а) Стимуляция предсердий с длительностью цикла тахикардии. При сопоставимом вегетативном тонусе интервалы PR и АН во время стимуляции предсердий ДЦ, аналогичной ДЦ тахикардии, должны быть сопоставимы с таковыми при ортодромной АВРТ. Это также наблюдаются в условиях ПТ.
Напротив, интервалы АН и PR во время стимуляции предсердий были бы длиннее, чем во время тахикардии, в условиях АВУРТ, если предположить, что задействован медленный путь. Существуют данные о том, что ΔАН (АНстимул - АНнжт) более 40 мсек говорит в пользу АВУРТ.
Однако основным ограничением критериев ΔАН является чувствительность АВ-узла к быстрым колебаниям вегетативного тонуса, поэтому сравнение интервалов АН во время тахикардии и при стимуляции должно проводиться близко по времени, что позволяет минимизировать изменение состояния вегетативной нервной системы пациента.
б) Желудочковая стимуляция с длительностью цикла тахикардии. При сравнимом вегетативном тонусе во время желудочковой стимуляции с ДЦ, аналогичной ДЦ тахикардии через АВ-узел должно поддерживаться ВА-проведение 1:1. Если во время желудочковой стимуляции развивается ВА-блокада, ортодромная АВРТ маловероятна, и скорее всего тахикардия является ПТ или АВУРТ.
Кроме того, желудочковая стимуляция во время нормального синусового ритма с ДЦ, аналогичной ДЦ тахикардии, приводит к формированию интервалов НА и VA, более коротких, чем при ортодромной АВРТ, потому что пучок Гиса и предсердия активируются последовательно во время ортодромной АВРТ, но параллельно при желудочковой стимуляции, в результате чего предсердия активируются через ДПП (см. рис. ниже).
Желудочковый entrainment ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием скрытого су перопарасептального дополнительного пути проведения. Обратите внимание, что интервал ΔVA [VAстимул — VAнжт] составляет менее 85 мсек, а интервал PPI-TCL — менее 115 мсек, что в обоих случаях дает преимущество ортодромной АВРТ по сравнению с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ). Кроме того, слияние желудочков (между фронтами деполяризации стимуляции и тахикардии) наблюдается во время entrainment (справа—морфология QRS с чистой стимуляцией), что согласуется с АВРТ и исключает АВУРТ. Сравнение интервала НА во время тахикардии (слева) с интервалом во время желудочковой стимуляции с длительностью цикла тахикардии при нормальном синусовом ритме (справа) показывает, что интервал ΔНА (НАстимул - НАнжт) составляет -43 мсек, что говорит в пользу ортодромной АВРТ по сравнению с АВУРТ; интервал НА измеряется от конца потенциала пучка Гиса до предсердной электрограммы, зарегистрированной в верхнелатеральных отделах правого предсердия. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные, отделы правого предсердия; PPI — постстимуляционным интервалом; RVA—верхушка правого желудочка; TCL — продолжительность цикла тахикардии, длительность цикла тахикардии; НЖТ—наджелудочковая тахикардия
Чтобы дифференцировать ортодромную АВРТ и АВУРТ, интервал НА измеряется от конца потенциала пучка Гиса (где импульс покидает пучок Гиса, чтобы войти в АВ-узел) до предсердной электрограммы, регистрирующей потенциалы верхнелатеральных отделов ПП и рассчитывается интервал ΔНА (НАстимул - НАнжт). В условиях ортодромной АВРТ интервал ΔНА обычно меньше -10 мсек.
Напротив, при АВУРТ интервал ДНА обычно составляет более -10 мсек, потому что интервал НА при АВУРТ укорачивается параллельной активацией как пучка Гиса, так и предсердия во время тахикардии (т.е. интервал НА является «псевдоинтервалом», который представляет время активации пучка Гиса и предсердий), тогда как пучок Гиса и предсердия активируются последовательно во время желудочковой стимуляции в отсутствие ДПП (т.е. интервал НА представляет собой истинный временной интервал проведения от пучка Гиса до предсердий). Интервал ДНА еще более выражен при атипичной АВУРТ, которая имеет более длинный нижний общий путь (зону между нижней частью цепи реентри и пучком Гиса), который длиннее, чем при типичной АВУРТ. При фокальной узловой тахикардии интервал ДНА обычно близок к нулю.
Критерий интервала ДНА имеет высокую специфичность, чувствительность и положительную прогностическую точность для дифференциации АВУРТ и ортодромной АВРТ, но имеет определенные ограничения. Основным ограничением критерия интервала ДНА является возможность регистрации ретроградного потенциала пучка Гиса во время желудочковой стимуляции.
Ретроградный потенциал пучка Гиса обычно появляется перед локальной желудочковой электрограммой и может быть проверен путем введения желудочкового экстрастимула, который вызывает появление потенциала пучка Гиса после локальной желудочковой электрограммы. Более того, стимуляция из разных мест (например, межжелудочковой перегородки) может обеспечить более раннее проникновение в систему Гиса-Пуркинье и облегчить наблюдение ретроградного потенциала пучка Гиса.
Когда ретроградный потенциал пучка Гиса не визуализируется, использование интервала ΔVA вместо интервала ΔНА не так точно позволяет отличить ортодромную АВРТ от АВУРТ. Другим ограничением является то, что ВА-проведение во время желудочковой стимуляции может не происходить через ДПП, а распространяется преимущественно через систему Гиса-Пуркинье и АВ-узел, что приводит к более ранней активации предсердий по этому пути, чем по ДПП.
Если бы это было так, интервал НА во время желудочковой стимуляции был бы короче, чем тот, который наблюдался бы, если бы предсердие было активировано через ДПП. Это даст более отрицательный интервал ΔНА.
Важно понимать, что последовательность активации предсердий во время желудочковой стимуляции может быть опосредована ретроградным проведением через ДПП, АВ-узел или их сочетание, и, следовательно, она может быть аналогичной или отличаться от таковой во время ортодромной АВРТ.
