Подходы к эпикардиальному картированию по существу такие же, как и к эндокардиальной аблации, включая активационное картирование, entrainment, субстратное и стимуляционное картирование. Данные методы подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Ниже описаны некоторые особенности, относящиеся к чрескожному эпикардиальному картированию.
а) Активационное картирование. При постинфарктных субстратных ЖТ, невозможность идентифицировать перешеек контура реентри на эндокарде может указывать на эпикардиальное или интрамуральное расположение перешеек.
В этих случаях эндокардиальное активационное картирование может выявить очаг самой ранней эндокардиальной активации, где entrainmen - картирование указывает на потенциальный выход или участок внешней петли, но аблация не может прервать ЖТ, предполагая, что существует эпикардиальный или интрамуральный контур с широким эндокардиальным выходом.
Во время фокальных эпикардиальных ЖТ, очаговое происхождение может быть подтверждено эндокардиальным картированием, обычно в точке самого раннего эндокардиального прорыва. Однако время локальной активации в этом месте не слишком раннее. Иногда электрическое распространение из эпикардиальных очагов приводит к одновременной активации диффузной широкой эндокардиальной области (> 2 см2), при этом ни один из участков не показывает благоприятные характеристики униполярной электрограммы или результаты точечной кардиостимуляции.
Другие подсказки предполагают наличие эндокардиальной электрограммы в удаленном поле, предшествующей резкой электрограмме ближнего поля в области ранней активации (рис. 1), и неспособность зафиксировать компонент удаленного поля самой ранней эндокардиальной электрограммы или воспроизвести морфологию ЖТ на поверхностной ЭКГ во время картирования ритма на самом раннем участке активации эндокарда.
Рисунок 1. Сравнение эндокардиальной и эпикардиальной активации. (A-В) Репрезентативные электрограммы (ЭГ) от самой ранней активации эндокарда (слева) и самой ранней активации эпикарда (справа) во время желудочковой тахикардии у трех пациентов с неишемической кардиомиопатией. Типичный паттерн биполярной последовательности активации воспроизводимо наблюдался в самом раннем эндокардиальном участке, причем ЭГ в дальнем поле предшествовала ЭГ в ближнем поле. На эпикарде последовательность обратная. Abld — дистальная аблация
Если подходящее место для аблации ЖТ не может быть идентифицировано, несмотря на обширное эндокардиальное и эпикардиальное картирование, следует подозревать эпикардиальный или интрамуральный контур либо очаг ЖТ. Эпикардиальное картирование времени локальной активации и морфологии электрограммы использует принципы, аналогичные принципам эндокардиального картирования.
Однако из-за наличия эпикардиальной жировой ткани низкая амплитуда электрограммы может не иметь таких же последствий, как при эндокардиальном картировании.
б) Entrainment картирование и картирование при точечной кардиостимуляции. Маневры entrainment картирования и картирования при точечной кардиостимуляции обычно трудно выполнить при биполярной стимуляции из-за очень высокого порога эпикардиальной стимуляции (> 15 мА) в большинстве (примерно 70%) случаев и, вероятно, связаны с наличием эпикардиальной жировой ткани и плохим контактом катетера из-за свободы движения катетера в перикардиальном пространстве.
При униполярной стимуляции порог стимуляции обычно составляет менее 10 мА за 2 мсек в здоровой ткани. Эпикардиальная жировая ткань толщиной менее 5 мм, расположенная между аблационным катетером и эпикардием, обычно не изменяет порог эпикардиальной стимуляции желудочка. Следует отметить, что аблация ирригационными РЧ обычно увеличивает порог стимуляции, частично из-за введения ирригационной жидкости в перикардиальное пространство, что потенциально может привести к уменьшению физического контакта между электродом и эпикардиальной поверхностью.
в) Электроанатомическое картирование субстрата. Подходы к картированию субстрата ЖТ аналогичны тем, которые описаны для эндокарда. Области инфаркта или рубца имеют электрограммы с низкой амплитудой, аналогичные результатам эндокардиального картирования. Однако эпикардиальная жировая ткань, которая концентрируется вдоль коронарной борозды и межжелудочковых бороздок, может вызывать электрограммы с низкой амплитудой, что ложно указывает на наличие рубца на картах напряжения.
Нормальные эпикардиальные электрограммы демонстрируют амплитуду биполярного сигнала, как правило, выше 0,94-1,5 мВ, тогда как амплитуда сигнала, связанная с анатомией толстых или крупных сосудов коронарных артерий, может демонстрировать значительно меньшую амплитуду.
Как уже отмечалось, эпикардиальная жировая ткань толщиной менее 5 мм, расположенная между аблационным катетером и эпикардием, обычно не изменяет амплитуду или продолжительность биполярной эпикардиальной электрограммы. Однако в областях со слоем эпикардиальной жировой ткани толщиной более 5 мм амплитуда записанной биполярной эпикардиальной электрограммы может уменьшаться, что может затруднить отличие жировой ткани от рубца.
Важно отметить, что, несмотря на меньшую амплитуду электрограммы, эпикардиальная жировая ткань не будет давать «аномальных» (фракционированных и расщепленных) электрограмм. Поэтому, чтобы избежать неправильной классификации областей с низким напряжением из-за эпикардиальной жировой ткани или крупных коронарных сосудов как аномальных, важно проанализировать местоположение и степень аномалии конфлюэнтного напряжения, а также характеристики морфологии электрограммы.
Наличие аномальных электрограмм (фракционированных, расщепленных или поздних потенциалов) обычно является более надежным индикатором рубцевания. Таким образом, при картировании эпикардиального биполярного напряжения амплитуда колебания 1,0 мВ в сочетании с аномальной морфологией электрограммы используется для идентификации зоны низкого напряжения.
Регистрация предварительно полученных изображений КТ или СМР, детализирующих субстрат АЖ, с трехмерной электроанатомической картой напряжения в реальном времени позволяет визуализировать области рубцовой ткани и потенциально может облегчить картирование и аблацию (см. рис. ниже).
Эпикардиальная жировая ткань и рубец. (А) Извлеченная эпикардиальная жировая ткань (желтый цвет) вместе с эпикардом (темно-красный цвет) у пациента с неишемической кардиомиопатией. (Б) Магнитно-резонансная томография по короткой оси. Стрелки указывают на эпикардиальный рубец в нижнебоковой области левого желудочка. (В) Карта напряжения у того же пациента, указывающая на область низкого напряжения, простирающуюся от базолатеральной свободной стенки левого желудочка до верхушки левого желудочка. Эпикардиальная жировая ткань (желтый цвет) сливается с картой электроанатомического напряжения. Область низкого напряжения выступает на эпикарде левого желудочка, лишенном жировой ткани
СМР и КТ также могут использоваться для характеристики размера жировой ткани путем извлечения и интеграции информации об эпикардиальной жировой ткани в карты электроанатомического напряжения, тем самым помогая отличить эпикардиальную жировую ткань от рубцовой ткани и идентифицировать области, в которые трудно проникнуть из-за обширной эпикардиальной-жировой ткани (рис. 2).
Рисунок 2. Распределение эпикардиальной жировой ткани и электроанатомическое картирование. (А) Карта эпикардиального напряжения пациента с неишемической кардиомиопатией. Карта напряжения показывает реконструкцию передней поверхности сердца. От выходного тракта правого желудочка до верхушки и вдоль нижнего бокового края до основания правого желудочка идет область низкого напряжения (красный цвет). (Б) Макропатология того же сердца после трансплантации сердца, демонстрирующая, что область низкого напряжения слева в значительной степени соответствует области эпикардиальной жировой ткани. (В) Извлеченная эпикардиальная жировая ткань показана желтым цветом. Оставшаяся поверхность эпикарда (темно-красный цвет) лишена жировой ткани. Трехмерная карта эпикардиальной жировой ткани была интегрирована с картой напряжения. Точки низкого напряжения — ярко-красные, а точки нормального напряжения — фиолетовые
Картирование униполярного напряжения эндокарда может быть полезным для определения наличия интрамурального или эпикардиального рубца (рис. 3). В то время как эндокардиальное биполярное картирование способно оценить локальные электрограммы, исходящие из ткани, прилегающей к регистрирующим электродам (т.е. субэндокарда), более широкое поле зрения униполярного картирования позволяет регистрировать более глубокие тканевые слои и идентифицировать неэндокардиальный рубец, расположенный интрамурально или эпикардиально.
Рисунок 3. Карта эндокардиального и эпикардиального напряжения с сегментацией истончения стенки у пациента с ишемической кардиомиопатией. (А) Карта биполярного эндокардиального напряжения показывает низкое напряжение с присутствием локальной аномальной желудочковой активности (голубые точки) в базальной заднебоковой левой части желудочка. Размах биполярной амплитуды менее 1,5 мВ определяется как низкое напряжение, а менее 0,5 мВ определяется как плотный рубец. (Б) Карта униполярного эндокардиального напряжения. Униполярная амплитуда менее 8,3 мВ определяется как аномальное напряжение. (В) Карта биполярного эпикардиального напряжения, объединенная с моделью мультидетекторной компьютерной томографии, показывает расположение области низкого напряжения и локальной аномальной желудочковой активности, соответствующую сегментации утончения стенки (белая область). Эндокардиальная аблация успешно устранила заднебоковую локальную аномальную желудочковую активность (в синем прямоугольнике), которая имела следующие характеристики: низкая биполярная амплитуда; расположение в пределах сегментации истончения стенки; противоположное эндокардиальное низкое униполярное напряжение; наличие локальной аномальной желудочковой активности в противоположном эндокарде. Напротив, эпикардиальная локальная аномальная желудочковая активность, расположенная посередине спереди (в красном прямоугольнике), не могла быть устранена эндокардиальной аблацией, и ее необходимо было удалить эпикардиально. Она имела более высокое биполярное напряжение (> 1,5 мВ), располагалась вне сегмента истончения стенки и противоположно от эндокарда с более высокой униполярной амплитудой
Было показано, что снижение амплитуды эндокардиальной униполярной электрограммы (< 8,3 мВ в ЛЖ и < 5,5 мВ в ПЖ), даже при отсутствии нарушений биполярного напряжения эндокарда, указывает на наличие эпикардиального рубца.
