а) Фенокопии гипертрофической кардиомиопатии. Гипертрофия ЛЖ является относительно неспецифическим фенотипом, который может отражать окончательный общий путь для различных патологических процессов. Он не указывает на этиологию и не отражает патофизиологию процесса.
У младенцев, детей старшего возраста и молодых людей гипертрофия ЛЖ, имитирующая саркомерную ГКМП, часто связана с врожденными пороками развития и синдромами (например, синдромами Нунана, LEOPARD и Костелло), наследственными нарушениями обмена веществ (например, болезнью Андерсона-Фабри, болезнью Данона, синдромом PRKAG2, болезнью Помпе, болезнью Форбса), митохондриальными цитопатиями (например, MELAS, MERRF, LHON) и нервно-мышечными заболеваниями (например, атаксией Фридрейха).
Эти клинические состояния отличаются от ГКМП, вызванной мутациями белка саркомера, несмотря на наличие общего признака — гипертрофии ДЖ (табл. 1).
Частота фенокопий у пациентов с клиническим диагнозом ГКМП оценивается от 5 до 10%. Различие между саркомерной ГКМП и ее фенокопиями важно, учитывая различия в характере наследования, течении заболевания, прогнозе и, в некоторых случаях, стратегиях лечения.
Как сердечные, так и экстракардиальные признаки способствуют клиническому распознаванию фенокопий. Фенокопию следует заподозрить, когда присутствует атипичный признак классической ГКМП или поражение нескольких органов. ГКМП можно отличить от этих нарушений при дисморфологическом исследовании, нейромышечном исследовании, метаболическом скрининге, сборе семейного анамнеза и генетическом тестировании (см. табл. 1).
Рекомендуется ограничить использование термина гипертрофическая кардиомиопатия пациентами, у которых явное проявление заболевания (с гипертрофией ЛЖ) ограничено сердцем, а дефинитивной мутацией является один из генов, кодирующих белки сердечного саркомера либо в тех случаях, когда генотип не определен с помощью текущего генетического тестирования.
С другой стороны, гипертрофия ЛЖ, возникающая в контексте мультисистемных нарушений или несаркомерных генетических заболеваний, считается фенокопией саркомерной ГКМП и описывае тся как «гипертрофия ЛЖ», а не как «гипертрофическая кардиомиопатия».
б) «Спортивное сердце». Интенсивные и длительные спортивные тренировки могут привести к комплексу физиологических сердечно-сосудистых адаптаций, включая увеличение толщины стенки и размера полости ЛЖ. Такое ремоделирование, называемое спортивным сердцем, позволяет увеличить наполнение ЛЖ в диастолу и увеличить ударный объем, что позволяет генерировать большой и устойчивый сердечный выброс даже при высокой частоте сердечных сокращений.
По сравнению с людьми, не занимающимися спортом, у спортсменов толщина стенки ЛЖ на 15-20%, а размер ЛЖ на 10-15% больше. Однако абсолютное увеличение толщины стенки ЛЖ обычно незначительно и находится в пределах нормального диапазона для населения в целом.
Примерно 2% взрослых спортсменов-мужчин, занимающихся видами спорта, требующими выносливости, демонстрируют экстремальную физиологическую адаптацию с толщиной стенки ЛЖ от 13 до 15 мм, что совпадает с показателями, наблюдаемыми при морфологически легкой ГКМП. Хотя у большинства людей с ГКМП средняя толщина стенки ЛЖ составляет от 18 до 20 мм, 8% имеют более легкую степень гипертрофии ЛЖ, особенно на фоне неполного фенотипического проявления ГКМП в периоды быстрого роста.
Различие между физиологической гипертрофией ЛЖ и ГКМП имеет решающее значение; неправильный диагноз имеет далеко идущие последствия. Ложноположительный диагноз потенциально может привести к ошибочной дисквалификации с соревнований, тогда как ложноотрицательный диагноз может привести к фатальной ВСС, особенно если учесть, что ГКМП является наиболее распространенной причиной ВСС, связанной с физической нагрузкой, у молодых спортсменов.
У большинства спортсменов дифференцировать физиологическую гипертрофию ЛЖ от патологической можно с помощью ЭКГ и эхокардиографии. Если диагноз все еще остается неясным, дополнительную информацию могут предоставить МРТ, кардиопульмональное нагрузочное тестирование и генетическое тестирование (табл. 2).
1. Демография. Величина ожидаемой толщины стенки ЛЖ зависит от возраста, пола, этнической принадлежности, площади поверхности тела, степени и типа спортивной подготовки. У спортсменов, занимающихся видами спорта на сверхвыносливость с высоким изотоническим и изометрическим компонентом, такими как гребля, каноэ, плавание, езда на велосипеде и бег на сверхвыносливость, наблюдается наибольшее увеличение толщины стенки ЛЖ.
С другой стороны, у спортсменов, занимающихся чисто изометрическими видами спорта (например, тяжелой атлетикой или борьбой), толщина стенки ЛЖ редко превышает 12 мм. Кроме того, площадь поверхности тела спортсмена более 2,0 м2 повышает вероятность выявления гипертрофии ЛЖ.
Чернокожие спортсмены-мужчины в большей степени склонны к развитию физиологической гипертрофии ЛЖ, чем спортсмены с белым цветом кожи. По данным одного исследования у 18% темнокожих спортсменов толщина стенки ЛЖ превышала 12 мм по сравнению с 4% спортсменов с белым цветом кожи того же возраста, телосложения и уровня спортивной подготовки.
Кроме того, у 3% темнокожих спортсменов, но ни у одного из спортсменов с белым цветом кожи, толщина стенки ЛЖ составляла от 15 до 16 мм. В другом исследовании толщина стенки ЛЖ, превышающая 12 мм наблюдалась у 3,3% темнокожих спортсменок, но ни у одной спорменки с белым цветом кожи толщина стенки ЛЖ не превышала 11 мм.
Кроме того, утолщение стенки ЛЖ, превышающее 12 мм, крайне редко встречается у спортсменок или подростков. Спортсмены с толщиной стенки ЛЖ более 12 мм неизменно являются мужчинами старше 16 лет, поэтому выявление таких степеней гипертрофии ЛЖ у спортсменки, спортсмена-подростка в возрасте до 16 лет или спортсмена, занимающегося низкоинтенсивным видом спорта, очень подозрительно в отношении ГКМП.
2. Электрокардиография. Изменения ЭКГ, которые развиваются как часть адаптации сердечно-сосудистой системы у спортсменов, занимающихся упражнениями на выносливость, включают синусовую брадикардию, повышенный вольтаж комплексов QRS, высокие остроконечные зубцы Т, элевацию точки J и зубцы U. Тем не менее, патологические зубцы Q, отклонение электрической оси влево и инверсия зубца Т убедительно свидетельствуют в пользу диагноза ГКМП.
Хотя и при гипертрофия ЛЖ, и при ГКМП в левожелудочковых отведениях наблюдаются высокоамплитудные комплексы QRS, изолированные вольтажные критерии QRS, характерные для гипертрофии ЛЖ, часто встречаются у спортсменов, но регистрируются только у 2% людей с ГКМП. Напротив, патологические зубцы Q, депрессия сегмента ST, глубокая инверсия зубца Т (более 0,2 мВ) и блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с высокой степенью вероятности указывают на ГКМП.
3. Эхокардиография. Физиологическая гипертрофия ЛЖ гомогенна и сочетается с сопутствующей дилатацией ЛЖ и нормальными показателями диастолической функции. У людей с ГКМП, напротив, часто наблюдаются асимметричные паттерны гипертрофии ЛЖ, малые размеры камер сердца, аномальные показатели диастолического наполнения ЛЖ и нарушение релаксации, независимо от того, присутствует ли сердечная недостаточность или обструкция ВТЛЖ.
Обструкция ВТЛЖ и передне-систолическое движение створки митрального клапана несовместимы со «спортивным сердцем» и убедительно свидетельствуют о ГКМП.
Размер полости ЛЖ является единственным наиболее важным детектором, позволяющим различить физиологическую гипертрофию ЛЖ и ГКМП. Более чем у 90% спортсменов с физиологической гипертрофией ЛЖ имеется сопутствующее увеличение полости ЛЖ (конечно-диастолический размер ЛЖ от 55 до 65 мм). Напротив, у большинства пациентов с ГКМП полость ЛЖ небольшая (конечно-диастолический размер ЛЖ менее 45 мм).
4. Магнитно-резонансная томография сердца. МРТ обеспечивает точное определение тяжести, степени и распределения гипертрофии миокарда, особенно верхушечных сегментов ЛЖ. Кроме того, выявление миокардиального фиброза (на что указывает позднее усиление гадолинием) помогает диагностике ГКМП.
5. Нагрузочные тесты. Элитные спортсмены имеют эффективное наполнение ЛЖ и увеличение ударного объема во время тренировки. Следовательно, во время кардиопульмонального нагрузочного теста спортсмены достигают высоких значений пикового потребления кислорода (VO2), которые превышают нормальные уровни.
Напротив, пациенты с ГКМП имеют низкий пик VO2 (независимо от симптомов) вследствие нарушения релаксации миокарда и неспособности эффективно увеличить ударный объем во время физической нагрузки.
Таким образом, пиковое значение VO2 более 50 мл/кг в минуту или более 120% от прогнозируемого для возраста и размера свидетельствует в пользу физиологической гипертрофии ЛЖ, а не ГКМП. Следует отметить, что параметры кардиопульмональной нагрузки позволяют достоверно отличать ГКМП у спортсменов, тренирующихся на выносливость (бегунов на средние и длинные дистанции), но не у силовых спортсменов (тяжелоатлетов).
6. Генетическое тестирование. Генетический анализ имеет высокую положительную, но низкую отрицательную прогностическую ценность. Выявление патологической мутации саркомера у спортсмена с максимальной толщиной стенки ЛЖ в пределах «серой зоны» позволяет установить диагноз ГКМП. Однако существует значительная вероятность получения ложноотрицательного результата теста, когда нельзя исключить диагноз ГКМП.
7. Декондиционирование. Декондиционирование (детренировка) может помочь дифференцировать физиологическую гипертрофию ЛЖ от патологической. У элитных спортсменов с гипертрофией ЛЖ может наблюдаться регресс в измерениях толщины стенки (примерно от 2 до 5 мм) при серийной эхокардиографии или МРТ в течение коротких периодов времени (приблизительно 3 месяца) декондиционирования.
В одном исследовании полная нормализация толщины стенки ЛЖ у элитных спортсменов происходила после 5,6 ± 3,8 лет периода, свободного от интенсивных физических нагрузок. Обратное ремоделирование ЛЖ (уменьшение толщины стенки) при детренировке несовместимо с патологической гипертрофией ГКМП. По сравнению с эхокардиографией, МРТ может быть более точным методом для сравнения серийных измерений толщины стенки ЛЖ.
