Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) используется для изучения особенностей, расположения и количества ДПП и тахикардий, связанных с ними, если таковые имеются (список 3). Как правило, три четырехполюсных катетера размещаются в области верхнелатеральных отделов ПП, верхушки ПЖ или перегородки, а также области пучка Гиса, а десятиполюсный катетер размещается в области коронарного синуса.
При подозрении на правосторонний ДПП может быть полезен дуо-декаполярный катетер (Halo), расположенный вдоль кольца трикуспидального клапана.
Некоторые исследователи выступают за упрощенный подход к аблации с использованием только одного или двух катетеров. Хотя он часто оказывается успешным, у 10% пациентов с предвозбуждением наблюдаются множественные аритмии, а у 10-20% таких пациентов есть множественные ДПП, которые могут потребовать проведения очень сложной процедуры. Поскольку относительно любого конкретного пациента сложно заранее узнать, будет ли процедура простой или сложной, использование одного катетера для устранения аритмии не рекомендуется.
Превозбуждение желудочков во время нормального синусового ритма сопровождается коротким интервалом HV или Н-дельта. Интервал HV может быть даже отрицательным, или потенциал пучка Гиса может быть скрыт в электрограмме локального участка желудочков. Комплекс QRS представляет собой слияние потенциалов, возникших в результате проведения через ДПП и АВ-узел — систему Гиса-Пуркинье.
Место самой ранней желудочковой активации находится рядом с местом желудочкового вхождения ДПП (т.е. рядом с кольцом трикуспидального или митрального клапана у основания сердца). Замедление АВ-проведения массажем каротидного синуса, препаратами, замедляющими АВ-проведение или быстрой стимуляцией предсердий демаскирует и увеличивает степень предвозбуждения, поскольку эти маневры не влияют на проведение по ДПП. Двойная физиология АВ-узла присутствует у 8-40% пациентов.
а) Программированная стимуляция предсердий во время синусового ритма. При наличии манифестированного АВ ДПП стимуляция любого участка предсердий может помочь выявить предвозбуждение, если оно не проявляется во время нормального синусового ритма из-за быстрого проведения через АВ-узел.
Увеличивающаяся частота предсердной стимуляции и введение предсердных экстрастимулов с прогрессивно укорачивающимися интервалами сцепления вызывают снижение проводимости через АВ-узел (но не через ДПП), увеличивая степень предвозбуждения и укорачивая интервал HV, до тех пор, пока потенциал пучка Гиса не будет вписан в QRS. Потенциал пучка Гиса остается активированным антероградно через АВ-узел до тех пор, пока не произойдет антероградная блокада проведения через АВ-узел; тогда QRS становится полностью предвозбужденным и потенциал пучка Гиса становится активированным ретроградно (рис. 1).
Рисунок 1. Влияние экстрастимуляции предсердий на предвозбуждение. (А) Предвозбуждение проявляется во время нормального синусового ритма и стимуляции предсердий, сопровождаясь коротким интервалом HV (-11 мсек). Предсердная экстрастимуляция вызывает уменьшение проводимости по атриовентрикулярному (АВ) узлу (с удлиненным интервалом АН), но не по дополнительному пути проведения (постоянный интервал Р-дельта), увеличивая степень предвозбуждения с помощью потенциала пучка Гиса, вписанного в комплекс QRS (интервал HV - 64 мсек). (Б) Ранний предсердный экстрастимул вызывает более выраженное предвозбуждение, и интервал HV составляет - 93 мсек. (В) Более преждевременный предсердный экстрастимул вызывает полное предвозбуждение с ретроградной активацией пучка Гиса (Н’), за которым следует вентрикулоатриальное проведение через АВ-узел и эхо-ответ (атриовентрикулярное реентри). А — электрограмма предсердий; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Н — потенциал пучка Гиса; His — пучок Гиса; HRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Стимуляция предсердий вблизи или в месте вхождения АВ ДПП приводит к максимальному предвозбуждению и самому короткому интервалу Р-дельта из-за отсутствия промежуточной ткани предсердий, рефрактерность которой в противном случае может ограничить способность предсердной стимуляции к ранней активации АВ ДПП (рис. 2). Предсердная стимуляция может выявить наличие нескольких ДПП. Сообщалось о редких случаях катехоламинзависимых ДПП, при которых для проявления предвозбуждения, отсутствующего исходно, требуется инфузия изопротеренола.
Рисунок 2. Влияние места стимуляции на предвозбуждение, (А) При наличии левого бокового дополнительного пути проведения (ДПП) стимуляция из верхнелатеральных отделов правого предсердия с длительностью цикла (ДЦ) 600 мсек вызывает минимальное предвозбуждение. Степень предвозбуждения при преждевременной стимуляции увеличивается из-за задержки проведения в атриовентрикулярном узле. (Б) У того же самого пациента стимуляция с одной и той же ДЦ из дистального отдела коронарного синуса, вблизи или в месте вхождения ДПП, приводит к большей степени предвозбуждения и более короткому интервалу Р-дельта из-за отсутствия промежуточной ткани предсердий, чья рефрактерность в противном случае могла бы ограничить способность стимуляции предсердий активировать ДПП уже на ранней стадии. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox —проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HR А — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Неспособность предсердной стимуляции увеличить степень предвозбуждения может быть вызвана: (1) заметно ускоренной проводимостью АВ-узла; (2) наличие другого АВ ДПП; (3) развитием индуцированной стимуляцией блокады проведения через АВ ДПП из-за длительного ЭРП ДПП (более длинного, чем у АВ-узла); (4) полным предвозбуждением, уже присутствующим в исходном состоянии, вызванным замедленным или отсутствующим проведением через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье; (5) декрементное проведение через ДПП; или (6) наличие фасцикуловентрикулярного ДПП, а не АВ ДПП.
б) Программированная стимуляция желудочков во время синусового ритма:
1. Ретроградное вентрикулоатриальное проведение. Нормальная реакция АВ-узла на желудочковую стимуляцию с увеличивающейся частотой или введение одиночных желудочковых экстрастимулов с прогрессивно укорачивающимися интервалами сцепления проявляется постепенной задержкой BA-проведения (определяющуюся как постепенное удлинение интервалов VA и НА) по мере уменьшения ДЦ стимуляции и интервала сцепления желудочкового экстрастимула.
И наоборот, бездекрементное ВА-проведение характеризует проведение по ДПП. Тем не менее, некоторые ДПП с ретроградным декрементным проведением могут также демонстрировать увеличение времени BA-проведения и интервала VA при желудочковой стимуляции или введении желудочковго экстрастимула. Кроме того, при коротких ДЦ желудочковой стимуляции или интервалах сцепления желудочковых экстрастимулов может происходить задержка внутрижелудочкового проведения, что приводит к удлинению интервала VA; однако локальный интервал VA в месте расположения ДПП остается неизменным.
Более того, короткие ДЦ желудочковой стимуляции или интервалы сцепления желудочковых экстрастимулов могут влиять на рефрактерность ДПП, вызывая некоторое снижение проводимости с увеличением поверхностного и локального интервала VA.
Отсутствие BA-проведения (при большой ДЦ желудочковой стимуляции) или наличие декрементного ВА-проведения делает маловероятным наличие ретроградно проводящего ДПП, за исключением редких катехоламинзависимых ДПП, для манифестации которых требуется инфузия изопротеренола.
2. Последовательность ретроградной активации предсердий. При наличии ретроградно проводящего АВ ДПП (манифестированного или скрытого) желудочковый экстрастимул во время нормального синусового ритма может провестись на предсердия ретроградно через ДПП, АВ-узел, по обоим путям или не быть проведенным ни по одному из них (рис. 3). Проведение только по ДПП является наиболее распространенной картиной при короткой ДЦ стимуляции или коротких интервалах сцепления желудочковых экстрастимулов.
Рисунок 3. Ретроградное проведение во время желудочковой экстрастимуляции у пациента с двунаправленным левым боковым дополнительным путем проведения (ДПП). (А) Серия желудочковых стимулов проводится ретроградно через атриовентрикулярный (АБ) узел с концентрической последовательностью активации предсердий. Желудочковый экстрастимул проводится как через АВ-узел, так и через ДПП (слияние предсердий). (Б) Более ранний желудочковый экстрастимул обнаруживает задержку в системе Гиса-Пуркинье-АВ-узел и проводится исключительно по ДПП с эксцентрической последовательностью активации предсердий. (В) Ранний желудочковый экстрастимул ретроградно блокирует ДПП и проводится только через АВ-узел. (Г) Желудочковый экстрастимул проводится только через систему Гиса-Пуркинье-АВ-узел с более выраженной вентрикулоатриальной (ВА) задержкой, что позволяет восстановить ДПП и антероградную проводимость, инициируя антидромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ). BA-задержка обеспечивается задержкой проведения не только в АВ-узле, но и в системе Гиса-Пуркинье. Обратите внимание, что желудочковый экстрастимул встречает ретроградную блокаду в правой ножке пучка Гиса, а активация пучка Гиса опосредуется ретроградным проведением по левой ножке пучка Гиса. Следовательно, потенциал пучка Гиса виден после электрограммы желудочка. Обратите внимание, что несмотря на то, что интервал Н1-Н2 после желудочкового экстрастимула приблизительно соответствует интервалу Н-Н во время наджелудочковой тахикардии (НЖТ), интервал НА после инициирующего желудочкового экстрастимула короче, чем во время НЖТ, что говорит в пользу антидромной АВРТ, а не атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии как механизма НЖТ. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
При этом BA-проведение остается довольно постоянным в широком диапазоне ДЦ стимуляции и интервалов сцепления желудочковых экстрастимулов (при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости или дополнительных ДПП). С другой стороны, ретроградное проведение как через ДПП, так и по системе Гиса-Пуркинье и АВ-узел особенно часто наблюдается, когда стимуляция ПЖ выполняется при большой ДЦ стимуляции или длинных интервалах сцепления желудочковых экстрастимулов и при наличии левостороннего ДПП.
Это происходит потому, что задействовать ПНПГ и ретроградно провести возбуждение через АВ-узел проще, чем достичь отдаленного левостороннего ДПП. В этом случае паттерн активации предсердий зависит от рефрактерности и времени проведения по обоим путям и обычно демонстрирует различную степень слияния. Кроме того, BA-проведение может осуществляться только по системе Гиса-Пуркинье и АВ-узел, что приводит к нормальному паттерну BA-проведения, или может отсутствовать из-за блока как в системе Гиса-Пуркинье и АВ-узле, так и в ДПП, что особенно характерно для коротких ДЦ стимуляции и введении очень ранних желудочковых экстрастимулов.
Стимуляция желудочков, приводящая к эксцентрической ретроградной последовательности активации предсердий, несовместимой с нормальным проведением через АВ-узел, согласуется с BA-проведением по АВ ДПП (см. рис. 3). Желудочковая стимуляция также может помочь выявить наличие множественных ДПП (рис. 4). Тем не менее, концентрическая ретроградная последовательность активации предсердий не исключает наличия септального или парасептального ДПП или ДПП свободной стенки, когда BA-проведение опосредуется через АВ-узел.
Рисунок 4. Обнаружение множественных дополнительных путей проведения (ДПП) при желудочковой стимуляции. Первый комплекс является синусовым с паттерном предвозбуждения, характерным для ДПП левой свободной стенки. Далее следуют четыре стимулированных из апикальной части правого желудочка комплекса, первые два из которых (S) демонстрируют слияние ретроградной активации через левый боковой ДПП (красные стрелки), которое присутствует в каждом комплексе, и правый боковой ДПП (синие стрелки). Последние два стимулированных комплекса проводятся через левый боковой ДПП. Пунктирные линии помогают сравнивать последовательности активации. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Нisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Кроме того, проведение по медленному пути АВ-узла может быть связано с эксцентрической последовательностью активации предсердий в коронарном синусе. Точный анализ последовательности активации предсердий часто требует использования многоэлектродных катетеров вокруг кольца трикуспидального клапана и расположенных глубоко в коронарном синусе.
3. Желудочковая экстрастимуляция во время рефрактерности пучка Гиса. Желудочковый экстрастимул, введенный, когда пучок Гиса является рефрактерным (т.е. когда потенциал пучка Гиса уже проявился или в пределах 35-55 мсек до времени ожидаемого появления потенциала пучка Гиса), что приводит к активации предсердий, является диагностическим признаком наличия ДПП с ретроградным проведением. Поскольку система Гиса-Пуркинье и АВ-узел уже находятся в состоянии рефрактерности и не могут опосредовать BA-проведение, ретроградная активация предсердий в результате стимуляции желудочков должна опосредоваться через ДПП.
Более того, ранний желудочковый экстрастимул, который приводит к активации предсердий, либо предшествующей активации пучка Гиса (рис. 5), либо связанный с явно более коротким интервалом НА, чем во время собственных комплексов, указывает на «предвозбуждение предсердий» через АВ ДПП.
Рисунок 5. Обнаружение дополнительного пути проведения (ДПП) при экстрастимуляции желудочков. Ретроградный потенциал пучка Гиса присутствует как в комплексах серии стимулов (S1), так и после одиночного экстрастимула (стрелки). Хотя активация предсердий также следует за каждым стимулом, она происходит (пунктирная линия) перед тем, как потенциал пучка Гиса вписывается в желудочковый экстрастимул (S2). Таким образом, ДПП присутствует, потому что активация предсердий не зависит от активации пучка Гиса и атриовентрикулярного узла, CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSmid — средняя пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HR А — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Важно отметить, что если желудочковый экстрастимул, введенный во время рефрактерности пучка Гиса, не приводит к активации предсердий, это не обязательно исключает наличие ретроградно проводящего АВ ДПП, поскольку это может быть связано с ретроградной блокадой проведения в самом ДПП (см. рис. 3). Кроме того, отсутствие такого ответа не исключает наличия однонаправленных (проводящих только антероградно) АВ ДПП.
4. Ретроградная БПНПГ при введении желудочкового экстрастимула. При введении все более преждевременных одиночных желудочковых экстрастимулов часто наблюдается резкое увеличение интервала VA. Это может быть связано с множеством причин, включая: (1) ретроградную блокаду быстрого пути АВ-узла с последующим ВА-проведением по медленному пути; (2) ретроградную блокаду ПНПГ с последующим ретроградным проведением по ЛНПГ; или (3) ретроградную блокаду ДПП с последующим ВА-проведением только через АВ-узел.
Ретроградная БПНПГ часто возникает при тестовом введении желудочковых экстрастимулов и может быть диагностирована путем наблюдения ретроградного потенциала пучка Гиса во время серии стимулов и его резкой задержки после введения желудочкового экстрастимула. Часто, однако, трудно представить себе ретроградный потенциал пучка Гиса во время серии стимулов; тем не менее, внезапного появления легко различимого ретроградного потенциала пучка Гиса, отдельного от электрограммы желудочка после желудочкового экстрастимула, может быть достаточно для распознавания ретроградной БПНПГ.
При развитии ретроградной БПНПГ наблюдается удлинение интервала VH, поскольку проведение должно осуществляться через межжелудочковую перегородку (что требует примерно 60-70 мсек в нормальном сердце), ретроградно входить через ЛНПГ и подниматься, чтобы достичь пучка Гиса. Хотя увеличение интервала VH обязательно происходит при ретроградной БПНПГ, происходит ли подобное увеличение интервала VA, зависит от характера BA-проведения (по АВ-узлу в сравнении с ДПП).
Изучение влияния развития ретроградной БПНПГ во время введения желудочкового экстрастимула на ретроградные интервалы VH и VA может помочь отличить ретроградное проведение через АВ-узел от проведения через ДПП. В отсутствие ДПП АВ-узел может быть активирован ретроградно только после ретроградной активации пучка Гиса; как следствие, BA-активация обязательно будет задерживаться с ретроградной БПНПГ, и увеличение интервала VA будет аналогично увеличению интервала VH.
С другой стороны, когда ретроградное проведение осуществляется через ДПП, ожидаемого увеличения интервала VA при развитии ретроградной БПНПГ наблюдаться не будет. Таким образом, увеличение интервала VA минимально и всегда меньше, чем увеличение интервала VH.
5. Стимуляция различных участков правого желудочка. Изменение интервала VA (т.е. интервала SA между стимулом и предсердием) и последовательности активации предсердий при стимуляции разных точек ПЖ (т.е. стимуляция основания ПЖ по сравнению со стимуляцией его верхушки) может помочь подтвердить или исключить наличие ретроградно проводящего АВ ДПП (рис. 6).
Рисунок 6. Стимуляция различных участков правого желудочка (ПЖ) у пациента со скрытым суперопарасептальным дополнительным путем проведения (ДПП). На каждой панели первые два комплекса являются результатом базально-септальной стимуляции ПЖ, а последние два комплекса — результат стимуляции апикального отдела ПЖ. (А) Перед аблацией ДПП выполняется стимуляция ПЖ. Интервал между стимулом и предсердием (SA) (вентрикулоатриальный [ВА]) короче во время стимуляции основания ПЖ, чем при стимуляции верхушки ПЖ, что свидетельствует о BA-проведении, происходящем по ДПП. Обратите внимание, что активация предсердий происходит еще до активации пучка Гиса во время стимуляции основания ПЖ, что позволяет предположить, что BA-проведение не зависит от атриовентрикулярного (АВ) узла. (Б) Стимуляция ПЖ выполняется после успешной аблации ДПП. Во время стимуляции верхушки ПЖ интервал SA длиннее, чем перед аблацией, и он удлиняется дополнительно за счет стимуляции основания ПЖ, что согласуется с возникновением BA-проведения исключительно через АВ-узел. Обратите внимание, что на обеих панелях интервал стимул-пучок Гиса (SH) (VH) при апикальной стимуляции ПЖ короче, чем во время базальной стимуляции ПЖ, из-за более быстрого доступа стимулированного фронта деполяризации, к правой ножке пучка Гиса (ПНПГ-пучок Гиса) во время стимуляции верхушки ПЖ. Однако когда BA-проведение происходит через ДПП (А), интервал SA остается постоянным; напротив, при отсутствии ДПП (Б) интервал SA укорачивается, что совпадает с сокращением интервала S-Н во время стимуляции верхушки ПЖ по сравнению со стимуляцией основания ПЖ. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HR А — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Верхушка ПЖ, будучи анатомически более удаленной от предсердий по сравнению с основанием, тем не менее электрически расположена ближе к ним из-за близости дистальной части ПНПГ к месту стимуляции. Следовательно, в отсутствие ретроградно проводящего АВ ДПП, стимуляция верхушки ПЖ позволяет войти в быстро проводящую систему Гиса-Пуркинье, и при этом по сравнению со стимуляцией основания наблюдается более короткий интервал VA. При стимуляции основания ПЖ фронт возбуждения от стимула проходит большее расстояние по мышечной ткани миокарда, достигает верхушки ПЖ, а затем ретроградно распространяется через ПНПГ и пучок Гиса.
Другими словами, интервал VH короче при стимуляции верхушки ПЖ по сравнению с основанием. При наличии ретроградно проводящего септального ДПП стимуляция основания ПЖ позволяет волне возбуждения быстро достичь ДПП и активировать предсердие с более коротким интервалом VA, чем при стимуляции верхушки ПЖ, которая удалена от места вхождения ДПП в желудочек (т.е. потому, что интервал V-ДПП короче при стимуляции основания ПЖ по сравнению с его верхушкой).
В отсутствие ретроградно проводящего ДПП последовательность активации предсердий при стимуляции верхушки и основания ПЖ будет аналогичной, поскольку в обоих случаях предсердия активируются исключительно через АВ-узел. С другой стороны, активация предсердий в присутствие септального АВ ДПП является результатом BA-проведения через него при стимуляции основания ПЖ и через АВ-узел, ДПП или их слияние при стимуляции верхушки ПЖ.
Следовательно, изменение последовательности ретроградной активации предсердий в ответ на стимуляцию основания ПЖ по сравнению с стимуляцией верхушки ПЖ указывает на присутствие АВ ДПП, но постоянная последовательность активации предсердий не помогает исключить присутствие ДПП.
Следует отметить, что точное место входа в систему Гиса-Пуркинье (т.е. конечную точку ПНПГ) определить сложно; участок входа может располагаться в средней части межжелудочковой перегородки, а не на верхушке ПЖ. В таких ситуациях и основание, и верхушка ПЖ могут быть равноудалены от входа в систему Гиса-Пуркинье, так что стимуляция любого участка будет обеспечивать постоянный интервал VA во время ретроградного проведения через АВ-узел. Следовательно, вариабельность от пациента к пациенту в отношении расстояния от стимулирующего катетера до конца ПНПГ потенциально может привести к противоречивым результатам.
Эта проблема в значительной степени решается путем начала стимуляции из области пучка Гиса (избегая захвата пучка Гиса) и последующего поэтапного перемещения стимулирующего катетера вдоль перегородки к верхушке ПЖ. Стимуляция последовательных участков на этом пути приближает катетер к концу ПНПГ (входу в систему Гиса-Пуркинье), что отражается сокращением интервала VA для проведения через АВ-узел, но не для проведения по ДПП. По мере продвижения стимулирующего катетера в апикальном направлении стимуляция становится менее полезной с диагностической точки зрения, поскольку относительное расстояние от конца ПНПГ до места вхождения ДПП становится менее ясным.
Этот маневр, однако, не исключает наличия удаленного правостороннего или левостороннего ДПП свободной стенки, поскольку место стимуляции находится далеко от ДПП; как следствие, стимуляция верхушки или основания ПЖ может приводить к преимущественному ВА-проведению исключительно через АВ-узел и к постоянной последовательности активации предсердий. Этого можно избежать, сместив катетер, стимулирующий основание ПЖ, ближе к предполагаемому местоположению ДПП вдоль кольца трикуспидального или митрального клапана.
Кроме того, этот маневр не исключает наличия ДПП с медленным проведением. Критерий интервала VA определяет фактический путь BA-проведения и, следовательно, самый быстрый путь этого проведения; следовательно, при наличии быстрого BA-проведения по системе Гиса-Пуркинье и через АВ-узел ДПП с медленным проведением будет упущен.
Возникновение БПНПГ (но не БЛНПГ) также может изменить значимость критерия интервала VA, особенно когда ВА-проведение осуществляется через систему Гиса-Пуркинье и АВ-узел. При наличии ретроградной БПНПГ ВА-проведение происходит по ЛНПГ и пучку Гиса; поэтому интервал VA зависит от расстояния между участком стимуляции и ЛНПГ, а не ПНПГ, и время прохождения стимула к ЛНПГ может быть меньше при стимуляции основания или перегородки ПЖ по сравнению со стимуляцией верхушки ПЖ.
в) Парагисиальная стимуляция во время синусового ритма. Парагисиальная стимуляция помогает продемонстрировать или исключить наличие септального АВ ДПП, который может опосредовать возникновение ортодромной АВРТ с ретроградной последовательностью активации предсердий, аналогичной таковой во время АВУРТ. Реакцию на парагисиальную стимуляцию можно определить путем сравнения следующих четырех переменных между захватом пучка Гиса-ПНПГ и отсутствием захвата при сохранении локального захвата желудочков и отсутствия захвата предсердий: (1) последовательность активации предсердий, (2) интервал SA, (3) локальный интервал VA; (4) интервал НА (рис. 7, рис. 8).
Рисунок 7. Парагисиальная стимуляция у пациента со скрытым среднесептальным дополнительным путем проведения и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Первый комплекс — синусовый с БПНПГ. Второй комплекс показывает захват предсердия, желудочка и пучка Гиса-правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). На захват предсердий указывает немедленная запись электрограммы предсердий после артефакта кардиостимуляции. Важно идентифицировать это явление, чтобы избежать ошибочной интерпретации результатов парагисиальной стимуляции. Третий и четвертый комплексы показывают захват только правого желудочка (ПЖ), а последние два комплекса показывают захват ПЖ и пучка Гиса — ПНПГ, но без захвата предсердий. Обратите внимание, что последовательность активации предсердий и интервалы между стимулом и предсердием (SA) остаются неизменными, независимо от того, происходит ли захват пучка Гиса и ПНПГ, поскольку ретроградное вентрикулоатриальное (ВА) проведение в любом случае происходит по дополнительному пути. Во время захвата только ПЖ активация пучка Гиса происходит после активации предсердий, указывая на то, что BA-проведение не зависит от атриовентрикулярного узла. Обратите внимание, что парагисиальная стимуляция может быть успешно выполнена даже в присутствии БПНПГ, если захват пучка Гиса и ПНПГ достигается проксимальнее места блокады. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка; ПП — правое предсердие
Рисунок 8. Парагисиальная стимуляция у пациента со скрытым суперопарасептальным дополнительным путем проведения (ДПП). На каждой панели первые два комплекса показывают захват только правого желудочка (ПЖ), а последние два комплекса показывают захват ПЖ и пучка Гиса-правой ножки пучка Гиса (ПНПГ). Потеря захвата пучка Гиса-ПНПГ определяется задержкой активации пучка Гиса (интервал стимул-пучок Гиса [SH] = 60 мсек) и расширением комплекса QRS. Потенциал пучка Гиса не виден во время захвата пучка Гиса-ПНПГ. (А) Парагисиальная стимуляция выполняется перед аблацией ДПП; Интервал между стимулом и предсердием (SA) остается неизменным независимо от того, происходит ли захват пучка Гиса-ПНПГ или нет, поскольку ретроградное вентрикулоатриальное (ВА) проведение осуществляется по ДПП в любом случае. Фактически, во время захвата только ПЖ интервал SA короче, чем интервал SH, что указывает на то, что BA-проведение не зависит от атриовентрикулярного (АВ) узла. (Б) Парагисиальная стимуляция выполняется после успешной аблации ДПП; интервал SA длиннее, чем до аблации, и он удлиняется дальше при потере захвата пучка Гиса-ПНПГ одновременно с задержкой активации пучка Гиса (т.е. удлинением интервал SH) и постоянным интервалом НА, что указывает на то, что BA-проведение опосредуется только АВ-узлом. Обратите внимание, что последовательность активации перед аблацией (BA-проведение, осуществляющееся через ДПП) немного отличается от таковой после аблации (BA-проведение, осуществляющееся через АВ-узел). Однако в каждом случае (до и после аблации) последовательность активации предсердий происходит по одному и тому же пути и остается постоянной, независимо от того, возникает ли захват пучка Гиса-ПНПГ. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist— дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Можно наблюдать семь паттернов реакции на парагисиальную стимуляцию. Пожалуйста, обратитесь к отдельной статье на сайте для более подробного обсуждения парагисиальной стимуляции - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
1. Последовательность активации предсердий. Идентичная ретроградная последовательность активации предсердий при захвате пучка Гиса и без него указывает на то, что ретроградное проведение в обоих случаях происходит по одной и той же системе (через ДПП, либо через АВ-узел), и не помогает доказать или исключить присутствие ДПП. С другой стороны, последовательность ретроградной активации предсердий, которая различается в зависимости от того, захватывается ли пучок Гиса, указывает на присутствие ДПП.
2. Интервал НА и вентрикулоатриальный интервал. Интервалы НА и VA (SA) регистрируются в нескольких местах, в том числе рядом с местом самой ранней активации предсердий во время НЖТ. Интервал VA (SA), являющийся постоянным независимо от того, происходит ли захват пучка Гиса и ПНПГ, указывает на присутствие ДПП, тогда как удлинение интервала VA (SA) при потере захвата пучка Гиса по сравнению с интервалом во время его захвата исключает наличие септального ДПП с ретроградным проведением за исключением ДПП с медленным проведением и далеких ДПП свободной стенки.
г) Двухкамерная последовательная экстрастимуляция во время синусового ритма. Хотя различные маневры желудочковой стимуляции, описанные ранее, могут выявить эксцентрический или недекрементный паттерн активации предсердий, который предполагает ретроградное проведение через ДПП, а не АВ-узел, в определенных обстоятельствах эти маневры могут быть недостаточными для подтверждения наличия или отсутствия проведения через ДПП, особенно когда ДПП имеет ЭРП, паттерн ретроградной активации предсердий и время проведения, аналогичное АВ-узлу.
В частности, идентификация, картирование и верификация успешности устранения функции ДПП могут быть затруднительны в условиях септальных ДПП с ретроградным паттерном активации, аналогичным ретроградному проведению через АВ-узел, при наличии ДПП с медленным проведением, а также ДПП с декрементными свойствами.
Двухкамерная последовательная экстрастимуляция — полезный маневр для выявления скрытых ДПП с медленным проведением, не выявленных при стандартных маневрах стимуляции. Этот маневр основан на скрытом АВ-проведении во время критически рассчитанного предсердного экстрастимула, вызывающего временную ретроградную АВ-блокаду во время введения желудочкового экстрастимула, тем самым позволяя ДПП проявить себя при введении желудочкового экстрастимула (аналогично введению желудочкового экстрастимула при НЖТ во время рефрактерности пучка Гиса).
Маневр двухкамерной последовательной экстрастимуляции состоит в следующем: проводится серия из восьми стимулов, наносимых одновременно на предсердие и ПЖ с интервалом 600 мсек, за которым следует предсердный экстрастимул (А2) с интервалом сцепления, равным ЭРП АВ-узла, за ним следует желудочковый экстрастимул (V2) с интервалом сцепления, равным ДЦ стимуляции (600 мсек). Затем выполняются повторные серии стимулов с шагом 10 мсек для V2 до тех пор, пока не разовьется ВА-блокада.
Критически рассчитанный по времени А2 продлевает рефрактерный период АВ-узла за счет скрытого антероградного проведения, в результате чего V2, который проводился бы в том случае, если бы не было А2, блокируется в АВ-узле. Если присутствует ДПП, V2 проводится обратно в предсердия во время рефрактерности АВ-узла, что приводит к ретроградному паттерну активации предсердий, опосредованному проведением исключительно по ДПП.
Хотя во время введения стимула А2 также может присутствовать некоторое скрытое антероградное проведение по ДПП, более выраженные декрементные свойства ткани АВ-узла должны продлевать его рефрактерность в большей степени, чем у ДПП, позволяя исключительному ретроградному проведению через ДПП оставаться неизменным во время введения стимула V2.
Этот маневр имеет несколько потенциальных ограничений. Во-первых, ЭРП предсердий может превышать антероградный ЭРП АВ-узла. Кроме того, локальный ЭРП предсердий в месте вхождения ДПП может сделать предсердие невосприимчивым к фронту возбуждения, ретроградно перемещающемуся по ДПП. Следовательно, стимуляция предсердий во время этого маневра в идеале должна выполняться в непосредственной близости от предсердного конца ДПП, если это возможно. Кроме того, предсердный экстрастимул может привести к антероградному скрытому проведению в ДПП, потенциально приводя к блокированию проведения в ДПП во время введения стимула V2.
Успех этого маневра зависит от дифференциальных эффектов скрытого проведения в АВ-узле и ДПП с большим расширением рефрактерности в первом случае, чем во втором.
