Коронарные вены обеспечивают эндоваскулярный доступ к определенным эпикардиальным областям желудочков и используются для картирования и устранения очагов или контуров аритмии, которые находятся глубоко в миокарде или в эпикарде, без необходимости чрескожного доступа к эпикарду.
Доступ через большие сердечные и передние межжелудочковые вены позволяет картировать широкую область переднебоковой стенки ЛЖ, тогда как доступ через среднюю сердечную вену позволяет отображать нижнюю стенку желудочков и заднюю часть межжелудочковой перегородки. До 14% пациентов с идиопатической ЖТ или желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) имеют эпикардиальный участок происхождения, идентифицированный в коронарной венозной системе, чаще всего в большой сердечной вене.
а) Анатомические особенности:
1. Венозная система сердца. Миокард отводит кровь от трех основных групп вен: (1) КС и его притоков, которые возвращают кровь почти из всего сердца; (2) передних сердечных вен, которые в основном дренируют передние области правого желудочка и правую границу сердца, заканчиваясь главным образом в ПП; (3) тебезиевой венозной сети (venae cordis minimae), которая представляет собой меньшую сердечную венозную систему и состоит из небольших венозных ветвей, состоящих в основном из эндотелиальных клеток, которые продолжаются со слизистой оболочкой камер сердца.
Тебезиевы вены дренируют субэндокард и открываются непосредственно в любую из четырех камер, но более заметны справа и, в меньшей степени, в ЛП и иногда в ЛЖ.
Обычно КС имеет пять притоков первого порядка: большая сердечная вена, средняя сердечная вена, малая сердечная вена, задняя сердечная вена ЛЖ и косая вена ЛП (косая вена Маршалла) (рис. 1). Затем эти притоки разветвляются на притоки второго и третьего порядка. КС возвращает кровь в ПП из всего сердца (включая его перегородки), за исключением передней области правого желудочка и небольших вариабельных частей как предсердий, так и ЛЖ.
Рисунок 1. Анатомия коронарной венозной системы. (А) Вид сердца сзади, виден коронарный синус (КС) и его основные венозные притоки. Обратите внимание на переходы между венами и артериями. Краевая артерия (КА) проходит под большой сердечной веной (В), а затем над левой краевой веной (КВ). Нижняя вена левого желудочка (НВ) поднимается вверх, чтобы войти в КС. Обратите внимание на направление связки Маршалла (стрелка), проходящего между ушком левого предсердия (УЛП) и левой верхне легочно веной (ЛВЛВ) и левой нижней легочной вено (ЛНЛВ). (Б) Вид сердца слева сбоку, виден тупой край и ход основных ветвей левой коронарной артерии. Стрелка указывает на главный ствол левой коронарной артерии. КА проходит под и затем поверхностно пересекается КВ
КС — это короткий ствол, который начинается как продолжение большой сердечной вены, простираясь от клапана Вьюссенса (который часто отмечает соединение КС с большой сердечной веной) до устья КС, когда он заканчивается в ПП. Длина КС варьируется от 15 до 55 мм, а диаметр — от 6 до 16 мм в средней части (в зависимости от условий нагрузки и наличия основного сердечного заболевания или предшествующей кардиологической операции).
КС неизменно лежит в задней части АВ-борозды в бороздке между ЛП и ЛЖ и открывается в ПП. Устье коронарного синуса (КС os) имеет диаметр от 5 до 15 мм и располагается на задней межпредсердной перегородке кпереди от евстахиева гребня и клапана и кзади от кольца трикуспидального клапана. Устье защищено высоковариабельным тебезиевым клапаном в форме полумесяца, который можно идентифицировать макроскопически примерно в двух третях сердец. Клапан расположен на задней стороне устья КС и простирается до верхней части примерно в половине случаев.
Ориентация тебезиевого клапана благоприятствует катетеризации КС из переднего (желудочкового) и нижнего доступа. Иногда тебезиев клапан почти полностью закрывает устье КС с образованием фенестраций и может препятствовать катетеризации КС.
Передняя межжелудочковая вена — самая большая и самая плотная из сердечных вен. Она отводит кровь от значительной части передней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, начинается на верхушке сердца и поднимается к основанию сердца в передней межжелудочковой борозде параллельно левой передней нисходящей коронарной артерии.
Диафрагмальный нерв может лежать рядом с боковыми ветвями этой вены. Передняя межжелудочковая вена — это самая передняя вена, видимая в правой передней косой (RAO) проекции. У основания сердца, около бифуркации левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая вена поворачивается в сторону и становится «большой сердечной веной», которая проходит вдоль левой АВ-борозды (параллельно левой огибающей коронарной артерии) и огибает левую сторону сердца.
Большая сердечная вена соединяется с косой веной АП по Маршаллу и заднебоковой веной АЖ, образуя КС (см. рис. 1). В дополнение к нескольким более мелким притокам от АП и желудочков, большая сердечная вена получает две основные ветви; а именно, большая левая краевая вена (вдоль боковой границы сердца) и задняя сердечная вена АЖ (также известная как заднебоковая вена).
Средняя (или задняя межжелудочковая) вена сердца является крупнейшим проксимальным притоком КС и присутствует почти всегда. Эта вена отводит кровь от нижних стенок обоих желудочков и межжелудочковой перегородки и проходит по задней нисходящей коронарной артерии в задней межжелудочковой борозде, присоединяясь к КС близко к устью ПП или, реже, напрямую входя в ПП.
Малая сердечная вена получает кровь из задней части ПП и ПЖ, проходит в коронарной борозде между ПП и ПЖ параллельно правой коронарной артерии и впадает либо в КС, либо в среднюю сердечную вену, либо в ПП.
Из всех ветвей коронарной венозной системы передняя межжелудочковая и средняя сердечные вены являются двумя наиболее часто присутствующими ветвями. В отличие от средней сердечной вены, большая сердечная вена значительно различается по своему ходу. Боковые и задние венозные ветви вместе наблюдаются примерно в 50% случаев, в отличие от передних межжелудочковых и средних сердечных вен, которые видны более чем в 90%.
Венозные клапаны могут препятствовать доступу катетера в коронарной венозной системе, особенно к тебезиеву клапану, который может полностью закрывать устье КС в различных формах или быть неперфорированным. Другие венозные клапаны, такие как клапан Вьюссенса, часто присутствуют на входе желудочковых вен в большую сердечную вену или на входе меньшей вены в большую вену. Это, как правило, хрупкие эндотелиальные гребни, но они могут оказывать некоторое сопротивление при зондировании или при попытке провести катетер.
2. Верхушка левого желудочка. Верхушка ЛЖ, самая верхняя часть миокарда АЖ, лежит на переднем кольце митрального клапана эпикардиально, упираясь в левый КС Вальсальвы сверху, латерально и спереди. Верхушка ЛЖ представляет собой треугольную область в эпикардиального ВТЛЖ, вершиной которой является бифуркация левой главной коронарной артерии (между левой передней нисходящей и огибающей коронарной артериями), а ее основание образовано дугой, соединяющей перегородочные межжелудочковые ветви левой передней нисходящей коронарной артерии и огибающую коронарную артерию (рис. 2). Большая сердечная вена делится пополам у верхушки ЛЖ на верхнюю (ближе к верхушке) и нижнюю области.
Рисунок 2. Схематическое изображение верхушки левого желудочка (ЛЖ). Сердце рассматривается в левой передней косой проекции под краниальным углом. Показана аорта, из которой берет начало главный ствол левой венечной артерии (ГСЛКА), разветвляясь на левую переднюю нисходящую артерию (ЛПНА) и огибающую артерии (ОА) с соответствующими ветвями. Большая сердечная вена (БСВ) выходит из предсердно-желудочковой борозды и становится передней межжелудочковой веной (ПМВ), параллельной ЛПНА. Верхушка ЛЖ обведена зеленым пунктиром и разделена ПМВ примерно пополам. УЛП — ушко левого предсердия
Верхушка ЛЖ является наиболее частым местом идиопатических эпикардиальных аритмий ЛЖ, составляя около 12% идиопатических ЖТ ЛЖ. ЖТ на верхушке ЛЖ чаще всего удаляются в пределах больших сердечных или передних межжелудочковых вен. Однако, хотя нижняя часть верхушки обычно доступна для эпикардиальной катетерной аблации, успешная аблация в верхней области часто ограничивается непосредственной близостью коронарных артерий и толстым слоем эпикардиальной жировой ткани, который покрывает проксимальную часть этих сосудов.
3. «Крест» сердца. «Крест» сердца — это заднеперегородочная область (диафрагмальный аспект) сердца, где АВ, межжелудочковая и межпредсердная борозды образуют примерно крестообразное пересечение, которое представляет собой слияние всех четырех камер сердца с КС в непосредственной близости от них.
«Базальная» область «креста» находится в непосредственной близости от устья средней сердечной вены, тогда как «апикальная» область находится рядом с задней межжелудочковой артерией, которая является более нижней и эпикардиальной по сравнению с базальной областью. Следовательно, апикальная область часто недоступна из проксимального отдела КС или средней сердечной вены. ЖТ, происходящие из базальной области, можно удалить через среднюю сердечную вену, тогда как для аблации ЖА из апикальной области часто требуется чрескожный субксифоидный эпикардиальный доступ.
б) Технические особенности. Базовая флебография КС обычно требуется, чтобы помочь очертить его анатомию и направить аблацию. Большая сердечная и передняя межжелудочковые вены обеспечивают эпикардиальный доступ к передней базальной поверхности желудочков. Средняя сердечная вена обеспечивает эпикардиальный доступ к нижней поверхности желудочка.
Картирование можно облегчить с помощью небольших (2,5 Fr) гибких многополюсных электродных катетеров, вводимых через направляющий катетер, расположенный в устье КС. Катетер можно расположить в разных ветвях коронарных вен для картирования различных областей эпикардиальной поверхности желудочков.
После того, как катетер для аблации помещен в целевое место, и перед подачей радиочастотной энергии выполняется коронарная артериография, чтобы наметить пространственные отношения между целевой веной и прилегающей коронарной артерией. Хотя минимальное безопасное расстояние между участками аблации и коронарными артериями неясно, аблация не выполняется в пределах 5 мм от коронарной артерии (рис. 3). Кроме того, стимуляция от дистального аблационного электрода должна выполняться при выходном токе 20 мА.
Рисунок 3. Идиопатическая желудочковая тахикардия (ЖТ), исходящая от верхушки левого желудочка. Правая передняя косая (RAO) и левая передняя косая (LAO) рентгеноскопические проекции во время выборочной ангиографии левой коронарной артерии с аблацией, расположенной в месте возникновения очаговой ЖТ, происходящей от верхушки левого желудочка. Катетер для аблации (Abl) устанавливается эпикардиально через субксифоидный чрескожный доступ. Обратите внимание на близость катетера аблации к катетеру коронарного синуса (CS). Аблация из коронарного синуса не прервала ЖТ. Аблация через эпикардиальный доступ была невозможна из-за близости эпикардиальных коронарных артерий
Если можно продемонстрировать диафрагмальный захват, то аблацию не следует предпринимать, если только нельзя избежать повреждения диафрагмального нерва путем физического смещения, как обсуждалось ранее.
Радиочастотная аблация в коронарной венозной системе обычно выполняется с помощью катетера с открытым орошаемым кончиком диаметром 3,5 мм при выходной мощности от 15 до 25 Вт (со скоростью орошения 30 мл/мин) в течение до 60 сек. Если этот катетер невозможно подвести к целевому участку аблации, можно использовать аблационный катетер 5, 6 или 7 Fr. Для катетеров с неорошаемым кончиком целевая температура обычно устанавливается от 55 до 60°С с выходной мощностью от 15 до 30 Вт. Во время применения РЧ энергии следует контролировать импеданс, и ее подачу следует прекращать, если сопротивление значительно возрастает.
Также можно рассмотреть возможность криоаблации, поскольку она не ограничена высоким импедансом. Фактически, формированию криоповреждения, вероятно, способствует слабый кровоток в коронарной венозной системе. Также менее вероятно, что замораживание повредит соседние коронарные артерии. Однако криокатетер часто трудно перемещать в коронарной венозной системе.
в) Результаты. Результат процедуры аблации зависит от близости целевого участка к доступным частям коронарной венозной системы, а также от способности доставлять эффективное количество аблационной энергии к целевому участку. Когда к субстрату ЖТ можно получить доступ через коронарную венозную систему, а сердечная вена имеет достаточный размер, чтобы обеспечить адекватное применение РЧ энергии, устранение ЖТ может быть достигнуто у большинства пациентов.
Однако картирование эпикарда и аблация через коронарную венозную систему имеют важные ограничения. Места происхождения эпикардиальной ЖТ могут быть идентифицированы только тогда, когда канюлированный сосуд оказывается в области происхождения ЖТ. Кроме того, манипуляции с катетером ограничены анатомическим распределением и размером этих сосудов. Доступные в настоящее время катетеры для аблации часто трудно продвинуть за пределы дистальной части большой сердечной вены или проксимальных частей средней сердечной вены из-за извилистости, острого угла и малого калибра дистальных вен.
Кроме того, традиционный аблационный катетер потенциально может полностью перекрыть ветвь КС, предотвращая охлаждение аблационного электрода и приводя к высокому сопротивлению при подаче высокочастотной энергии. Это заметно снижает количество энергии, которое может быть передано, и может привести к адгезии аблационного электрода к стенке вены. Фактически, доставка мощностью более 10-15 Вт возможна редко. Катетер аблации с внешним охлаждением солевым раствором обеспечивает более равномерную доставку радиочастотной энергии с меньшим нагревом на границе раздела электрод-ткань.
Доставка радиочастотной энергии в небольшую венозную ветвь может вызвать тромботическую окклюзию или серьезный стеноз, так что впоследствии может оказаться невозможным маневрировать кончиком катетера более дистально в сосуде; таким образом, аблацию не следует проводить, если только не исследована более дистальная часть сосуда (или показано, что она слишком узкая для продвижения катетера), и было показано, что она не имеет менее привлекательные характеристики места аблации электрограммы.
Повреждение коронарной артерии представляет собой постоянный риск, особенно вблизи проксимальной части передней межжелудочковой вены. Артериальное повреждение, включая тромбоз, медиальный некроз и гиперплазию, обратно пропорционально диаметру сосуда; существует мало свидетельств травмы, когда диаметр сосуда превышает 0,5-1,0 мм. Аналогичные результаты были получены при криоаблации. Как уже отмечалось, коронарная ангиография должна выполняться перед подачей радиочастотной энергии вблизи или внутри ветви КС, чтобы определить, есть ли какие-либо ветви правой или левой коронарной артерии в непосредственной близости от места аблации.
К сожалению, близость к коронарной артерии в пределах 5 мм (по данным коронарной ангиографии) может наблюдаться примерно у трех четвертей пациентов, что запрещает радиочастотную аблацию.
Несмотря на анатомические ограничения, аблация ЖТ на верхушке ЛЖ через коронарную венозную систему дает около 70% успешных результатов. Использование коронарной венозной системы для картирования и аблации потенциально может привести к более низкой частоте осложнений, чем чрескожный перикардиальный доступ, поскольку вероятность повреждения правого желудочка или экстракардиальных структур меньше. Когда эндокардиальная аблация и аблация внутри коронарной венозной системы невозможны или безуспешны, можно рассмотреть чрескожный трансторакальный эпикардиальный доступ.
Однако последний подход к лечению эпикардиальных идиопатических ЖТ имеет очень ограниченные показатели успеха. Непосредственная близость коронарных артерий и толстого слоя эпикардиальной жировой ткани, который покрывает проксимальную часть коронарных вен («недоступная область» в верхней части верхушки ЛЖ), часто препятствует успешной аблации у значительной части пациентов. Кроме того, чрескожный эпикардиальный доступ часто требует более глубокого седативного воздействия, которое может подавить идиопатическую ЖТ и затруднить процедуры картирования и аблации.
