Ранее термины «ранняя реполяризация» и «точка J» существенно различались. Исторически термин «ранняя реполяризация» использовался для описания двух ЭКГ явлений: (1) возвышение точки J над изолинией (или конечной части комплекса QRS), называемое «элевация точки J» или «волна J» и (2) элевация сегмента ST, не связанная с патологическими состояниями, такими как инфаркт миокарда.
Совсем недавно, после появления сообщений, связывающих раннюю реполяризацию с идиопатической ФЖ, в большинстве исследований использовался термин «ранняя реполяризация» для описания подъема промежуточного сегмента на участке QRS-ST (точки J), превышающего или равного 0,1 мВ не менее чем в двух смежных нижнебоковых отведениях (I, II, III, aVL, aVF и от V4 до V6), за исключением правых грудных отведений.
Морфология в точке J может быть сглаженной (плавный переход от сегмента QRS к сегменту ST) или в виде зазубрины (положительное отклонение J на зубце S). Кроме того, существует консенсус в отношении того, что характер зазубрины и сглаженности на конце QRS может иногда быть вызван поздней деполяризацией, а не ранней реполяризацией. Поэтому некоторые исследователи предлагают заменить термин «ранняя реполяризация» на «волны J».
а) Терминология. В соглашении экспертов от 2015 г. предлагается стандартизированная терминология и определение ЭКГ-проявлений ранней реполяризации. Рекомендуется обозначать пик и/или начало сглаженной зазубрины либо сглаженной волны J в конечной части QRS как Jp, начало зазубрины волны J обозначать как Jo, конец зазубрины или сглаженной волны J как Jt. В случае сглаженной волны Jo и Jp электрокардиографически являются одной и той же точкой (рис. 1).
Рисунок 1. Стандартная терминология и определение электрокардифических изменений при ранней реполяризации. (А) В случае зазубрины в конечной части комплекса QRS пик зазубрины обозначается Jp (J-peak), начало зазубрины — Jo (J-onset), а конец — Jt (J-termination). (Б) В случае сглаженной морфологии конечной части QRS Jo и Jp совпадают
Характер элевации сегмента ST после точки J можно классифицировать как горизонтальный, косонисходящий (если амплитуда сегмента ST через 100 мсек после Jt меньше или равна амплитуде в точке Jt) или косовосходящей (если амплитуда сегмент ST через 100 мсек после Jt больше, чем амплитуда в Jt).
Элевацию сегмента ST при отсутствии сглаженной волны J или зазубрины не следует рассматривать как раннюю реполяризацию.
б) Определение. Критерии диагноза ранней реполяризации:
1. На нисходящем колене выраженного зубца R имеется зазубрина или сглаженная волна J в конце комплекса QRS (с подъемом сегмента ST и без него). В случае зазубрины, она должна полностью находиться выше изолинии. Начало сглаженной части также должно быть выше изолинии.
2. Пик зазубрины или волны J (Jp) по амплитуде больше или равен 0,1 мВ в более двух смежных отведениях ЭКГ из 12, за исключением отведений V1-V3.
3. Длительность QRS (измеряется в отведениях, в которых отсутствует зазубрины или сглаженные волны J) составляет менее 120 мсек.
Морфология, когда за косовосходящим сегментом ST следует положительный высокий зубец Т, называется «ранняя реполяризация с восходящим сегментом ST». Если сегмент ST горизонтальный или косонисходящий, такая морфология называется «ранняя реполяризация с горизонтальным или нисходящим сегментом ST».
Правые грудные отведения (от V1 до V3) были исключены из нового определения ранней реполяризации, чтобы дифференцировать ее с СБ.
Концевая зазубрина QRS возникает на последних 50% нисходящего колена зубца R, являющегося последним сегментом комплекса QRS; т.е. он связан с сегментом ST (рис. 2А). Его следует отличать от зазубрины на середине нисходящего колена зубца R (см. рис. 2Б), потому что это может быть проявление фрагментации. Сглаженная волна J на последних 50% нисходящего колена зубца R — это проявление замедления записи зубца в конце комплекса QRS, который сливается с сегментом ST этого комплекса.
Рисунок 2. Морфология QRS с зазубриной и сглаженная. (А) Зазубрина в конечной части QRS регистрируется в отведении V4 и преобразуется в сглаженную морфологию конечной части QRS в отведении V6. Сглаженность конечной части QRS так же прослеживается в отведениях I и aVL. Стрелки указывают на зазубрины или сглаженную конечную часть QRS. (Б) В отведениях III и aVF регистрируется зазубрина. В отведении III пик зазубрины по амплитуде составляет более 50% от зубца R, что может быть трактовано как фрагментация. Во отведении II нисходящее колено зубца R сглажено, а в отведении aVF регистрируется зазубрина. Эти изменения, вероятнее всего, имеют физиологическую природу. Стрелками обозначена локализация зазубрин и сглаженной конечной части QRS
Важно отметить, что элевация сегмента ST не является обязательным критерием (рис. 3). При отсутствии каких-либо зазубрин или сглаженных волн на конце QRS рекомендуется описывать элевацию сегмента ST как неспецифическую, а не как раннюю реполяризацию (рис. 4).
Рисунок 3. Морфология QRS с зазубринами и сглаженной конечной частью с и без элевации сегмента ST. Красная линия обозначает амплитуду зазубрины или сглаженной конечной части QRS. Фиолетовая линия — изолиния, относительно которой выполняются измерения. Голубые линии — касательные наклона основной нисходящей части зубца R. Все аномалии представляют собой проявления ранней реполяризации
Рисунок 4. Неспецифическая элевация сегмента ST. Электрокардиограмма с умеренной элевацией сегмента ST в отведениях I, II и aVF и более выраженной в отведениях V4-V6, без изменений (зазубрин или сглаженностей) конечной части комплекса QRS. Подобные изменения не рекомендуется описывать как раннюю реполяризацию. Стрелки указывают раннюю на элевацию сегмента ST
Морфология ранней реполяризации может варьироваться в зависимости от вегетативного тонуса и частоты сердечных сокращений. Брадикардия и повышенный тонус блуждающего нерва (например, во время сна) усиливают элевацию сегмента ST. Напротив, тахикардия и адренергическая стимуляция (например, тест с физической нагрузкой или инфузия изопротеренола) снижают амплитуду волны J и элевацию сегмента ST. Кроме того, заметные волны J может вызвать переохлаждение («волны Осборна»).
в) Локализация ранней реполяризации. На основании локализации признаков ранней реполяризации на ЭКГ в 12 отведениях, и их потенциальной связи с риском угрожающих жизни аритмий, некоторые исследователи выделили три типа синдрома ранней реполяризации.
Тип 1. Ранняя реполяризация проявляется преимущественно в боковых грудных отведениях (V4-V6). Этот тип редко наблюдается в случаях идиопатической ФЖ, широко распространен среди здоровых молодых людей и спортсменов, и считается, что он связан с относительно низким уровнем риска аритмических событий.
Тип 2. Признаки ранней реполяризации локализованы в нижних или нижнебоковых отведениях. Этот тип менее распространен в общей популяции, но наблюдается примерно в 50% случаев идиопатической ФЖ. Ранняя реполяризация в нижних отведениях также связана с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по любой причине.
Тип 3. Признаки ранней реполяризация более глобальны и затрагивают нижние, боковые и правые грудные отведения. Этот тип является наиболее редким и связан с самым высоким риском злокачественных желудочковых аритмий.
Видео ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)
