Первичное обследование направлено на установление диагноза ГКМП, исключение других потенциальных причин гипертрофии ЛЖ, оценку тяжести заболевания и основных механизмов развития симптомов (например, боль в груди, обмороки), а также стратификацию риска ВСС.
Клинически ГКМП у взрослых определяется толщиной стенки > 15 мм в одном или нескольких сегментах миокарда ЛЖ (по данным эхокардиографии или МРТ) при отсутствии идентифицируемой гемодинамической причины (например, ишемической болезни сердца, патологии клапанов сердца, артериальной гипертензии или врожденного порока сердца), способной вызвать наблюдаемую аномалию миокарда (рис. 1).
Рисунок 1. Эхокардиографическая картина гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). В парастернальной позиции по длинной оси видна асимметричная гипертрофия перегородки у пациента с ГКМП. Межжелудочковая перегородка имеет толщину 2,1 см, задняя стенка — 0,99 см. Ао — аорта; ЗС — задняя стенка; ПЖ—левый желудочек; ПП—левое предсердие; МЖП — межжелудочковая перегородка; МК — митральный клапан; ПЖ — правый желудочек
При пограничной толщине стенки (13-14 мм) диагностика ГКМП требует оценки других признаков, включая семейный анамнез, внесердечные симптомы и признаки, изменения ЭКГ, лабораторные тесты и мультимодальную визуализацию сердца.
Важно понимать, что любая толщина стенки может сочетаться с наличием генетического субстрата ГКМП. Из-за возрастной и неполной пенетрантности у многих носителей мутации может отсутствовать фенотипическая экспрессия (например, гипертрофия ЛЖ). Этих людей обычно относят к категории генотип-положительной/фенотип-отрицательной или к субклинической ГКМП.
а) Электрокардиография. Изменения на ЭКГ имеются более чем у 90% пациентов с ГКМП и у 75% бессимптомных родственников. Изменения на ЭКГ у молодых людей являются чувствительным, хотя и неспецифическим, маркером ранних проявлений заболевания.
Поверхностная ЭКГ у пациентов с ГКМП может показать широкий спектр аномальных паттернов; однако аномалии ЭКГ не коррелируют с тяжестью или формой гипертрофии ЛЖ, и никакая конкретная картина ЭКГ не является характерной или предсказательной для будущих событий.
Увеличение ЛП, аномалии реполяризации (изменения ST-T, включая выраженную инверсию зубца Т) и глубокие узкие зубцы Q (имитирующие инфаркт миокарда, чаще всего в нижнелатеральных отведениях) являются наиболее частыми изменениями на ЭКГ и могут предшествовать манифестным признакам гипертрофии ЛЖ (рис. 2). Вольтажные критерии гипертрофии ЛЖ неспецифичны и часто наблюдаются у здоровых молодых людей.
Рисунок 2. Поверхностная электрокардиограмма у пациента с гипертрофической кардиомиопатией. Обратите внимание на глубокие узкие зубцы Q в нижнелатеральных отведениях
Гигантские отрицательные зубцы Т в средних прекардиальных отведениях характерны для гипертрофии, ограниченной верхушкой ЛЖ.
б) Амбулаторное холтеровское мониторирование. Амбулаторное 24-часовое (холтеровское) мониторирование ЭКГ рекомендуется как часть первичного обследования пациентов с бессимптомной и симптомной ГКМП, поскольку выявление желудочковых тахиаритмий важно для стратификации риска.
ЖЭС регистрируются при амбулаторном мониторировании ЭКГ у подавляющего большинства пациентов, у 25-30% обнаруживается неустойчивая ЖТ, у 38% — пароксизмальные наджелудочковые аритмии. У стабильных пациентов с отсутствием ЖТ при предыдущем обследовании целесообразно проводить серийное 24-часовое холтеровское мониторирование каждые 1-2 года. Также у пациентов с жалобами на учащенное сердцебиение, головокружение или с обмороками рекомендуется повторное обследование с проведением холтеровского мониторирования ЭКГ.
в) Эхокардиография. Эхокардиография занимает центральное место в диагностике ГКМП (см. рис. 1). Комплексная трансторакальная эхокардиография должна выполняться при первичном обследовании всех пациентов с подозрением на ГКМП, а также во время последующего наблюдения, особенно при изменении клинического состояния или симптомов. Эхокардиография может помочь оценить характер, распределение и степень гипертрофии, систолическую и диастолическую функцию, обструкцию ВТЛЖ и выявить апикальные аневризмы.
г) Тест с физической нагрузкой. Проведение теста с физической нагрузкой может помочь оценить реакцию артериального давления на физическую нагрузку. Кроме того, сочетание нагрузочного теста с допплер-эхокардиографией полезно для определения наличия динамической обструкции ВТЛЖ. Метаболический стресс-тест (т.е. определение максимального потребления кислорода) может быть рассмотрен, когда клинически требуется более точная оценка функциональной способности.
д) Электрофизиологическое исследование. Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) показано пациентам с подтвержденными или предполагаемыми наджелудочковыми или желудочковыми аритмиями, когда рассматривается вопрос о проведении катетерной аблации. Однако программированная стимуляция желудочков для оценки индуцируемости желудочковых аритмий имеет небольшую прогностическую ценность для ВСС при ГКМП и не рекомендуется для стратификации риска ВСС.
Точно так же рутинное проведение ЭФИ не рекомендуется для обследования пациентов с обмороками.
е) Магнитно-резонансная томография сердца. МРТ сердца следует рассматривать, когда результаты эхокардиографии неубедительны или субоптимальны. МРТ также может предоставить дополнительную ценную информацию в диагностике ГКМП, включая более точные измерения толщины стенки ЛЖ, определение протяженности и локализации рубцов миокарда, а также идентификацию регионарной гипертрофии стенки и аневризм апикального отдела ЛЖ.
Кроме того, МРТ может помочь дифференцировать апикальную ГКМП от некомпактного миокарда левого желудочка. Кроме того, позднее накопление гадолиния на контрастной МРТ может помочь определить наличие, тяжесть и распространение фиброза миокарда (рис. 3). Позднее накопление гадолиния отмечается у 65% пациентов с ГКМП, как правило, в виде пятен в толще стенки в областях гипертрофии. Более обширное позднее накопление гадолиния может быть связано с более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом.
Рисунок 3. Магнитно-резонансная томография сердца с отсроченным усилением при симптоматической обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). (А) Позиция по короткой оси. Видны области обширных рубцов в основании межжелудочковой перегородки (стрелки). (Б) Трехкамерная позиция. Обратите внимание на области пятнистых рубцов на задней стенке (стрелки). ЛЖ — левый желудочек
ж) Генетическое исследование. Учитывая отсутствие убедительных доказательств специфических ассоциаций генотипа и фенотипа, знание причинного гена и мутации играет ограниченную роль в стратификации риска и ведении отдельного пациента.
Тем не менее, рекомендуется проводить генетическое тестирование у пациентов с установленным клиническим диагнозом ГКМП, когда подтверждающее тестирование, специфичное для мутации, помогло бы подтвердить или исключить диагноз у членов семьи из группы риска. Аналогичным образом следует рассмотреть возможность проведения посмертного генетического анализа у умерших пациентов с патологически подтвержденной ГКМП, чтобы обеспечить каскадный генетический скрининг их родственников.
Генетический анализ должен включать наиболее часто вовлекаемые гены саркомерных белков. В целом генетическое тестирование у пробандов с ГКМП позволяет выявить мутации примерно в 60% случаев, поскольку некоторые гены, вызывающие ГКМП, еще не идентифицированы и отсутствуют в тестовых панелях.
Вероятность обнаружения причинной мутации зависит от отбора пациентов, она является самой высокой у пациентов с семейным заболеванием и самой низкой у пожилых пациентов и людей с неклассическими признаками.
Генетическое тестирование не рекомендуется в качестве диагностического теста на ГКМП у пациентов с недиагностическими клиническими признаками (например, у спортсменов и пациентов с артериальной гипертензией), поскольку отсутствие мутации саркомера не может исключить семейную ГКМП. Кроме того, обнаружение вариантов с неопределенной значимостью трудно интерпретировать.
Генетическое консультирование рекомендуется для всех пациентов с ГКМП, чтобы объяснить потенциальные риски и преимущества и улучшить понимание медицинских и семейных последствий результатов тестов. Даже если генетическое тестирование не проводится, с медицинской точки зрения важно генетическое консультирование о возможной семейной передаче ГКМП.
