации, 0,1-0,2% при ЭФ исследования (ЭФИ), 0,2% при аблации НЖТ, 0,4-2,7% при аблации ЖТ и 0,5-4% при аблации в левом предсердии (ЛП).
Частота связанной с процедурой тампонады сердца в настоящее время повышается в связи с увеличением числа процедур катетерной аблации для лечения ФП, при которой обычно выполняются одна или несколько пункций межпредсердной перегородки, проводятся обширные манипуляции с внутрисердечными катетерами и выполняется аблация тонкостенного ЛП, а также существует необходимость высокого уровня системной антикоагуляции во время процедуры.
Кровотечение в перикардиальное пространство является наиболее частым осложнением процедур эпикардиальной аблации с использованием субксифоидного чрескожного доступа. Примерно у 10-20% пациентов развивается перикардиальное кровотечение, особенно если произошла непреднамеренная пункция правого желудочка (ПЖ), при этом перикардиальное кровотечение объемом более 80 мл наблюдается с частотой до 7% случаев, а тампонада сердца и массивное кровотечение случаются нечасто.
Перикардиальное кровотечение, возникающее при использовании эпикардиального доступа, чаще всего связано с пункцией ПЖ. Проксимальные коронарные артерии покрыты слоем эпикардиального жира, проходят вдоль атриовентрикулярной (АВ) борозды и межжелудочковой перегородки, расположены вдали от типичного пути хода иглы и, таким образом, менее уязвимы для травм. Иногда повреждение эпикардиального жира может привести к небольшому кровотечению.
Перикардиальное кровотечение также может развиться позже, во время процедуры картирования и аблации. Разрыв миокарда или эпикардиальных сосудов может произойти во время манипуляции с перикардиальным интродьюсером или катетером, или в результате радиочастотной аблации (РЧА).
б) Механизм развития. Перфорация сердца может быть обусловлена механической травмой при манипуляциях с катетером, разрывом ткани миокарда вследствие РЧА или непреднамеренным повреждением при пункции межпредсердной перегородки. Обширные манипуляции с катетером, особенно в областях с тонкими стенками, таких как крыша ЛП, свободная стенка ПЖ, выходной тракт ПЖ, верхушка ПЖ и ушки предсердий, могут привести к механическому разрыву стенки камеры сердца.
Перфорация сердца также может происходить за пределами области картирования и аблации в результате прокола катетером ПЖ в условиях быстрой и энергичной сердечной деятельности из-за инфузии высоких доз изопротеренола. Во время транссептальной пункции предсердий может произойти непреднамеренная пункция свободной стенки правого предсердия (ПП) или боковой стенки ЛП.
Радиочастотное (РЧ) воздействие высокой мощности может вызвать чрезмерный нагрев ткани и кипение воды внутри нее под электродом. В результате интрамурально происходит образование пара и его быстрое расширение, с образованием газового пузыря в толще ткани под аблационным электродом.
Продолжающееся воздействие РЧ энергии приводит к расширению пузыря, увеличению давления внутри него, что может привести к его извержению (с хлопающим звуком), по пути с наименьшим механическим сопротивлением, оставляя после себя зияющее отверстие (так называемый «паровой хлопок»).
Чаще это происходит по направлению к поврежденной поверхности эндокарда (с образованием кратера) или, реже, сквозь мышечную стенку (что приводит к ее перфорации). Паровые хлопки часто сопровождаются внезапным, хотя и небольшим (< 10 Ом), повышением импеданса и внезапным падением температуры электрода. Когда паровые шарики лопаются, выходя по направлению к поверхности эндокарда, при внутрисердечной эхокардиографии (ВСЭхоКГ) часто виден интенсивный поток микропузырьков.
Риск образования пара относительно низок при аблации с использованием стандартного катетера с 4-миллиметровым кончиком с контролируемой температурой, поскольку температура электрода приближается к температуре ткани и ограничивает безопасный уровень. Однако при значительном расхождении между температурой ткани и электрода из-за пассивного или активного охлаждения электрода, температура ткани может достигать точки кипения, что не будет определяется при мониторировании температуры электрода.
в) Диагностика. Своевременная диагностика и лечение перфорации сердца имеют решающее значение для предотвращения развития тампонады сердца и потенциально опасного для жизни гемодинамического коллапса. Хотя манифестация симптомов чаще бывает драматичной и сопровождается резкой гипотонией, иногда может наблюдаться постепенное падение артериального давления (АД).
Непрерывное мониторирование АД с использованием артериального доступа помогает обнаружить ранние нарушения гемодинамики. Часто на фоне постепенно развивающейся тампонады сердца наблюдается синусовая тахикардия. Тем не менее, отсутствие тахикардии не исключает тампонады; может отмечаться синусовая брадикардия, возникающая рефлекторно при раздражении блуждающего нерва (у пациентов, зависящих от желудочковой стимуляции, она не будет диагностирована).
Любая боль в груди, которая присутствует вне нанесения аблационных воздействий, особенно если она сочетается с гипотонией и потливостью, сигнализирует оперирующему хирургу о возможном развитии перикардиального выпота.
Рентгеноскопическая оценка силуэта сердца может дать первый ключ к разгадке, особенно если аналогичное исследование было сделано исходно. Уменьшение экскурсии боковой границы сердца при рентгеноскопии в левой передней косой проекции (LAO), указывающее на накопление выпота в полости перикарда, обычно можно увидеть задолго до падения АД и прогрессирования тампонады сердца.
Рентгеноскопия в кинорежиме часто позволяет увидеть двойной слой, в котором эпикардиальный жир можно визуализировать отдельно от внешней тени перикарда. Некоторые операторы получают исходное киноизображение в проекции LAO в начале процедуры, которое служит ориентиром для сравнения в ходе процедуры с последующей периодической оценкой той же самой рентгеноскопической проекции.
Трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ) — самый точный метод верификации развития перикардиального выпота. ВСЭхоКГ, обычно используемая для проведения транссептальной пункции при вмешательстве на ЛП, помогает рано обнаруживать перикардиальный выпот, еще до появления признаков тампонады сердца. Большая часть перикардиального пространства не видна при расположении датчика в ПП (положение для визуализации межпредсердной перегородки); продвигая датчик, использующийся для проведения ВСЭхоКГ, в ПЖ и вращая его относительно межжелудочковой перегородки, можно легко определить наличие выпота в полости перикарда (рис. 1).
Рисунок 1. Визуализация перикардиального выпота с помощью внутрисердечной эхокардиографии. Датчик с фазированной решеткой расположен в правом желудочке. Видны левый желудочек (ДЖ) по его короткой оси и небольшой объем перикардиального выпота (ПВ). МЖП — межжелудочковая перегородка
Перфорация стенки сердца без развития тампонады может произойти при установке диагностических катетеров или при доступе к ЛП посредством транссептальной пункции. Обнаружение выпота в перикарде в этот момент может предотвратить развитие тампонады, но для его диагностики требуется высокая степень настороженности.
Существуют несколько подсказок, которые должны предупредить оператора о возможной перфорации сердца: достижение желудочковым катетером края силуэта сердца; высокие пороги стимуляции, несмотря на нормальные электрограммы и очевидный хороший контакт с тканями по данным рентгеноскопии; картину блокады правой ножки пучка Гиса во время стимуляции ПЖ; не типичное положение кончика катетера в сравнении с его должным расположением (т.е. катетер в ПЖ смещен слишком далеко влево от предполагаемого апикального расположения).
При пункции межпредсердной перегородки для доступа к левым камерам сердца можно случайно спунктировать аорту; если только игла вошла в аорту и это диагностировали до установки расширителя и интродьюсера, ее можно вынуть и контролировать пациента на предмет стабильности жизненно важных функций, а также с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ). Процедуру можно продолжить, если не наблюдается накопления жидкости в полости перикарда в течение 15-30 мин наблюдения.
Если расширитель и интродьюсер были установлены в корень аорты до того, как ошибка была обнаружена, настоятельно рекомендуется не удалять интродьюсер, т.к. это может привести к немедленному и, возможно, необратимому гемодинамическому коллапсу из-за трудно контролируемого кровотечения в перикардиальное пространство. Следует немедленно обратиться к кардиоторакальному хирургу, который сможет удалить интродьюсер и исправить дефект стенки аорты под прямым наблюдением.
Кроме того, во время попытки пункции межпредсердной перегородки, игла и расширитель могут подняться выше по правой стороне межпредсердной перегородки, где происходит прокол свободной стенки. При продолжающемся продвижении транссептального аппарата, он попадает в ЛП, при этом будет отслеживаться давление в ЛП, а рентгеноскопия и ВСЭхоКГ покажут его стабильное расположение в ЛП. Перикардиальное кровотечение в такой ситуации возникает позже, после удаления интродьюсера.
Аналогичным образом другие катетеры (расположенные в ПЖ, коронарном синусе [КС]) могут вызвать перфорацию стенки во время их размещения и «закрывать свое собственное отверстие» до конца процедуры, пока они не будут удалены, что позволит развиться перикардиальному кровотечению.
г) Тактика лечения. Тампонада сердца является наиболее серьезным осложнением процедуры катетерной аблации, и ассоциировано с повышенной смертностью, если не устранить ее вовремя.
Лечебная тактика при наличии выпота в перикард во многом определяется его относительным размером и изменениями параметров гемодинамики. Незначительный, рано выявленный, перикардиальный выпот должен постоянно контролироваться, но не требует прекращения процедуры. При более крупных кровоизлияниях процедуру следует прекратить и отменить антикоагулянтную терапию, если она проводилась.
Протамин используется для нейтрализации эффектов гепарина, идаруцизумаб — для дабигатрана, концентрат 4х-факторного протромбинового комплекса — для прямых ингибиторов Ха фактора, а активированный фактор VII, свежезамороженная плазма и витамин К могут применяться у пациентов на терапии варфарином. В зависимости от степени кровоизлияния и тяжести нарушения параметров гемодинамики, могут потребоваться инфузионная терапия, вазопрессоры и переливание компонентов крови. Внутривенное введение атропина может быть использовано при вагус-опосредованной брадикардии.
При выявлении перфорации без признаков тампонады, выполняется ЭхоКГ. Если повреждающий катетер имеет стандартный диаметр 5 или 6 Fr, его можно вывести обратно в полость сердца, с последующим ЭхоКГ контролем возможного накопления жидкости в перикарде. Чаще всего кровотечение в перикардиальное пространство прекращается, и процедура может быть продолжена. Если планируется системная антикоагуляция для катетеризации левых отделов, оперирующий хирург должен решить, насколько важно продолжать процедуру с учетом риска перикардиального кровотечения.
Если катетер большего диаметра или большой сосудистый интродьюсер были случайно помещены в перикардиальное пространство, необходимо провести ЭхоКГ с немедленной консультацией кардиоторакального хирурга. Во многих, если не в большинстве случаев, интродьюсер можно безопасно извлечь в полость сердца без неблагоприятных последствий, но бригада должна быть готова доставить пациента в операционную для ушивания отверстия или разрыва стенки поврежденной камеры сердца.
В некоторых случаях, особенно когда пациент получил полную дозу антикоагулянта, целесообразно доставить пациента в операционную и подготовиться к срочной стернотомии перед удалением ка-тетера/интродьюсера, чтобы иметь возможность быстро открыть грудную клетку в случае развития гемодинамического коллапса.
Хотя перикардиоцентез обычно необходим при больших объемах перикардиального выпота и при небольших выпотах с признаками тампонады сердца, и помогает эффективно восстановить гемодинамику, его проведение несет потенциальный риск развития осложнений в виде разрыва сердечной камеры, непреднамеренного прокола ПЖ, пневмоторакса и инфицирования.
По результатам одного из исследований, консервативный подход, включающий внутривенное введение жидкостей и вазопрессоров для устранения гемодинамических последствий тампонады сердца, оказался разумной начальной стратегией и помог избежать выполнения экстренного перикардиоцентеза в одной из подгрупп пациентов (особенно у пожилых пациентов женского пола, с небольшим или умеренным количеством перикардиального выпота, не получавших антикоагулянты).
1. Перикардиоцентез. Перикардиоцентез должен выполняться незамедлительно, если к нему есть показания, т.к. обычно имеется узкое терапевтическое временное окно до наступления критических нарушений гемодинамики. Процедуру можно проводить под рентгеноскопическим контролем или использовать ЭхоКГ. Если проведение ЭхоКГ в кратчайшие сроки невозможно, для постановки диагноза и проведения безопасной процедуры обычно достаточно рентгеноскопии, а стремление выполнить ЭхоКГ не должно приводить к ненужной задержке уточнения диагноза или терапии.
Техника чрескожного доступа к перикарду через субксифоидальный доступ обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Некоторые исследователи предлагают устанавливать в перикардиальный мешок два дренажа, чтобы ускорить эвакуацию крови, с последующей ручной непрерывной аспирацией под отрицательным давлением. Этот метод способствует прижатию перикарда к месту перфорации и закрытию источника кровотечения. Кроме того, быстрая эвакуация выпота из перикарда помогает предотвратить образование внутриперикардиального тромба (рис. 2).
Рисунок 2. Интраперикардиальный тромб. Трансторакальная эхокардиография (А) и контрастная перикардиография (Б) у пациента с перфорацией сердца и развитием гемоперикарда в ходе катетерной аблации фибрилляции предсердий. Выполнено введение протамина для нейтрализации эффектов гепарина и проведен перикардиоцентез субксифоидным доступом. В перикардиальное пространство введен перикардиальный катетер типа “pigtail”, выполнена перикардиография путем введения контрастного вещества через дренаж. Обратите внимание на большой интраперикардиальный тромб (стрелки), покрывающий левый желудочек (ЛЖ)
Аутотрансфузия крови, взятой из перикардиального пространства, может проводится пациентам с продолжающимся кровотечением, и ее лучше выполнять с использованием системы восстановления аутокрови (типа Cell Saver), поскольку прямая аутотрансфузия может привести к системной воспалительной реакции.
Полный дренаж перикардиального выпота может быть подтвержден с помощью ВСЭхоКГ, ТТЭхоКГ или введения контрастного вещества в перикард. Большинству пациентов требуется оставлять постоянный катетер на короткий промежуток времени после дренирования, чтобы подтвердить, что кровотечение остановлено и не происходит повторного накопления выпота. Традиционно дренаж оставляют в перикардиальном пространстве примерно на 12-24 час, хотя ряд исследований показали, что раннее удаление дренажа (в течение 1-4 час после прекращения кровотечения) является безопасной практикой и связано с меньшим дискомфортом для пациента и более короткой продолжительностью госпитализации.
Следует отметить, что коагуляция перикардиальной крови и образование внутриперикардиальных тромбов могут препятствовать эффективному дренированию перикарда и оказывать рестриктивный эффект при наполнении камер сердца; при их образовании, даже в умеренном количестве, может потребоваться срочное хирургическое вмешательство, т.к. любое дополнительное кровотечение, которое может еще больше нарушить кровообращение, будет трудно обнаружить и невозможно удалить чрескожным доступом. Высокие дозы протамина, особенно в сочетании с концентратом протромбинового комплекса, могут быть потенциально тромбогенными.
После перфорации стенки сердца часто наблюдается ранний перикардит. В одном из исследований 53% пациентов с перфорацией сердца отмечали стойкую боль в грудной клетке (что свидетельствует о воспалении перикарда) после эвакуации выпота и удаления перикардиального катетера. Также возможно повторное накопление перикардиальной жидкости (что свидетельствует о посттравматическом перикардите), требующее выполнения повторного перикардиоцентеза.
Было предложено несколько мер для уменьшения тяжести перикардита: (1) инъекционное введение стероидных гормонов (например, от 0,5 до 1 мг/кг метилпреднизолона или 2 мг/кг триамцинолона) в перикардиальное пространство по завершении процедуры (в эксперименте на животных моделях данный метод показал эффективность в уменьшении постпроцедурного перикардита и образования спаек); (2) в небольших исследованиях было показано, что применение колхицина после процедуры уменьшает послеоперационное воспаление перикарда; (3) назначение антибактериальной терапии при наличии перикардиального дренажа; (4) раннее удаление перикардиальных дренажей.
У некоторых пациентов в течение 1-2 дней после дренирования крови из полости перикарда наблюдается стойкая умеренная гипотония и брадикардия, что вызывает подозрения о повторном накоплении жидкости. Это может быть связано с вагусной реакцией и обычно проходит спонтанно.
2. Хирургическое лечение. В настоящее время нет единого мнения о критериях, по достижении которых требуется хирургическое вмешательство для обследования и восстановления перфорированной стенки сердца. Даже выпот большого объема (до 2 л) можно лечить с помощью чрескожного перикардиоцентеза, без хирургического вмешательства. Однако продолжающееся внутриперикардиальное кровотечение и быстрое повторное накопление выпота в перикарде после проведенной эвакуации, могут указывать на разрыв стенки камеры сердца, а не на микроперфорацию, и должны побуждать к рассмотрению вопроса о немедленном хирургическом вмешательстве.
До 16% перфораций ЛП при аблации ФП требуют хирургического закрытия.
Для выбора подходящего хирургического доступа необходимо определить потенциальный участок перфорации сердца. Также следует учитывать возможность перфорации сердца катетером, удаленным от места проведения аблации.
Измерение насыщения кислородом аспирированной перикардиальной крови может быть полезным диагностическим инструментом для определения венозного (правостороннего) и артериального (левостороннего) кровотечения. Кроме того, локализация выпота или тромба, находящегося во внутриперикардиальном пространстве, также может указывать на место перфорации сердца (например, задний выпот при перфорации ЛП и передний выпот при перфорации ПЖ).
