а) Радиочастотная аблация. Мишень аблации выбирается точно так же, как эндокардиальная мишень. Радиочастотная энергия остается основным источником аблационной энергии для эпикардиальной аблации.
Во время стандартного приложения радиочастотной энергии к перикардиальному пространству нагревание до точки образования тромба и обугливания вызывает меньшее беспокойство, поскольку отсутствует возможность артериальной эмболизации из эпикардиального пространства; поэтому допустимы более высокие температуры (> 60°С).
Тем не менее, стандартная радиочастотная аблация может быть не столь эффективной при попадании в эпикард по сравнению с очагом в эндокарде. Отсутствие конвективного охлаждения аблационного электрода в эпикарде (в отличие от конвективного охлаждения, обеспечиваемого циркулирующей кровью во время эндокардиальной радиочастотной аблации) приводит к высоким температурам электрода при настройках малой мощности (< 10 Вт), ограничивая подачу энергии в перикардиальное пространство и нарушая формирование очага.
Кроме того, наличие эпикардиальной жировой ткани (толщиной от 3,5 до 10 мм) между катетером для аблации и целевой областью также может представлять собой важное препятствие для эффективности аблации.
С другой стороны, орошаемые катетеры с открытым и закрытым контуром позволяют подавать энергию при настройках мощности, способных создавать более крупные и глубокие (до 5 мм) эпикардиальные очаги, чем при стандартной радиочастотной аблации, даже при отсутствии циркулирующей крови в перикардиальном пространстве.
Тем не менее, наличие эпикардиальной жировой ткани, расположенной между кончиком катетера и тканью миокарда, лишь умеренно снижает эффективность аблации с охлаждением кончика.
Оптимальные параметры для титрования и ирригации РЧ мощности полностью не определены. При наружном орошении желательно использовать более низкие скорости потока, чем при эндокардиальном картировании и аблации, чтобы контролировать накопление жидкости в перикардиальном пространстве. Обычно скорость потока устанавливается от 0 до 1 мл/мин во время картирования и от 10 до 17 мл/мин во время аблации и титруется по мере необходимости для поддержания температуры электрода на уровне ниже 50°С. Радиочастотная энергия обычно доставляется с выходной мощностью от 30 до 50 Вт в течение от 60 до 120 сек. Мониторинг падения импеданса обычно используется для оценки адекватности подачи энергии.
При открытой ирригации обязательный объем жидкости поступает в перикардиальный мешок, и, если не происходит периодическая или постоянная эвакуация, это постепенно приводит к тампонаде сердца (а также позволяет катетеру «плавать» в жидкости, а не поддерживать контакт с целевой эпикардиальной тканью). Поэтому внутриперикардиальную жидкость необходимо периодически откачивать после нескольких радиочастотных применений или каждые 15-20 мин. Этого можно достичь, периодически удаляя катетер аблации, чтобы обеспечить возможность аспирации из оболочки перикарда, или помещая второй перикардиальный катетер для дренирования.
В качестве альтернативы, использование одного интродьюсера, который лучше, чем катетер для аблации, позволяет аспирацию жидкости вокруг катетера из бокового порта, либо периодически, либо непрерывно (путем присоединения бокового порта к отсосному резервуару или самотечному дренажу) без извлечения катетера для аблации. Радиочастотная аблация с внутренним охлаждением является привлекательным выбором для аблации перикарда, поскольку жидкость не вводится, и не нужно беспокоиться о мониторинге перикардиальной жидкости на протяжении всей процедуры аблации.
По завершении процедуры картирования-аблации катетер для аблации заменяется катетером типа пигтейл, который осторожно аспирируется для удаления избытка внутриперикардиальной жидкости и подтверждения отсутствия кровотечения. Оценка перикардиального пространства может быть выполнена с помощью внутрисердечной или трансторакальной эхокардиографии, а также путем инъекции 2-3 мл контрастного вещества под рентгеноскопией для подтверждения полного дренирования перед удалением интродьюсера.
Метилпреднизолон в дозе 0,5-1,0 мг можно вводить в перикардиальное пространство до удаления катетера типа пигтейл, чтобы снизить вероятность постпроцедурного перикардита.
Как правило, значительного повторного накопления перикардиальной жидкости после дренирования перикардиальной жидкости после процедуры не наблюдается. Катетер типа пигтейл и интродьюсер могут быть удалены в конце процедуры, если нет остаточной перикардиальной жидкости, или оставлены внутри перикардиального мешка до тех пор, пока это будет сочтено необходимым. После остановки кровотечения рекомендуется наблюдение пациента с помощью серийной трансторакальной эхокардиографии в течение следующих 24 часов. Антибактериальная терапия назначается после процедуры и до тех пор, пока в перикардиальном пространстве остается дренаж.
Карта эндокардиального и эпикардиального напряжения с сегментацией истончения стенки у пациента с ишемической кардиомиопатией. (А) Карта биполярного эндокардиального напряжения показывает низкое напряжение с присутствием локальной аномальной желудочковой активности (голубые точки) в базальной заднебоковой левой части желудочка. Размах биполярной амплитуды менее 1,5 мВ определяется как низкое напряжение, а менее 0,5 мВ определяется как плотный рубец. (Б) Карта униполярного эндокардиального напряжения. Униполярная амплитуда менее 8,3 мВ определяется как аномальное напряжение. (В) Карта биполярного эпикардиального напряжения, объединенная с моделью мультидетекторной компьютерной томографии, показывает расположение области низкого напряжения и локальной аномальной желудочковой активности, соответствующую сегментации утончения стенки (белая область). Эндокардиальная аблация успешно устранила заднебоковую локальную аномальную желудочковую активность (в синем прямоугольнике), которая имела следующие характеристики: низкая биполярная амплитуда; расположение в пределах сегментации истончения стенки; противоположное эндокардиальное низкое униполярное напряжение; наличие локальной аномальной желудочковой активности в противоположном эндокарде. Напротив, эпикардиальная локальная аномальная желудочковая активность, расположенная посередине спереди (в красном прямоугольнике), не могла быть устранена эндокардиальной аблацией, и ее необходимо было удалить эпикардиально. Она имела более высокое биполярное напряжение (> 1,5 мВ), располагалась вне сегмента истончения стенки и противоположно от эндокарда с более высокой униполярной амплитудой
б) Криоаблация. Криоаблация имеет два потенциальных преимущества перед радиочастотной аблацией в перикардиальном пространстве: (1) отсутствие охлаждающего кровотока в перикардиальном пространстве усиливает криоповреждения; (2) криоаблация менее склонна вызывать повреждение коронарной артерии в экспериментальных исследованиях. Однако человеческий опыт ограничен, и необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности и эффективности. Криоаблация не вызвала значительно более крупных повреждений, чем орошаемая РЧ на животной модели.
Криоаблация обычно используется в операционной. Хирургическая криоаблация с использованием ручных хирургических зондов позволяет достичь гораздо более низких температур (менее -150°С) и образования более крупных очагов, чем небольшие катетеры ЭФИ.
в) Осложнения трансторакальной эпикардиальной аблации. Острые осложнения, связанные с эпикардиальным доступом, были зарегистрированы примерно в 9% случаев в опытных центрах и могут быть связаны с процедурой доступа к перикарду или с манипуляциями с катетером или аблацией в перикардиальном пространстве.
1. Перикардиальное кровотечение. Кровотечение в перикардиальное пространство является наиболее частым осложнением, при этом перикардиальное кровотечение объемом более 80 мл наблюдается до 7%, хотя тампонада сердца и сильное кровотечение случаются нечасто.
Перикардиальное кровотечение, связанное с процедурой эпикардиального доступа, чаще всего связано с пункцией правого желудочка. Коронарные артерии покрыты эпикардиальной жировой тканью вдоль АВ-борозды и межжелудочковой перегородки, расположены вдали от типичного пути иглы доступа и, следовательно, менее уязвимы для травм. Иногда разрушение эпикардиальной жировой ткани может привести к ограниченному кровотечению. Перикардиальное кровотечение также может развиться позже во время процедуры картирования и аблации. Разрыв миокарда или эпикардиальных сосудов может произойти во время манипуляции с оболочкой перикарда или катетером, или в результате радиочастотной аблации.
Некоторые меры предосторожности важны для снижения риска перикардиального кровотечения. Эпикардиальный доступ является наиболее важной частью процедуры, и очень важно проявлять особую осторожность, чтобы избежать прокола правого желудочка и быстро распознать такое осложнение перед введением перикардиального интродьюсера. Использование техники «игла в игле» может помочь снизить риск значительного кровотечения при случайной пункции правого желудочка. При использовании иглы Туохи с изогнутым концом направление скоса иглы от миокарда может помочь минимизировать риск перфорации сердца.
Кроме того, системная антикоагуляция обычно откладывается (или отменяется) во время эпикардиального доступа и может быть возобновлена только после проверки отсутствия продолжающегося перикардиального кровотечения. Осторожная манипуляция с катетером с помощью проволочного или аблационного катетера до маневрирования изгиба перикардиального интродьюсера может помочь снизить риск повреждения миокарда и эпикардиальных сосудов.
Приблизительно от 10 до 20% пациентов испытывают перикардиальное кровотечение, особенно если произошла непреднамеренная пункция правого желудочка. Пункция правого желудочка обычно является доброкачественной, если только игла или проволочный направитель вошли в камеру пациента, не получавшего антикоагулянтную терапию. Количество крови, оттекающей из перикардиального пространства, обычно составляет от 20 до 300 мл. Таким образом, в большинстве случаев наличие гемоперикарда не препятствует продолжению процедуры, хотя может потребоваться повторная аспирация перикардиального пространства на протяжении всей процедуры.
Однако обширное перикардиальное кровотечение остается наиболее частым осложнением (4,5%), иногда требующим хирургического вмешательства. Следовательно, необходимо принять меры предосторожности для лечения сильного кровотечения, в том числе наличие соответствующего хирургического опыта.
Когда внутриперикардиальное кровотечение продолжается в конце эпикардиальной процедуры, перикардиальный дренаж остается на месте, чтобы обеспечить быстрое избавление от выпота. Дренаж может быть удален после подтверждения отсутствия повторного накопления выпота при эхокардиографических исследованиях в течение 24 часов. Важно отметить, что поздние (в течение 1-2 дней) выпоты в перикарде и тампонада сердца, требующие перикардиоцентеза, могут развиться у 5% пациентов после удаления перикардиального интродьюсера.
Таким образом, можно также рассмотреть возможность оставить дренаж перикарда на несколько часов даже у пациентов без признаков перикардиального выпота или внутриперикардиального кровотечения в конце процедуры. Однако такая практика должна быть сбалансирована с учетом риска перикардита, инфекции и дискомфорта пациента, связанного с постоянным дренажем.
2. Повреждение коронарной артерии. Повреждение коронарной артерии (разрыв, гиперплазия интимы, образование внутрисосудистых тромбов или вазоспазм) может произойти во время эпикардиального картирования и радиочастотной аблации. Передняя и задняя перегородки и базальные области желудочка, где, как известно, проходят коронарные артерии и вены, являются наиболее опасными зонами. При картировании перикардиального пространства сообщалось о спазме коронарной артерии, который может быть вызван доставкой радиочастотной энергии вблизи артерии. Внешнее сжатие коронарной артерии также может быть результатом отека, вызванного аблацией.
Разрыв коронарного сосуда проявляется внутриперикардиальным кровотечением. Острая окклюзия коронарной артерии (спазмом или тромбозом) может проявляться дискомфортом в груди (у пациентов без анестезии) или острыми изменениями сегмента ST-T на поверхностной ЭКГ. Важно отметить, что отсроченное (хроническое) коронарное повреждение может развиться в отсутствие детектируемого острого повреждения, и его следует подозревать у пациентов с новыми ишемическими симптомами после предшествующей процедуры эпикардиальной аблации.
Перед подачей радиочастотной энергии должна быть получена прямая визуализация связи между местом аблации и соседними коронарными артериями, обычно с помощью коронарной ангиографии, выполняемой с катетером аблации на целевом участке. Абсолютно безопасное расстояние между местом аблации и эпикардиальной артерией не определено и, вероятно, варьирует в зависимости от применяемой радиочастотной энергии, диаметра и кровотока коронарной артерии и наличия вышележащей жировой ткани. Более крупные сосуды менее восприимчивы к радиочастотным повреждениям из-за усиленного охлаждающего эффекта интенсивного кровотока.
На основании имеющихся данных и опыта обычно принято расстояние не менее 5 мм между коронарной артерией и аблационным электродом (в любой точке сердечного цикла во время коронарной ангиографии и как минимум в двух проекциях). Регистрация предпроцедурных изображений СМР или КТ эпикардиальных коронарных артерий или контрастных коронарных ангиографических изображений, полученных во время процедуры, на электроанатомической карте может помочь предвидеть риск коронарного повреждения во время процедуры. Тщательный мониторинг сегмента ST-T на поверхностной ЭКГ важен для раннего выявления острого коронарного спазма или окклюзии.
Криоаблация имеет меньший риск коронарного повреждения на животных моделях, но все же может вызывать окклюзию и повреждение интимы в непосредственной близости, особенно в отношении мелких сосудов. Необходимы дальнейшие подтверждающие исследования.
3. Повреждение диафрагмального нерва. Левый диафрагмальный нерв подвержен травмам по его эпикардиальному ходу, прилегающему к боковой стенке ЛЖ. Левый диафрагмальный нерв опускается за левую брахиоцефальную вену и проходит через дугу аорты, легочный ствол, а затем вместе с перикардом над придатком ЛП. Оттуда он спускается кпереди или переднелатерально по фиброзному перикарду над ЛЖ, чтобы войти в диафрагму за верхушкой сердца.
Левый диафрагмальный нерв часто проходит латерально над тупым краем ЛЖ (между фиброзным перикардом и медиастинальными плевральными слоями) близко к боковой вене и левой маргинальной артерии и лишь в небольшом проценте случаев близко к левой главной коронарной артерии и большой сердечной вене.
Часто диафрагмальный нерв проходит через участки, которые можно рассматривать как подходящие участки-мишени для аблации, что потенциально ограничивает безопасность и эффективность аблации. Близость к диафрагмальному нерву можно определить с помощью мощной кардиостимуляции (20 мА, длительность импульса 2 мсек) для обнаружения диафрагмальной стимуляции при рентгеноскопии, что позволяет отметить ее ход на трехмерной карте. Диафрагмальный нерв может разветвляться над LV; таким образом, простое указание мест, где происходил диафрагмальный захват, не обязательно определяет направление всех ветвей.
Кроме того, неизвестен выходной сигнал кардиостимуляции, который указывал бы на безопасное расстояние для аблации эпикарда. Важно понимать, что обнаружение по захвату диафрагмального нерва предотвращается использованием паралитических агентов во время общей анестезии. Однако эти препараты обычно используются во время вводного наркоза, и их действие исчезает к моменту проведения аблации.
Следует избегать катетерной аблации на участках, прилегающих к диафрагмальному нерву. В качестве альтернативы, введение баллона, физиологического раствора или воздуха в перикард между катетером для аблации и диафрагмальным нервом может обеспечить безопасную радиочастотную аблацию (подробное обсуждение см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Механическое отделение диафрагмального нерва от соседних структур с использованием большого баллона включает введение проводника через одну из существующих перикардиальных оболочек в непосредственной близости от катетера аблации, расположенного в целевом эпикардиальном участке.
Другой метод — введение в перикард комбинации физиологического раствора и воздуха для достижения «контролируемого» гидропневмоперикарда с целью увеличения расстояния между диафрагмальным нервом и целевой областью аблации. Отсутствие захвата диафрагмального нерва все же должно быть подтверждено для обеспечения достаточного разделения, и мониторинг движения диафрагмы при рентгеноскопии во время приложения радиочастотной энергии остается важным, даже если во время стимуляции не наблюдается захвата диафрагмального нерва.
Альтернативные источники энергии, такие как криоэнергетика, используются для предотвращения повреждения диафрагмального нерва. Крио-картирование использует обратимое повреждение диафрагмального нерва, чтобы определить, когда следует избегать полной криоаблации. Однако данные об успехе криоаблации перикардиального пространства ограничены.
4. Перикардит. Перикардит — наиболее частое осложнение эпикардиальной аблации, встречающееся у большинства пациентов и обычно проявляющееся в виде прекардиального дискомфорта и шума трения. Постпроцедурный перикардит часто протекает в легкой форме и проходит самостоятельно и разрешается в течение нескольких дней при приеме пероральных нестероидных противовоспалительных средств. Степень тяжести воспаления перикарда, по-видимому, связана с продолжительностью процедуры и степенью эпикардиальной радиочастотной аблации, а также с индивидуальной предрасположенностью к развитию перикардита после процедуры.
Колхицин и пероральные стероиды могут быть рассмотрены для лечения рефрактерных случаев. Следует отметить, что перикардит может развиться даже при отсутствии аблации эпикарда (т.е. только перикардиальный доступ и эпикардиальное картирование).
Важно отметить, что воспалительный перикардит может сделать эпикардиальное пространство недоступным для повторных чрескожных процедур из-за образования спаек.
Было предложено несколько мер для уменьшения воспаления перикарда: (1) инъекция стероидов (например, от 0,5 до 1,0 мг/кг метилпреднизолона или 2,0 мг/кг триамцинолона) в перикардиальное пространство по завершении процедуры на животных моделях показала свою эффективность в снижении постпроцедурного перикардита и образования спаек; (2) применение колхицина после медицинских процедур в некоторых случаях снижает послеоперационное воспаление перикарда; (3) назначение антибактериальной терапии при наличии перикардиального дренажа; (4) удаление всех оболочек и дренажей перикарда в конце процедуры, за исключением случаев продолжающегося кровотечения.
5. Внутрибрюшное кровотечение. Гемоперитонеум является редким осложнением аблации эпикарда (< 1%) и обычно возникает в результате повреждения поддиафрагмальных сосудов (например, надчревной артерии) или внутренних органов брюшной полости (печени и толстой кишки). Риск выше, если угол иглы слишком крутой (при заднем доступе к перикарду), когда субксифоидный вход находится слишком каудально, и при наличии гепатомегалии, растяжения желудка или толстой кишки или паралича левого купола диафрагмы.
Распознавание этого осложнения может быть трудным и требует высокого индекса клинического подозрения. Боль в животе (у пациентов без анестезии), болезненность при внезапном ослаблении давления, прогрессирующая гипотензия при отсутствии перикардиального выпота и необъяснимое снижение гемоглобина должны требовать обследования с помощью УЗИ брюшной полости или (у гемодинамически стабильных пациентов) компьютерной томографии.
Адекватная пальпация мечевидного отростка, ручное давление на эпигастрий, чтобы отодвинуть печень от пути иглы, используя небольшой угол иглы и избегая боковых движений иглы, могут помочь предотвратить повреждение поддиафрагмальных структур. Кроме того, отказ от общей анестезии во время эпикардиального доступа может помочь в раннем распознавании этого осложнения, поскольку оно может проявляться в виде боли в животе.
6. Пневмоперикард. Воздух может попадать в перикардиальное пространство во время смены интродьюсеров и катетеров. Хотя воздух в перикарде редко может вызвать тампонаду сердца, он может повысить порог трансторакального дефибриллятора, что может быть очень пагубным, учитывая частую потребность в электрической кардиоверсии желудочковых аритмий во время этих процедур. Воздух в перикардиальном пространстве имеет тенденцию задерживаться вокруг верхушки сердца (которая располагается ближе всего кпереди в положении лежа на спине) и легко обнаруживается при рентгеноскопии.
После обнаружения необходимо удалить воздух из перикарда, особенно перед индукцией желудочковых аритмий, которые могут потребовать электрической кардиоверсии. Тщательное обращение с катетером важно для предотвращения аспирации воздуха.
7. Плеврит. Симптоматический плеврит (одышка, боль в груди и шум трения плевры) встречается редко (1,5% в одной серии случаев) и обычно хорошо поддается лечению противовоспалительными средствами.
г) Результаты. Чрескожный доступ к перикардиальному пространству улучшил результат катетерной аблации у пациентов с ЖТ, связанной с рубцами. Чрескожный доступ к перикарду может быть получен более чем у 90% пациентов, у которых ранее не было кардиохирургических вмешательств или клинических перикардитов, даже у тех, кому понадобились повторные эпикардиальные процедуры.
Однако перикардиальные спайки после кардиохирургии часто препятствуют чрескожному доступу, хотя у некоторых пациентов ограниченный доступ возможен. Прямой хирургический подход к перикардиальному пространству через субксифоидное перикардиальное окно или торакотомию может обеспечить доступ у большинства пациентов.
В нескольких отчетах контроль аритмии с помощью аблации эпикарда был достигнут у 63-78% пациентов. Острый исход сильно зависит от целевой области. Эпикардиальная аблация имеет низкую эффективность (10%) при идиопатических ЖТ. Показатели успеха наиболее высоки для ЖТ, возникших в ПЖ, у пациентов с АДПЖ. Однако важно отметить, что эти результаты отражают практику центров, специализирующихся на ведении аритмий, и могут быть неприменимы к менее опытным оперирующим хирургам или центрам. Важен тщательный отбор пациентов, и процедура должна выполняться опытными хирургами с резервным хирургическим сопровождением.
Основной причиной неудачного выполнения процедуры является невозможность доступа или адекватного картирования эпикарда, что обычно связано с наличием спаек перикарда у пациентов, перенесших ранее операцию на сердце или с перикардитом в анамнезе.
Даже после успешного эпикардиального доступа радиочастотная аблация может быть ограничена непосредственной близостью к коронарной артерии или левому диафрагмальному нерву. Кроме того, неспособность идентифицировать эпикардиальную мишень или наличие толстого слоя перикардиальной жировой ткани, препятствующей формированию адекватного РЧ очага, составляет значительную часть неудачных процедур.
