1. Последовательность активации предсердий. Место начала активации предсердий во время ортодромной АВРТ зависит от места вхождения ДПП в предсердие, но всегда находится рядом с АВ-бороздой и не имеет множественных точек прорыва.
Последовательность активации предсердий во время ортодромной АВРТ должна быть идентична таковой во время желудочковой стимуляции при сопоставимых ДЦ, когда BA-проведение происходит исключительно по ДПП.
Однако ретроградное проведение во время стимуляции желудочков может происходить через АВ-узел или ДПП и АВ-узел, что приводит к слиянию активации предсердий, в зависимости от места стимуляции желудочков относительно ДПП и системы Гиса-Пуркинье, а также от ретроградной проводимости и рефрактерности системы Гиса-Пуркинье и АВ-узла.
2. Отношение частоты сокращения предсердий и желудочков. Время проведения импульса по типичному (быстрому) АВ ДПП составляет приблизительно от 30 до 120 мсек. Следовательно, интервал RP во время ортодромной АВРТ короткий, но длиннее, чем при типичной АВУРТ, потому что в условиях ортодромной АВРТ фронт деполяризации должен активировать желудочек, прежде чем он достигнет места вхождения ДПП к желудочку в АВ-борозде и впоследствии будет проведен на предсердия.
Следовательно, очень короткий интервал VA (менее 70 мсек) или короткий интервал V-верхнелатеральные отделы ПП (менее 95 мсек) в значительной степени исключают ортодромную АВРТ и благоприятствуют типичной АВУРТ (см. рис. ниже). Однако интервалы VA короче 70 мсек иногда наблюдаются у пациентов с ортодромной АВРТ, с использованием левого латерального или левого заднесептального ДПП.
Индукция ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием скрытого дополнительного пути проведения (ДПП) с помощью предсердной стимуляции. Последний комплекс предсердной стимуляции проводится антероградно по медленному пути атриовентрикулярного (АВ) узла и приводит к эхо-ответу АВ-узла (синяя стрелка и выделено голубым цветом) и одновременной активации предсердий и желудочков. Эхо-комплекс индуцирует ортодромную АВРТ с эксцентрической последовательностью активации предсердий (красная стрелка и выделено красным цветом), что соответствует ДПП свободной левой стенки. Обратите внимание, что интервал VA во время эхо-ответа АВ-узла значительно короче, чем во время ортодромной атриовентрикулярной реципрокной узловой тахикардии. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Важно отметить, что интервалы RP и VA во время ортодромной АВРТ остаются постоянными независимо от колебаний ДЦ тахикардии по любой причине и независимо от изменений интервала PR (интервал АН); как следствие, ДЦ тахикардии наиболее тесно связана с интервалом PR (т.е. антероградным АВ-проведением), и соотношение RP/PR может варьироваться (рис. 1).
Рисунок 1. Спонтанное прекращение ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с использованием скрытого суперопарасептального дополнительного пути проведения. Обратите внимание, что тахикардия заканчивается предсердным комплексом, за которым не следует комплекс QRS, что соответствует антероградной блокаде в атриовентрикулярном (АВ) узле. Также обратите внимание на колебания длительности цикла (ДЦ) тахикардии, предшествующие ее завершению. Изменения интервалов Н-Н и V-V предшествуют последующим изменениям интервалов А-А, а вентрикулоатриальный интервал (VA) остается постоянным, несмотря на колебания ДЦ. Это указывает на то, что вариабельность ДЦ тахикардии вторична по отношению к изменениям антероградного проведения по АВ-узлу, тогда как BA-проведение по ретроградному колену цепи реентри (дополнительный путь проведения) остается постоянным. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Соотношение частоты сокращений предсердий и желудочков 1:1 является необходимым условием для поддержания АВРТ, поскольку предсердия и желудочки являются важными компонентами цепи реентри. Если НЖТ сохраняется, несмотря на наличие АВ- или ВА-блокады, ортодромная АВРТ исключается.
В условиях двойной физиологии АВ-узла медленный путь при ортодромной АВРТ в большинстве случаев функционирует как антероградное колено цепи реентри. Интервал АН более 180 мсек во время ортодромной АВРТ предполагает наличие медленного пути АВ-узла, составляющего антероградное колено цепи реентри, тогда как интервал АН менее 160 мсек предполагает антероградное проведение по быстрому пути. Очевидно, что ортодром-ная АВРТ, использующая медленный путь, будет иметь более длинную ДЦ тахикардии.
АВУРТ slow-slow ассоциируется с интервалом RP и морфологией зубца Р, аналогичным наблюдаемым при ортодромной АВРТ с использованием заднесептального АВ ДПП. Однако, хотя обе НЖТ имеют самую раннюю активацию предсердий в заднесептальной области, время проведения от этого участка до пучка Гиса значительно больше при АВУРТ, чем при ортодромной АВРТ, что приводит к значительно более длительному интервалу RP в отведении VI и большей разнице интервала RP между отведением VI и нижними отведениями.
Следовательно, интервал ΔRP (от VI до III) более 20 мсек предполагает АВУРТ slow-slow с чувствительностью 71%, специфичностью 87% и положительной прогностической ценностью 75%.
3. Влияние БНПГ. Наличие БНПГ во время НЖТ гораздо чаще встречается при ортодромной АВРТ, чем при АВУРТ или ПТ; фактически, большинство НЖТ с устойчивой БЛНПГ являются ортодромными АВРТ. Были предложены две причины, объясняющие, почему длительная аберрация реже возникает при АВУРТ, чем при ортодромной АВРТ. Во-первых, запуск АВУРТ требует значительной АВ-задержки, что делает интервал Н1-Н2 длиннее, а аберрацию маловероятной.
И наоборот, при ортодромной АВРТ АВ-проведение не обязательно должно быть медленным, что приводит к более короткому интервалу АН и импульсу, нарушающему рефрактерность системы Гиса-Пуркинье, что, в свою очередь, приводит к БНПГ. Во-вторых, БЛНПГ облегчает запуск ортодромной АВРТ в присутствии левостороннего АВ ДПП, обеспечивая необходимую АВ-задержку, необходимую для поддержания цепи реентри.
БНПГ чаще встречается, когда АВРТ инициируется предсердным экстрастимулом, введенным во время нормального синусового ритма или после длинных ДЦ стимуляции, во время которых рефрактерность системы Гиса-Пуркинье самая длинная, а проводимость и рефрактерность АВ-узла самые короткие. Когда АВРТ вызывается стимуляцией предсердий, БПНПГ встречается в два раза чаще, чем БЛНПГ.
Напротив, когда АВРТ запускается желудочковой стимуляцией, БЛНПГ встречается намного чаще, чем БПНПГ (из-за ретроградного маскирования фронта стимуляции в ЛНПГ).
Кроме того, БНПГ чаще встречается при АВРТ, вызванных стимуляцией желудочков, чем при стимуляции предсердий (75 vs 50%).
БНПГ, ипсилатеральная по отношению к ДПП, приводит к удлинению «поверхностного интервала VA». Блокада в ипсилатеральной ветви пучка Гиса заставляет цепь реентри двигаться по более длинному пути. Следовательно, требуется больше времени, чтобы фронт возбуждения тахикардии прошел от АВ-узла вниз по пучку Гиса и контралатеральной ветви пучка Гиса, а затем транссептально к желудочку, ипсилатеральному относительно БНПГ, достигая ДПП и затем активируя предсердия (рис. 2).
Рисунок 2. Схематическое изображение влияния блокады ножки пучка Гиса на цепь реентри во время ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием левостороннего дополнительного пути проведения (ДПП). Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (ипсилатеральной по отношению к ДПП) приводит к удлинению цепи реентри и, следовательно, к удлинению вентрикулоатриального интервала. Напротив, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) (контралатеральной по отношению к ДПП) не влияет на цепь реентри. АВ — атриовентрикулярный; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса
Однако «локальный интервал VA» (измеренный в месте вхождения ДПП) остается постоянным. С другой стороны, ДЦ тахикардии обычно увеличивается в соответствии с увеличением поверхностного интервала VA в результате ипсилатеральной БНПГ из-за теперь более широкой цепи тахикардии.
Однако, поскольку время, которое фронт возбуждения проводит за пределами АВ-узла, теперь больше из-за более длинной цепи, АВ-проводимость может улучшиться в небольшой степени, что приведет к сокращению интервала АН (интервал PR), что потенциально может уравновесить, по крайней мере частично, влияние удлинения интервала VA на общую ДЦ тахикардии. Таким образом, для оценки влияния БНПГ на НЖТ следует использовать поверхностный интервал VA, а не ДЦ тахикардии (рис. 3; см. рис. 2).
Рисунок 3. Влияние блокады ножки пучка Гиса на ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ). Ортодромная АВРТ зарегистрирована у одного и того же пациента. (А) Ортодромная АВРТ с нормальным внутрижелудочковым проведением. (Б) Ортодромная АВРТ с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). (В) Ортодромная АВРТ с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Обратите внимание, что возникновение БПНПГ не влияет на длительность цикла (ДЦ) тахикардии и вентрикулоатриальный интервал (VA). Развитие БЛНПГ во время тахикардии напротив связано с удлинением интервала VA (на 38 мсек) и меньшей степенью удлинения ДЦ тахикардии (на 25 мсек), что указывает на наличие и участие левого латерального дополнительного пути проведения в цепи реентри. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Нismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Удлинение поверхностного интервала VA во время НЖТ более чем на 35 мсек по сравнению с нормальным QRS или блокадой контралатеральной НПГ в ответ на возникновение БНПГ указывает на то, что присутствует ипсилатеральный ДПП свободной стенки, который участвует в возникновении НЖТ (т.е. диагностика ортодромной АВРТ) (см. рис. 3). С другой стороны, удлинение поверхностного интервала VA на 25-35 мсек предполагает септальный или парасептальный ДПП (заднесептальный АВ ДПП в сочетании с БЛНПГ и суперопарасептальный АВ ДПП в сочетании с БПНПГ).
Напротив, БНПГ, противоположная ДПП, не влияет на интервал VA или ДЦ тахикардии, потому что контралатеральный желудочек не является частью цепи реентри (см. рис. ниже, рис. 2). Следует отметить, что удлинение интервала VA более чем на 45 мсек в ответ на стимуляцию ПЖ, вызывающую entrainment ортодромной АВРТ, также является диагностическим признаком присутствия левостороннего ДПП, при этом стимуляция ПЖ приводит к эффектам, аналогичным эффектам, создаваемым БЛНПГ и, как следствие, пролонгации интервала VA.
Индукция ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием скрытого левого заднесептального дополнительного пути проведения (ДПП) с помощью желудочковой экстрастимуляции. Желудочковый экстрастимул проходит ретроградно по ДПП, но также приводит к реентри-сокращению, исходящему из пучка Гиса, который, в свою очередь, проводится к предсердиям по ДПП и инициирует ортодромную АВРТ. Обратите внимание, что блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) развивается вскоре после начала тахикардии; однако вентрикулоатриальный интервал (VA) (пунктирные линии) остается постоянным, независимо от наличия или отсутствия БПНПГ, потому что ДПП находится в контралатеральном желудочке. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
4. Колебания длительности цикла тахикардии. Колебания ДЦ тахикардии во время ортодромной АВРТ могут возникать и обычно вызваны изменениями антероградной проводимости через АВ-узел (см. рис. 1). Поскольку ретроградная проводимость через ДПП гораздо менее вариабельна, изменения в желудочковой ДЦ, которые являются результатом вариабельности антероградного проведения через АВ-узел, предшествуют последующим изменениям в предсердной ДЦ, а изменения в предсердной ДЦ не предсказывают изменений в последующей желудочковой ДЦ (аналогично наблюдениям во время типичной АВУРТ).
Напротив, изменения предсердной ДЦ предсказывают изменения в последующей желудочковой ДЦ во время атипичной АВУРТ и ПТ.
Кроме того, ортодромная АВРТ при наличии двойной физиологии АВ-узла может быть связана с антероградным проведением, чередующимся по медленному и быстрому путям АВ-узла, что приводит к регулярной нерегулярности ДЦ тахикардии (чередованию длинных и коротких циклов). Альтернативно, двойная физиология АВ-узла может привести к двум отдельным стабильным ДЦ тахикардии. В любом случае интервал RP во время НЖТ остается постоянным.
5. Альтернация комплекса QRS. Альтернация амплитуды комплекса QRS во время относительно медленной НЖТ почти всегда указывают на ортодромную АВРТ (см. рис. ниже). С другой стороны, хотя альтернация QRS во время быстрых НЖТ чаще всего наблюдаются при ортодромной АВРТ, ее также можно увидеть и при других типах НЖТ.
Электрокардиограмма ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии, показывающая альтернацию комплекса QRS в нескольких отведениях
6. Прекращение и ответ на физиологические и фармакологические маневры. Спонтанное прекращение ортодромной АВРТ обычно вызвано постепенным замедлением, а затем блокадой проведения через АВ-узел (см. рис. 1), иногда вызывая начальные колебания в ДЦ тахикардии, с альтернирующими комплексами, демонстрирующими периодику Венкебаха перед блокадой.
Однако прекращение с блокадой ДПП без каких-либо нарушений ДЦ тахикардии может произойти во время очень быстрой АВРТ или после внезапного укорочения ДЦ тахикардии (например, после разрешения ипсилатеральной БНПГ или сдвига антероградного проведения с медленного на быстрый путь АВ-узла).
Массаж каротидного синуса может прервать ортодромную АВРТ путем постепенного замедления проведения, а затем блокады проведения в АВ-узле. Аденозин, дигоксин, верапамил, дилтиазем и β-адреноблокаторы прерывают ортодромную АВРТ АВ-блокадой; следовательно, НЖТ заканчивается зубцом Р, за которым не следует комплекс QRS. Верапамил редко вызывает блокаду ДПП, и, когда это происходит, ей обычно предшествуют колебания в ДЦ тахикардии, вызванные изменениями АВ-проводимости, что приводит к длинным и коротким последовательностям.
Антиаритмические препараты класса IA и IC могут вызывать блокаду ДПП с вариабельным влиянием на АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье. Амиодарон может прервать АВРТ блокадой проведения в АВ-узле, системе Гиса-Пурки-нье или АВ ДПП. Соталол влияет на АВ-узел, практически не влияя на АВ ДПП.
б) Постоянная узловая реципрокная тахикардия:
1. Последовательность активации предсердий. Место начала активации предсердий чаще всего находится в заднесептальной части треугольника Коха рядом с устьем коронарного синуса, аналогично тому, как происходит при атипичной АВУРТ (рис. 4).
Рисунок 4. Экстрастимуляция желудочков во время постоянной узловой реципрокной тахикардии. Наджелудочковая тахикардия имеет стабильную базовую длительность цикла (522 мсек). Одиночный желудочковый экстрастимул (S2), введенный во время рефрактерности пучка Гиса, замедляет временной интервал следующего предсердного комплекса (538 мсек). Предполагаемый временной интервал электрограммы верхнелатеральных отделов правого предсердия обозначен пунктирной линией. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
2. Отношение частотысокращения предсердий и желудочков. Поскольку ретроградным коленом цепи реентри является медленный ДПП (который проводит медленнее, чем АВ-узел), интервал RP длиннее, чем интервал PR, аналогично АВУРТ fast-slow (см. рис. ниже, рис. 5). В отличие от типичных (быстрых) АВ ДПП, интервал RP во время ПУРТ не фиксируется, потому что ДПП, служащий ретроградным коленом цепи реентри, имеет декрементные свойства. Как и для всех типов АВРТ, соотношение частоты сокращений предсердий и желудочков 1:1 является предпосылкой для поддержания тахикардии.
Рисунок 5. Поверхностная электрокардиограмма (ЭКГ) постоянной узловой реципрокной тахикардии (ПУРТ). Обратите внимание на непрекращающийся характер аритмии, которая спонтанно останавливается и запускается через каждые несколько ударов, не вызывая предсердных или желудочковых эктопических сокращений. Медленное ретроградное проведение по дополнительному пути приводит к увеличению интервала RP во время ПУРТ (тахикардия с длинным интервалом RP). Зубцы Р, возникающие в результате ретроградного проведения, хорошо видны на ЭКГ и инвертированы в нижних отведениях
3. Колебания ДЦ тахикардии. Частота тахикардии обычно колеблется (от 100 до 220 уд/мин) в зависимости от вегетативного тонуса и физической активности, а изменения частоты являются результатом модуляции интервалов PR и RP. Как правило, ДЦ тахикардии часто просто длиннее самой короткой ДЦ, при котором ДПП может проводить ретроградно.
4. Влияние БНПГ. БНПГ влияет на ПУРТ аналогично тому, как описано для ортодромной АВРТ.
5. Прекращение и ответ на физиологические и фармакологические маневры. Массаж каротидного синуса и препараты, блокирующие АВ-проведение (аденозин, дигоксин, блокаторы Са2+-каналов и β-адреноблокаторы) обычно завершают ПУРТ блокадой проведения в АВ-узле (две трети случаев) или в ДПП (одна треть случаев).
Хотя способ купирования тахикардии аденозином был предложен для дифференциальной диагностики ПУРТ и атипичной АВУРТ, одно из исследований показало, что прекращение атипичной АВУРТ аденозином также может быть результатом блокады проведения в быстром пути АВ-узла и, следовательно, его значение для различения атипичных АВУРТ и ПУРТ остается под вопросом.
в) Антидромная АВРТ:
1. Последовательность активации предсердий. Место начала активации предсердий при классической антидромной АВРТ согласуется с ретроградным проведением через АВ-узел. Если при АВРТ с предвозбуждением для ретроградного проведения используется второй ДПП, то последовательность активации предсердий будет зависеть от местоположения этого ДПП. Кроме того во время классической антидромной АВРТ активация желудочков предшествует активации пучка Гиса более чем на 10 мсек, т.к. желудочки и пучок Гиса активируются последовательно одним и тем же возвратным фронтом возбуждения.
С другой стороны, во время АВУРТ с предвозбуждением желудочки и пучок Гиса могут быть активированы параллельно (желудочек активируется через ДПП-«наблюдателя», а пучок Гиса активируется через АВ-узел). Следовательно, во время предвозбужденной НЖТ положительный интервал HV (т.е. активация пучка Гиса, предшествующая активации желудочков) или интервал VH не более 10 мсек, особенно когда интервал НА составляет не более 50 мсек, говорит скорее об АВУРТ с предвозбуждением по сравнению с антидромной АВРТ.
2. Отношение частоты сокращений предсердий и желудочков. Время проведения по классическим (быстрым) АВ ДПП составляет приблизительно от 30 до 120 мсек. Следовательно, интервал PR остается коротким и фиксированным независимо от колебаний ДЦ тахикардии по любой причине. Как и при всех типах АВРТ, отношение частоты сокращений предсердий и желудочков всегда равно 1. Если при наличии АВ- или BA-блокады НЖТ сохраняется, антидромная АВРТ исключается.
3. Колебания ДЦ тахикардии. Антидромная АВРТ может быть нерегулярной. Изменения ДЦ тахикардии обычно вызваны изменениями ретроградного проведения по разным пучкам системы Гиса-Пуркинье с разными интервалами VA (независимо от типа и степени изменений интервалов VH или НА), ретроградным проведением по двойным путям АВ-узла (с разными интервалами НА), разными путями антероградного проведения (с разными интервалами AV) и/или ретроградным проведением по разным ДПП (с разными интервалами VA).
Когда изменение ДЦ тахикардии может быть приписано изменению интервала VH или последующего интервала НА, это предполагает, что ретроградное проведение происходит через систему Гиса-Пуркинье и АВ-узел, а не через второй ДПП.
ДЦ тахикардии имеет тенденцию быть короче во время классической антидромной АВРТ, чем при ортодромной АВРТ, когда эти две аритмии возникают у одного и того же пациента. Это может быть объяснено тем фактом, что антидромная АВРТ использует для ретроградного проведения быстрый путь АВ-узла (при двойной физиологии АВ-узла), тогда как при ортодромной АВРТ для антероградного проведения используется медленный путь или, в отсутствие двойной физиологии АВ-узла, это может быть просто подтверждающим доказательством того, что для ретроградного проведения во время антидромной АВРТ используется другой быстрый ДПП вместо более медленного АВ-узла.
С другой стороны антидромные АВРТ, использующие два или более ДПП, могут иметь более длинные ДЦ тахикардии, чем ортодромные АВРТ или классические антидромные АВРТ, потому что эти два ДПП обычно находятся в противоположных камерах сердца и составляют более крупную цепь реентри, чем те, которые включает расположенный посередине АВ-узел.
4. Влияние БНПГ. Ретроградная БНПГ влияет на антидромную АВРТ аналогично тому, как описано для ортодромной АВРТ. Резкое удлинение интервалов VH и VA и ДЦ тахикардии при ретроградной БНПГ согласуется с ретроградной активацией пучка Гиса через ипсилатеральную ветвь, что типично для антидромной АВРТ с использованием ипсилатерального АВ ДПП, но также может происходить при АВУРТ с предвозбуждением.
Однако если удлинение интервала VH сопровождается удлинением интервала VA (без изменения последовательности активации) и ДЦ тахикардии, то может быть диагностирована истинная антидромная тахикардия (с использованием АВ-проводящей системы в качестве ретроградного колена), а АВУРТ с предвозбуждением исключается.
Отсутствие влияния на интервал VH может возникать при:
(1) АВРТ с манифестированным предвозбуждением (использование второго ДПП в качестве ретроградного колена);
(2) антидромной АВРТ с использованием левостороннего ДПП;
(3) антидромной АВУРТ, использующей атриофацикулярный ДПП, соединяющийся с ПНПГ проксимальнее участка БПНПГ;
(4) АВУРТ с предвозбуждением.
5. Прекращение тахикардии и реакция на физиологические и фармакологические маневры. Различные физиологические и фармакологические маневры влияют на ДПП и АВ-узел во время антидромной АВРТ аналогично тому, как описано для ортодромной АВРТ. Массаж каротидного синуса и аденозин прерывают классическую антидромную АВРТ после активации желудочков, вторично по отношению к ретроградной блокаде АВ-узла. Напротив, типичная АВУРТ с предвозбуждением прекращается после активации предсердий, вторично по отношению к антероградной блокаде медленного пути АВ-узла.
Прекращение тахикардии или удлинение интервала VA (и VH) и ДЦ тахикардии с преходящей БПНПГ, вызванной механической травмой или введением желудочкового экстрастимула, является диагностическим признаком антидромной АВРТ с использованием правостороннего или перегородочного ДПП и исключает АВУРТ с предвозбуждением. Продолжение НЖТ с той же ДЦ, несмотря на антероградную блокаду ДПП (лекарствами, механической травмой, вызванной манипуляциями с катетером или аблацией), исключает антидромную АВРТ.
