1. Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта. Встречаемость феномена WPW при регистрации поверхностной ЭКГ составляет от 0,1 до 0,3% в общей популяции. Она повышается до 0,55% среди родственников пациентов с WPW первой степени родства, что свидетельствует о наследственном компоненте.
Ежегодная частота впервые диагностированных случаев предвозбуждения среди населения в целом была существенно ниже (0,004%) в разнообразной популяции жителей округа Олмстед, штат Миннесота, 50% из которых не имели симптомов. Заболеваемость у мужчин вдвое выше, чем у женщин, и наиболее высока в первый год жизни со вторым пиком в молодом возрасте.
Феномен WPW, регистрируемый на поверхностной ЭКГ может быть интермиттирующим и даже навсегда исчезать с потерей антероградного, но сохранением ретроградного проведения. Потеря предвозбуждения наблюдалась у 31% взрослых и от 0 до 33% детей и подростков в течение 5-летнего периода наблюдения. Интермиттирующая и стойкая потеря предвозбуждения может указывать на то, что ДПП имеет относительно более длительный исходный ЭРП, что делает его более восприимчивым к возрастным дегенеративным изменениям и колебаниям вегетативного тонуса.
2. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Распространенность синдрома WPW значительно ниже, чем ЭКГ-феномена WPW. В настоящее время, по оценкам, примерно 65% подростков и 40% взрослых старше 30 лет с феноменом WPW на ЭКГ, зарегистрированной в покое, не имеют симптомов.
Возникновение аритмий связано с возрастом на момент обнаружения предвозбуждения и может варьироваться в зависимости от местоположения и свойств ДПП. АВРТ манифестирует в раннем возрасте, время клинической манифестации АВРТ от АВУРТ отделяют в среднем более 10 лет. До 70% детей (от 8 до 12 лет), у которых на момент постановки диагноза WPW нет симптомов, остаются бессимптомными в течение среднего периода наблюдения 57 мес.
Примерно у 30% в конечном итоге развивается аритмическое событие, которое может быть потенциально опасным для жизни примерно у 10% пациентов. Напротив, только у меньшинства (10%) взрослых, у которых на момент постановки диагноза предвозбуждение желудочков не было симптомов, в течение среднего периода наблюдения 67 мес развиваются аритмии, которые могут быть потенциально опасными для жизни примерно у 5% пациентов.
Подавляющее большинство пациентов, у которых предвозбуждение впервые обнаруживается после 40 лет, остаются бессимптомными. Согласно результатам одного большого метаанализа годовой риск развития НЖТ у пациентов с WPW составлял 0,25%.
Среди пациентов с WPW преобладают мужчины. Кроме того, среди мужчин, как правило, выше частота антидромных АВРТ, более распространены левосторонние ДПП и более короткий антероградный ЭРП ДПП. Также у мужчин АВРТ обычно возникает в более старшем возрасте, чем у женщин. Напротив, у женщин была обнаружена более высокая распространенность множественных ДПП, ортодромных АВРТ и правосторонних ДПП. Вдобавок у азиатов, по-видимому, значительно чаще, чем у других рас встречаются ДПП правой свободной стенки.
3. Внезапная сердечная смерть. Частоту ВСС среди пациентов с бессимптомным предвозбуждением установить сложно. Большой метаанализ (включивший 1869 пациентов с бессимптомным предвозбуждением желудочков из 20 исследований с 11 722 пациенто-годами наблюдения) выявил в общей сложности 10 случаев ВСС с частотой от 0 до 4,5 событий на 1000 человеко-лет наблюдения, а общий риск ВСС у взрослых и детей составил 2,5 на 1000 человеко-лет (или от 3 до 4% в течение жизни). Все кроме одного из итальянских исследований, включенных в метаанализ, сообщали о случаях ВСС.
В целом у детей, по-видимому, частота событий численно выше, чем у взрослых. Большинство жертв были в возрасте от 10 до 40 лет. Пациенты с WPW, которые наиболее подвержены ВСС, имеют симптомы; однако ВСС может быть первым событием у пациентов с бессимптомным предвозбуждением. Для пациентов, которые пережили потенциально опасные для жизни события, были характерны молодой возраст (менее 30 лет), мужской пол, ФП в анамнезе, предшествующие обмороки, ассоциированные врожденные или другие пороки сердца и семейный анамнез WPW.
Пациенты с WPW из группы низкого риска также показали характерный профиль (пожилой возраст, более низкая индуцируемость тахиаритмии, более длительный антероградный ЭРП ДПП и низкая вероятность исходного ретроградного проведения по ДПП или наличие множественных ДПП).
Электрокардиограмма (ЭКГ) с паттерном Вольфа-Паркинсона-Уайта. Поверхностная ЭКГ нормального синусового ритма с предвозбуждением желудочков (А) и без предвозбуждения (Б) у одного и того же пациента
4. Сопутствующие сердечные аномалии. Большинство пациентов с АВ ДПП не имеют сопутствующих структурных сердечных аномалий за исключением возрастных. Хорошо известна связь предвозбуждения желудочков с наличием структурных врожденных аномалий сердца. До 20% детей с WPW также имеют врожденные пороки сердца. Сопутствующие врожденные аномалии, если они присутствуют, с большей вероятностью будут правосторонними, чем левосторонними. Аномалия Эбштейна — это врожденный порок, наиболее тесно связанный с синдромом WPW.
До 10% таких пациентов имеют один или несколько ДПП; большинство из них расположены в правой свободной стенке или в правой заднесептальной области. Предвозбуждение желудочков также было описано у пациентов с транспозицией магистральных артерий, атрезией легочной артерии, открытым артериальным протоком, тетрадой Фалло, тотальным аномальным дренажом легочных вен и дефектами межжелудочковой перегородки.
5. Семейная форма синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Как правило, синдром WPW возникает спорадически; однако в меньшинстве случаев он передается по наследству. О семейной форме WPW сообщается нечасто, и она обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Среди пациентов с синдромом WPW 3,4% имеют родственников первой линии с синдромами предвозбуждения. Описана генетическая причина редкой формы семейного синдрома WPW.
Клинический фенотип характеризуется наличием предвозбуждения на ЭКГ, частыми НЖТ (включая ФП), прогрессирующим заболеванием проводящей системы и гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) (в отличие от саркомерной гипертрофической кардиомиопатии).
Пациенты обычно обращаются в позднем подростковом возрасте или в третьем десятилетии жизни с жалобами на обмороки или сердцебиение. Преждевременная ВСС возникала у 10% пациентов. Парадоксально, но к четвертому десятилетию жизни обычным явлением было прогрессирование до выраженной дисфункции синусового узла или АВ-блокады (с потерей предвозбуждения), требующей имплантации кардиостимулятора. Примерно 80% пациентов старше 50 лет страдали хронической ФП.
В этих семьях были выявлены причинные мутации в гене PRKAG2. Ген PRKAG2 кодирует регуляторную гамма-2 субъединицу аденозинмонофосфат (АМФ)-активируемой протеинкиназы, которая является ключевым регулятором метаболических путей, включая метаболизм глюкозы.
Пенетрантность болезни для синдрома WPW была полной, но экспрессия гена была изменчивой. Описанный фенотип этого синдрома аналогичен болезни Помпе — аутосомно-рецессивной болезни накопления гликогена. Учитывая функцию АМФ-активируемой протеинкиназы и это сходство, синдром PRKAG2, вероятно, является кардиоспецифическим вариантом гликогеноза. Таким образом, этот синдром принадлежит к группе генетических метаболических кардиомиопатий, а не врожденной первичной аритмии.
Фиброзное кольцо, которое обычно изолирует желудочки от предсердий, истончается и разрушается миоцитами, заполненными гликогеном, и именно эти аномальные микроскопические АВ-соединения, а не морфологически отличные ДПП, по-видимому, обеспечивают анатомический субстрат для предвозбуждения желудочков. Следует отметить, что определенные мутации в PRKAG2 ассоциированы с нодовентрикулярными ДПП.
Другая генетическая форма синдрома WPW связана с мутациями в гене костного морфогенетического белка-2 (ВМР2), который принадлежит к классу трансформирующих факторов роста, суперсемейству белков TGF-β и участвует в развитии фиброзного кольца. Для этого синдрома в дополнение к предвозбуждению желудочков характерны различные когнитивные нарушения и дисморфические особенности.
6. Скрытые дополнительные пути проведения. Истинная распространенность скрытых ДПП неизвестна, потому что в отличие от ситуации с феноменом WPW на ЭКГ, наличие этих ДПП невозможно выявить по данным поверхностной ЭКГ, и оно проявляется только во время АВРТ; только пациенты с симптомами подвергаются электрофизиологическому исследованию (ЭФИ). Как уже отмечалось, ортодромная АВРТ составляет примерно 95% от числа всех АВРТ и 35% всех пароксизмальных НЖТ, а 50% ДПП, которые участвуют в ортодромной АВРТ, являются скрытыми.
НЖТ с использованием скрытого ДПП не имеют гендерной предрасположенности и, как правило, чаще возникают у более молодых пациентов, чем у пациентов с АВУРТ; однако существует значительный перекрест. ПУРТ чаще всего возникает в раннем детстве, хотя клинически асимптомные пациенты, поступающие в более позднем возрасте — это не редкость.
б) Клиническая картина. У большинства пациентов с предвозбуждением симптомы отсутствуют, и оно обнаруживается случайно на ЭКГ, зарегистрированной по не связанным с этим причинам. Когда у пациента с WPW возникают симптомные аритмии — это называется синдромом WPW. Двумя наиболее распространенными типами аритмий при синдроме WPW являются АВРТ и ФП. Пациенты с АВРТ испытывают симптомы, характерные для пароксизмальной НЖТ, с внезапным началом и прекращением, включая частое ритмичное сердцебиение, боль в груди, одышку, предобморочное состояние и, в редких случаях, обмороки.
Эпизоды аритмии могут длиться от секунд до нескольких часов. Симптомы обычно легкие, непродолжительные и прекращаются спонтанно или с помощью вагусных маневров. Однако иногда пациенты обращаются с инвалидизирующими симптомами, особенно при наличии структурных заболеваний сердца.
АВРТ, которая при отсутствии сопутствующей патологии сердца в целом переносится хорошо, может трансформироваться в ФП; последняя может быть жизнеугрожающей аритмией, если у ДПП короткий антероградный рефрактерный период, приводящий к очень быстрому желудочковому ритму с возможным перерождением в ФЖ и ВСС. Частота ВСС у пациентов с синдромом WPW оценивается в диапазоне от 0,15 до 0,39% за период наблюдения от 3 до 10 лет. Остановка сердца обычно не является первым проявлением синдрома WPW. И наоборот, примерно 50% случаев остановки сердца у пациентов с WPW — это первое проявление синдрома WPW.
ПУРТ обычно представляет собой часто повторяющуюся или непрекращающуюся тахикардию, которая не поддается лекарственной терапии и может привести к тахикардиомиопатии и симптомам сердечной недостаточности.
В редких случаях значительное предвозбуждение желудочков во время нормального синусового ритма может привести к дисфункции желудочков, вторичной по отношению к диссинхронному сокращению желудочков. У педиатрических пациентов было описано увеличение фракции выброса ЛЖ после проведения аблации септального ДПП.
в) Первичное обследование. Необходимыми первичными исследованиями являются сбор анамнеза, физикальное обследование и регистрация ЭКГ в 12 отведениях. У пациентов с короткими самоустраняющимися приступами сердцебиения наиболее эффективным способом документации ЭКГ является регистратор событий. Также для исключения структурной патологии сердца рекомендуется эхокардиографическое исследование.
В качестве полезных для оценки симптомных пациентов и стратификации риска у ВСС было предложено несколько неинвазивных тестов. Однако было показано, что чувствительность и специфичность неинвазивного тестирования ограничены. Инвазивное ЭФИ может быть рассмотрено у пациентов с аритмиями и пациентов с ЭКГ-феноменом WPW, когда неинвазивное тестирование не приводит к заключению, что антероградный ЭРП ДПП является относительно длинным. Тем не менее, стратегия выполнения ЭФИ у всех бессимптомных пациентов с феноменом WPW на ЭКГ с целью стратификации риска остается спорной и не получила широкого признания.
1. Методы оценки рефрактерного периода дополнительного пути проведения:
1.1 Демонстрация интермиттирующего предвозбуждения. Исторически считалось, что интермиттирующее предвозбуждение связано с более низким риском ВСС, чем постоянное. Наблюдение преходящей потери предвозбуждения при амбулаторном мониторинге или регистрации серии ЭКГ обычно коррелирует с длинным антероградным ЭРП ДПП. Более длительный рефрактерный период ДПП снижает частоту манифестации предвозбуждения во время нормального синусового ритма и, как ожидается, снижает риск быстрой активации желудочков во время ФП с предвозбуждением.
Тем не менее, исследования с проведением ЭФИ симптомным пациентам с перемежающимся предвозбуждением показали, что от 10 до 24% могут иметь ДПП, способные проводить возбуждение во время ФП с высокой скоростью (с антероградным ЭРП или кратчайшим предвозбужденным интервалом R-R менее 250 мсек), что, возможно, связано с вегетативными влияниями. Однако аналогичные результаты еще не были продемонстрированы у бессимптомных пациентов с интермиттирующим предвозбуждением.
Интермиттирующее предвозбуждение может наблюдаться при амбулаторном наблюдении до 67% пациентов. Однако важно различать интермиттирующее предвозбуждение от неявного предвозбуждения и от желудочковой бигеминии с большим интервалом сцепления. Хотя интермиттирующее предвозбуждение является предиктором плохой антероградной проводимости ДПП, оно редко наблюдалось у пациентов с остановкой сердца. Кроме того, наличие интермиттирующего предвозбуждения не предсказывает свойства ретроградной проводимости ДПП и не препятствует развитию АВРТ.
1.2 Потеря предвозбуждения во время физической нагрузки. Демонстрация внезапной потери предвозбуждения (на что указывает резкая потеря дельта-волны, сопровождающаяся удлинением интервала PR и нормализацией QRS) во время физической нагрузки соответствует блоку проведения через ДПП и согласуется с длительным ЭРП ДПП (более 300 мсек). Важно отметить, что быстрое проведение через АВ-узел во время физической нагрузки потенциально может маскировать стойкое предвозбуждение. Следовательно, следует искать только резкую и полную потерю предвозбуждения во время нагрузки как суррогат длительного антероградного ЭРП ДПП.
Потеря предвозбуждения во время физической нагрузки является хорошим предиктором того, что пациент не подвержен риску ФЖ даже при симпатической стимуляции. Однако частота развития блокады проведения по ДПП во время физической нагрузки невысока (примерно от 10 до 20%), и поэтому чувствительность этого теста низкая. С другой стороны, стойкость предвозбуждения во время физической нагрузки при прогнозировании либо самого короткого предвозбужденного R-R менее 250 мсек во время ФП, либо ЭРП ДПП менее 250 мсек имеет чувствительность 96%, но специфичность только 17% (положительная прогностическая ценность 40% и отрицательная прогностическая ценность 88%).
1.3 Блокада проведения по дополнительному пути проведения в ответ на антиаритмические препараты. Если введение аймалина (в дозе 1 мг/кг внутривенно в течение 3 мин) или прокаинамида (в дозе 10 мг/кг внутривенно в течение 5 мин) приводит к полной блокаде ДПП во время нормального синусового ритма, вероятен длительный антероградный ЭРП ДПП (более 270 мсек). Чем короче ЭРП ДПП, тем меньше вероятность того, что он будет заблокирован этими препаратами. Кроме того, количество аймалина, необходимое для прекращения проведения по ДПП, коррелирует с продолжительностью антероградного ЭРП ДПП.
Тем не менее, частота развития блокады проведения по ДПП в ответ на эти препараты низка, и, хотя возникновение блокады предсказывает длительный ЭРП ДПП, неспособность вызвать блокаду не обязательно указывает на короткий ЭРП. Более того, фармакологическое тестирование проводится в состоянии покоя и, следовательно, не указывает, какое влияние препарат окажет на ЭРП ДПП во время симпатической стимуляции, такой как физическая нагрузка, эмоции, беспокойство и употребление рекреационных наркотиков. Важно отметить, что специфичность потери предвозбуждения после введения блокаторов Na+-каналов мала по сравнению с самыми короткими интервалами R-R во время индуцируемой ФП с предвозбуждением.
Учитывая эти ограничения, фармакологические провокации больше не используются в повседневной практике.
1.4 Оценка желудочкового ответа при фибрилляции предсердий. О предрасположенности к быстрому АВ-проведению во время спонтанной или индуцированной ФП можно судить по интервалу между последовательно предвозбужденными комплексами QRS. Средний интервал R-R при наличии предвозбуждения более 250 мсек и самый короткий интервал R-R при наличии предвозбуждения более 220 мсек предсказывают низкий риск ВСС с отрицательной прогностической ценностью более 95%; однако положительная прогностическая ценность невысока (20%).
1.5 Реакция предвозбуждения на чреспищеводную предсердную стимуляцию. Существует хорошая корреляция между значением антероградного ЭРП ДПП, полученным во время однократной программированной стимуляции предсердий, а также при стимуляции предсердий с нарастающей частотой, и частотой сокращения желудочков во время ФП. Программированная стимуляция предсердий может быть выполнена чреспищеводно, с определением величины антероградного ЭРП ДПП.
1.6 Электрофизиологическое исследование. Программированная стимуляция предсердий используется для оценки антероградного ЭРП ДПП. Поскольку рефрактерность ДПП уменьшается с уменьшением длительности цикла (ДЦ) стимуляции, ЭРП следует определять при нескольких ДЦ стимуляции (предпочтительно <400 мсек). Кроме того, стимуляция предсердий должна выполняться рядом с предсердным участком ДПП, чтобы избежать влияния задержки внутрипредсердного проведения. Для определения максимальной частоты, при которой происходит проведение 1 : 1 по ДПП, выполняется стимуляция предсердий с прогрессивно увеличивающейся частотой. Для определения среднего и самого короткого интервала R-R во время ФП с предвозбуждением следует выполнять индукцию ФП.
Также для оценки индуцируемости АВРТ, количества и расположения ДПП выполняется предсердная и желудочковая стимуляция.
Было показано, что кратчайший интервал R-R менее 220-250 мсек во время ФП с предвозбуждением является лучшим маркером для выявления лиц с риском ФЖ, обладая высокой чувствительностью (от 88 до 100%) и высокой отрицательной прогностической ценностью для выявления детей и молодых взрослых с синдромом WPW из группы риска развития ФЖ. Однако положительная прогностическая ценность невысока (от 19 до 38%), в основном из-за очень низкой частоты ВСС у этих пациентов. Кроме того, кратчайший интервал R-R менее 250 мсек во время ФП с предвозбуждением был отмечен у 20-26% бессимптомных взрослых с феноменом WPW и до 67% при введении изопротеренола. Таким образом, хотя изопротеренол повышает чувствительность инвазивного ЭФИ, он заметно снижает специфичность.
С другой стороны, ЭРП ДПП менее 240 мсек, по-видимому, значительно коррелирует только с индуцируемостью АВРТ, но как изолированная переменная в отношении жизнеугрожающих событий он менее предсказуем и демонстрирует значительное совпадение между пациентами с WPW и развившейся ФЖ и пациентами без ФЖ. Для прогнозирования риска злокачественных желудочковых аритмий было предложено учитывать наличие множественных ДПП и способность вызывать устойчивую АВРТ, особенно когда АВРТ спонтанно перерождается в ФП. Отсутствие ретроградного проведения по ДПП, по-видимому, снижает риск ВСС. Однако прогностическая ценность этих критериев остается ограниченной, и существует значительный перекрест.
Видео ЭКГ при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта)
