Существуют несколько электрофизиологических методов, которые могут помочь локализовать АВ ДПП и провести катетерную аблацию (список 10). Для повышения точности картирования и результатов аблации лучше всего использовать эти техники в комбинации.
а) Стимуляция из разных участков предсердия. Чем ближе место стимуляции предсердному концу ДПП, тем быстрее импульс достигает ДПП относительно АВ-узла и, таким образом, тем выше степень предвозбуждения и короче интервал Р-дельта. Этот метод особенно полезен, когда ДПП не может проводить ретроградно, что делает невозможной его локализацию предсердным картированием во время НЖТ или желудочковой стимуляции.
б) Индекс предвозбуждения. Индекс предвозбуждения рассчитывается как интервал сцепления желудочкового экстрастимула (введенного из ПЖ), который перезапускает ортодромную АВРТ, выраженный в процентах от ДЦ тахикардии.
Относительный индекс предвозбуждения (отношение интервала сцепления к ДЦ тахикардии) более 90% желудочкового экстрастимула, который ускоряет активацию предсердий во время ортодромной АВРТ, предполагает, что ДПП находится близко к месту стимуляции желудочков (например, ПЖ или септальный ДПП). Абсолютный индекс предвозбуждения (ДЦ тахикардии минус интервал сцепления желудочкового экстрастимула) не менее 75 мсек предполагает ДПП левой свободной стенки, индекс менее 45 мсек указывает на септальный ДПП, а индекс от 45 до 75 мсек является неопределенным.
в) Влияние блокады ножек пучка Гиса при ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. Удлинение ДЦ тахикардии и, что более важно, поверхностного интервала VA более чем на 35 мсек после развития БНПГ является диагностическим признаком АВРТ с участием ДПП свободной стенки на ипсилатеральной к БНПГ (БЛНПГ при левостороннем ДПП и БПНПГ при правостороннем).
Суперопарасептальные и заднесептальные ДПП сопровождаются меньшей степенью удлинения интервала VA (приблизительно от 5 до 25 мсек) при развитии БНПГ (БПНПГ при суперопарасептальным ДПП и БЛНПГ при заднесептальном ДПП). Аналогичным образом, entrainment НЖТ желудочковой стимуляцией, который приводит к удлинению интервала VA (VAстимул > VAнжт), предполагает, что НЖТ является ортодромной АВРТ, опосредованной АВ ДПП в желудочке, контралатеральном месту желудочковой стимуляции.
г) Желудочковый entrainment при ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. Во время ортодромной АВРТ корректированная разница (PPI-TCL) после entrainment из верхушки ПЖ может помочь локализовать ДПП, используемый для ретроградного проведения. Место стимуляции верхушки ПЖ ближе к цепи реентри ортодромной АВРТ, использующей правосторонний ДПП, чем ортодромной АВРТ, использующей левосторонний ДПП.
Следовательно, как и ожидалось, корректированная разница (PPI-TCL) короче (менее 55 мсек) у пациентов с ортодромной АВРТ и правосторонним ДПП при стимуляции верхушки ПЖ. У пациентов с левосторонними ДПП обычно корректированная разница (PPI-TCL) составляет более 55 мсек.
Кроме того, при инициировании ускоренной стимуляции желудочков от верхушки ПЖ во время ортодромной АВРТ существует «переходная зона», во время которой стимулированные комплексы QRS демонстрируют прогрессивное слияние с комплексами НЖТ до тех пор, пока не будет наблюдаться стабильная морфология QRS (либо полная стимуляция, либо постоянное слияние).
Чем ближе ДПП находится к месту стимуляции верхушки ПЖ, тем раньше произойдет перезапуск предсердий во время переходной зоны, и тем больше будет количество комплексов, которые демонстрируют ускорение активации предсердий (что определяется ускорением активации предсердий до частоты стимуляции желудочков с фиксированными интервалами SA) в переходной зоне (рис. 1).
Рисунок 1. Желудочковый entrainment во время ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) для локализации дополнительного пути проведения (ДПП). (А) Ортодромная АВРТ с правым боковым ДПП с длительностью цикла (ДЦ) тахикардии (TCL) 339 мсек. Стимуляция апикальной части правого желудочка (ПЖ) в режиме overdrive осуществляется с интервалом 320 мсек, а количество сокращений с фиксированным интервалом между стимулами и предсердиями (SA) в переходной зоне составляет 4 (4 последних сокращения переходной зоны). (Б) Ортодромная АВРТ с использованием правого заднесептального ДПП с ДЦ 316 мсек. Overdrive-стимуляция верхушки ПЖ осуществляется с интервалом 300 мсек, а количество сокращений с фиксированным интервалом SA в пределах переходной зоны равно двум (последние два сокращения переходной зоны). Звездочка указывает на первый стимулированный комплекс с фиксированной морфологией QRS, представляющий последнее сокращение переходной зоны. His d — дистальная часть пучка Гиса; His р — проксимальная часть пучка Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA—верхушка правого желудочка
При правосторонних ДПП перезапуск возникает раньше, чем при левосторонних ДПП, и было обнаружено, что перезапуск в течение по крайней мере трех предсердных сокращений (с фиксированными интервалами SA) в переходной зоне позволяет успешно идентифицировать правосторонние ДПП. Левосторонние ДПП позволяют выполнить перезапуск предсердий позже после начала желудочковой overdrive-стимуляции (из-за большего расстояния между ДПП и местом стимуляции), и, следовательно, только одно или два сокращения во время переходной зоны продемонстрируют перезапуск предсердий.
При септальных ДПП наблюдается такое количество перезапускающих сокращений, которое перекрывается с правосторонними и левосторонними ДПП.
д) Место самой ранней активации желудочков во время антероградного проведения по дополнительному пути. Во время предвозбуждения желудочков (синусовый ритм с предвозбуждением, стимулированный предсердный ритм с предвозбуждением или антидромная АВРТ) следует выбрать отведение поверхностной ЭКГ с самым ранним началом дельта-волны, предпочтительно с относительно четкими очертаниями ее начала, и использовать в качестве отсчета времени при картировании.
Место самой ранней локальной желудочковой активации (предшествующей началу дельта-волны) вдоль колец трикуспидального и митрального клапанов определяет место вхождения ДПП в желудочки.
Для картирования следует использовать как биполярные, так и униполярные записи с аблационного катетера (рис. 2). Биполярные электрограммы отображают компоненты электрограммы и время, а также могут продемонстрировать потенциал ДПП. Морфология нефильтрованного (от 0,05 до 300 Гц) униполярного сигнала показывает монофазный комплекс QS с быстрым отрицательным отклонением, если этот участок совпадает с источником формирования импульса в желудочке (т.е. местом вхождения ДПП).
Рисунок 2. Катетерная аблация левого переднебокового дополнительного пути проведения (ДПП) во время антероградного проведения. Аблация выполняется во время стимуляции предсердий с предвозбуждением. Предвозбуждение наблюдается во время первых трех комплексов. Пунктирная линия указывает на начало дельта-волны. Обратите внимание на резкое отрицательное отклонение (морфологию QS) на униполярной записи. Также обратите внимание на согласованность тайминга униполярной и биполярной электрограмм (синие стрелки), которая предшествует началу дельта-волны на 10-15 мсек. Между электрограммами предсердий и желудочков регистрируется резкий потенциал (возможный потенциал ДПП, красная стрелка). Радиочастотное воздействие на этом участке успешно устранило предвозбуждение (два последних комплекса). ABLbipolar — биполярный аблационный электрод; ABLunipolar — униполярный аблационный электрод; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Согласованность момента начала биполярной электрограммы с таковой для униполярной электрограммы (с быстрым спадом волны S униполярного комплекса QS, совпадающим с начальным пиком биполярного сигнала) помогает гарантировать, что кончик аблационного электрода отвечает за ранний компонент биполярной электрограммы. Если используются только биполярные записи, неизвестно, какой из двух полюсов отвечает за самый ранний компонент биполярной электрограммы.
е) Место самой ранней активации предсердий во время ретроградного проведения по дополнительному пути. Во время ортодромной АВРТ или при стимуляции желудочков с ретроградным проведением по ДПП, место самой ранней активации предсердий вдоль колец трикуспидального и митрального клапанов идентифицирует место вхождения ДПП в предсердия. Когда картирование выполняется во время желудочковой стимуляции, необходимо учитывать слияние активации предсердий, вызванное одновременным ретроградным проведением как через АВ-узел, так и по ДПП, поскольку это может повлиять на точность картирования.
Это может быть проблемой при наличии септальных ДПП, в результате чего последовательность ретроградной активации предсердий через ДПП может не сильно отличаться от таковой при активации через АВ-узел. В этих ситуациях требуется диссоциация ретроградного проведения по ДПП от проведения через АВ-узел, и обычно может быть достигнута с помощью стимуляции участков желудочков, более близких к ДПП, и с использованием блокаторов проведения через АВ-узел (например, аденозина) для обеспечения преимущественного ретроградного проведения через ДПП.
Как и при картировании желудочков, для картирования предсердий следует использовать биполярные и униполярные записи на дистальном аблационном электроде (рис. 3). Определение того, какие компоненты сложной записи аблационного электрода являются предсердными, а не желудочковыми, можно облегчить быстрой импульсной желудочковой стимуляцией, которая не проводится ретроградно 1:1 (рис. 4), или введением желудочкового экстрастимула, который не проводится ретроградно во время желудочковой стимуляции с фиксированной частотой (рис. 5).
Рисунок 3. Катетерная аблация левого бокового дополнительного пути проведения (ДПП) во время ретроградного проведения. Аблация выполняется во время стимуляции желудочков со слиянием предсердий (вентрикулоатриальное проведение происходит как по ДПП, так и через атриовентрикулярный (АВ) узел). Пунктирная линия указывает на начало самой ранней активации предсердий. Обратите внимание на резкое отрицательное отклонение (морфологию QS) на униполярной записи. Тайминг униполярной электрограммы совпадает с биполярной электрограммой (синие стрелки) и предшествует дельта-волне на 5-10 мсек. Электрограммы предсердий и желудочков сливаются, и истинная морфология желудочковой электрограммы не маскируется после успешной аблации (последние два комплекса). Между двумя электрограммами регистрируется резкий потенциал (возможный потенциал ДПП, красная стрелка). После успешного устранения функции ДПП активация предсердий происходит исключительно через АВ-узел (последние два комплекса, зеленые стрелки). ABLbipolar — биполярный аблационный электрод; ABLunipolar — униполярный аблационный электрод; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Рисунок 4. Использование стимуляции желудочков для оценки компонентов электрограммы места аблации. Показана желудочковая burst-стимуляция со скоростью, обеспечивающей ретроградное проведение 2:1 по дополнительному пути проведения (ДПП). Это облегчает определение того, какой компонент записи участка аблации является предсердным, а не желудочковым, потому что все, что присутствует в записях циклов, во время которых происходит ретроградное проведение, но отсутствует при его отсутствии — это запись потенциалов предсердий (или ДПП плюс предсердия) (красные стрелки). Abldist — дистальный биполярный аблационный электрод; Ablprox — проксимальный биполярный аблационный электрод; Abluni — дистальный униполярный аблаци-онный электрод; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid—средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Рисунок 5. Использование желудочковой экстрастимуляции для оценки компонентов электрограммы участка аблации. Определить, какая часть сложной записи потенциалов места аблации является предсердной или вызвана наличием дополнительного пути проведения (ДПП), помогает введение дополнительного стимула (S2) во время стимуляции с фиксированной частотой, который не может проводиться ретроградно, в то время как комплексы стимуляции проводятся. Часть электрограммы, которая отсутствует в этом комплексе (зеленая стрелка), но присутствует на других (красные стрелки), является предсердным (± ДПП) компонентом. Abldist — дистальный биполярный аблационный электрод; Ablprox — проксимальный биполярный аблационный электрод; Abluni — дистальный униполярный аблационный электрод; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSpro< — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
В любом случае принцип заключается в сравнении электрограммы, которая, как заранее известно, не имеет предсердного компонента, с рассматриваемой электрограммой (с некоторым предсердным компонентом), при этом любое обнаруженное различие связано с вкладом предсердной электрограммы.
ж) Изменение полярности предсердной электрограммы при ретроградном проведении по дополнительному пути. На морфологию и амплитуду биполярных электрограмм влияет ориентация оси биполярной записи относительно направления распространения фронта деполяризации. Хотя направление распространения фронта деполяризации не может быть достоверно выведено из морфологии биполярного сигнала, изменение морфологии может быть полезной находкой, а нефильтрованная биполярная электрограмма с электродами, ориентированными параллельно оси кольцевого пространства, может использоваться для локализации предсердного конца ДПП.
Во время ретроградного проведения по ДПП (ортодромная АВРТ или желудочковая стимуляция) предсердный конец ДПП определяется как место, где полярность предсердного потенциала меняется на противоположную. Поскольку место предсердного вхождения ДПП обычно дискретно, активация предсердий распространяется в двух противоположных направлениях вдоль кольца от места его соединения с тканью предсердий.
В результате электрограмма конфигурации RS будет присутствовать на одной стороне ДПП, где фронт возбуждения распространяется от дистального электрода по направлению к проксимальному электроду, и электрограмма морфологии QR на другой стороне, где фронт возбуждения распространяется от проксимального электрода по направлению к дистальному электроду.
Этот метод обычно используется для локализации ДПП левой свободной стенки через транссептальный доступ, что позволяет ориентировать электроды вдоль кольца митрального клапана параллельно с активацией предсердий. Когда аблационный катетер перемещается вдоль кольца митрального клапана во время ретроградного проведения по ДПП, исследуются амплитуда и полярность электрограммы предсердий. При отрицательном концевом электроде и катетере, расположенном на кольце митрального клапана от переднего к заднему краю, прямая электрограмма предсердий указывает положение катетера перед местом вхождения ДПП, тогда как отрицательная электрограмма указывает на его расположение позади места вхождения ДПП.
Когда биполь приближается и затем проходит непосредственно над местом вхождения ДПП в предсердия, электрограмма предсердий становится уменьшенной по амплитуде, изоэлектричной и фракционированной. Когда катетер перемещается с одной стороны места вхождения ДПП на другую сторону, наблюдается изменение полярности предсердной электрограммы. Этот маневр имеет чувствительность 97%, специфичность 46% и положительную прогностическую ценность 75%.
Для ДПП других локализаций картирование может быть облегчено с помощью мультиполярного катетера, расположенного в коронарном синусе или вокруг кольца трикуспидального клапана (например, катетер Halo); место вхождения ДПП в предсердия заключено между двумя соседними биполями, что демонстрируется изменением полярности электрограммы предсердий.
з) Прямая запись потенциалов дополнительного пути проведения. Потенциал ДПП проявляется как резкий узкий всплеск как на униполярных, так и на биполярных записях, появляющийся за 10-30 мсек до начала дельта-волны во время антероградного предвозбуждения или между желудочковой и предсердной электрограммами в самом месте самой ранней ретроградной активации предсердий во время ортодромной АВРТ или при желудочковой стимуляции. Амплитуда потенциала ДПП в среднем составляет от 0,5 до 1 мВ в местах, подходящих для аблации (см. рис. 2, рис. 3).
Подобные электрические сигналы, однако, могут быть компонентом предсердной или желудочковой электрограммы, и подтверждение того, что электрический сигнал на самом деле является потенциалом ДПП, может быть затруднено, поскольку его необходимо отделить от локальных электрограмм предсердий и желудочков.
Во время антероградного проведения через ДПП (во время нормального синусового ритма или при предсердной стимуляции) диссоциация антероградного потенциала ДПП от потенциалов желудочков может быть достигнута путем введения желудочкового экстрастимула с постепенно сокращающимися интервалами сцепления. Диссоциация потенциала ДПП от локального желудочкового потенциала подтверждается, когда поздний желудочковый экстрастимул (возникающий во время антероградного потенциала ДПП) опережает желудочковую электрограмму, не влияя на время или морфологию потенциала ДПП.
Кроме того, диссоциация потенциала ДПП от локального предсердного потенциала подтверждается, когда более ранний желудочковый экстрастимул опережает потенциал ДПП, не влияя на время или морфологию электрограммы предсердий (рис. 6).
Рисунок 6. Диссоциация потенциала дополнительного пути проведения (ДПП) от локального предсердного потенциала. Поверхностная электрокардиограмма и внутрисердечные записи позволяют оценить возможный потенциал ДПП. Предсердная стимуляция с фиксированной частотой присутствует на всех трех показанных комплексах. В первом комплексе синяя стрелка указывает на возможный потенциал ДПП, следующий за резким предсердным потенциалом (А). Такой же резкий предсердный потенциал наблюдается при той же частоте, с какой проводится стимуляция предсердий, во всех трех комплексах. В среднем комплексе одиночный желудочковый экстрастимул вводится почти одновременно с предсердной стимуляцией (S). Здесь синяя стрелка показывает, что предполагаемый потенциал ДПП не соответствует резкой записи потенциалов предсердия (красная стрелка указывает на его отсутствие) и, следовательно, не является частью электрограммы предсердия. Abldist — дистальный биполярный аблационный электрод; Ablprox — проксимальный биполярный аблационный электрод; Abluni — дистальный униполярный аблационный электрод; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Ретроградный потенциал ДПП (во время желудочковой стимуляции или ортодромной АВРТ) может быть подтвержден введением преждевременных предсердных экстрастимулов с прогрессивно укорачивающимися интервалами сцепления. Поздний предсердный экстрастимул может опережать время локального предсердного потенциала, не влияя на ретроградный потенциал ДПП, обеспечивая доказательство того, что потенциал ДПП не связан с активацией предсердий.
Кроме того, диссоциация потенциала ДПП от локального желудочкового потенциала подтверждается, когда более ранний предсердный экстрастимул опережает потенциал ДПП (т.е. антероградно активирует ДПП), не влияя на время или морфологию локальной желудочковой электрограммы (рис. 7).
Рисунок 7. Диссоциация потенциала дополнительного пути проведения (ДПП) от локального желудочкового потенциала. Поверхностная электрокардиограмма и внутрисердечные записи позволяют оценить возможный потенциал ДПП у того же пациента, что и на рис. ниже. Желудочковая стимуляция с фиксированной частотой показана на всех трех комплексах с одиночным предсердным экстрастимулом, введенным во время среднего комплекса. Синяя стрелка на первом комплексе указывает на предполагаемый потенциал ДПП между электрограммами желудочков (V) и предсердий (А). В среднем комплексе время введения предсердного экстрастимула рассчитывается таким образом, что потенциал ДПП следует за электрограммой предсердий (синяя стрелка), а не желудочков (красная стрелка). Таким образом, это не часть желудочковой электрограммы. Abldist — дистальный биполярный аблационный электрод; АЫprox — проксимальный биполярный аблационный электрод; Abluni — дистальный униполярный аблационный электрод; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA—верхушка правого желудочка
Индукция ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием скрытого левого заднесептального дополнительного пути проведения (ДПП) с помощью желудочковой экстрастимуляции. Желудочковый экстрастимул проходит ретроградно по ДПП, но также приводит к реентри-сокращению, исходящему из пучка Гиса, который, в свою очередь, проводится к предсердиям по ДПП и инициирует ортодромную АВРТ. Обратите внимание, что блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) развивается вскоре после начала тахикардии; однако вентрикулоатриальный интервал (VA) (пунктирные линии) остается постоянным, независимо от наличия или отсутствия БПНПГ, потому что ДПП находится в контралатеральном желудочке. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Однако этих критериев для подтверждения потенциалов ДПП часто бывает трудно достичь. Поэтому проверка потенциалов ДПП с помощью программированной стимуляции в клинических условиях часто нецелесообразна; вместо этого такой потенциал называется возможным или вероятным потенциалом ДПП.
Нацеливание на изолированный потенциал ДПП связано с самым высоким показателем успешности аблации. Однако полезность этого критерия ограничена трудностью локализации или подтверждения потенциала ДПП в клинической практике. Сложность идентификации потенциала ДПП часто связана с ходом ДПП по косой. Фронт возбуждения желудочка или предсердия, распространяющийся одновременно с ДПП, может перекрывать и маскировать потенциал ДПП. Стимуляция участка, вызывающего более короткие локальные интервалы VA или AV, помогает идентифицировать потенциал ДПП в большинстве этих случаев.
и) Локальный атриовентрикулярный или вентрикулоатриальный интервал. Когда ДПП пересекает АВ-борозду перпендикулярно, место кратчайшего локального интервала VA (во время ретроградного проведения через ДПП) и место самого короткого локального интервала AV (во время антероградного проведения по ДПП) может указывать на расположение ДПП и часто считается оптимальной целью для аблации ДПП. Однако надежность этого критерия обсуждалась и может вводить в заблуждение в условиях ДПП, имеющих косой ход.
Короткие локальные интервалы VA могут возникать на участках вдоль кольца клапана, удаленных от ДПП, поскольку фронты активации предсердий и желудочков могут распространяться по окружности вдоль кольца, а время локальной активации предсердий и желудочков может быть близким друг к другу в нескольких местах вдоль кольца (рис. 8). Кроме того, при косых ДПП самый короткий локальный интервал VA может быть смещен от ДПП в направлении желудочкового фронта, если его скорость вдоль кольца меньше, чем скорость фронта предсердий. Точно так же участок кратчайшего локального интервала AV может быть смещен от ДПП в направлении предсердного фронта, если он медленнее, чем желудочковый.
Рисунок 8. Использование локального вентрикулоатриального интервала для локализации дополнительного пути проведения. Показаны два комплекса желудочковой стимуляции с ретроградным проведением. Записи потенциалов желудочков (V) и предсердий (А) обозначены линиями. Из указанных записей самая ранняя предсердная электрограмма регистрируется электродом, расположенным в проксимальной части коронарного синуса (CSprox), тогда как самый короткий локальный вентрикулоатриальный интервал (VA) на записях коронарного синуса располагается дистальнее; фактически, в дистальном отделе коронарного синуса (CSdist) интервал VA отрицательный. Abldist — дистальный биполярный аблационный электрод; Ablprox — проксимальный биполярный аблационный электрод; Abluni — дистальный униполярный аблационный электрод; Hisdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Hismid — средняя пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; Нisprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
При косом ходе ДПП локальные интервалы VA и AV изменяются путем изменения направления стимулированных желудочковых и предсердных фронтов деполяризации соответственно. Во время желудочковой стимуляции фронт возбуждения желудочков, распространяющийся по направлению от желудочкового конца (одновременно с активацией ДПП), создает искусственно короткий локальный интервал VA (измеряемый в месте самой ранней ретроградной активации предсердий), поскольку активация вдоль ДПП переходит к самой ранней активации предсердий одновременно и в том же направлении, что и фронт возбуждения желудочков, на желудочковой стороне АВ-борозды.
Напротив, возбуждение желудочков, распространяющееся в противоположном (встречном) направлении, дает более длинный локальный интервал VA, потому что желудочковый фронт должен пройти место самой ранней активации предсердий, прежде чем достигнет желудочкового конца ДПП (рис. 9). Это имеет важное значение для локализации косых АВ ДПП. При параллельном фронте возбуждения потенциал желудочков может перекрывать потенциал ДПП и электрограмму предсердий, маскируя место самой ранней активации предсердий и потенциал ДПП. Если бы скорость желудочкового фронта вдоль фиброзного кольца была ниже, чем у ДПП и предсердных фронтов, кратчайший локальный интервал VA был бы смешен от ДПП.
Рисунок 9. Схематическое изображение антероградной и ретроградной активации дополнительного пути проведения (ДПП) левой свободной стенки. Косой ход иллюстрирует изменение тайминга электрограммы с изменением направления фронта деполяризации, возникающего при стимуляции желудочков (А, Б) и изменением фронта деполяризации, возникающего при стимуляции предсердий (В, Г). CS — коронарный синус; d — дистальный; LA — левое предсердие; LV — левый желудочек; р — проксимальный
Встречный фронт деполяризации должен обнаружить (раскрыть) последовательность активации предсердий и потенциал ДПП, но приводит к более длительному интервалу VA, измеренному в месте самой ранней ретроградной активации предсердий.
Точно так же во время стимуляции предсердий одновременный фронт деполяризации предсердий сокращает локальный интервал AV (измеренный в месте самой ранней активации желудочков) и может маскировать потенциал ДПП и место самой ранней активации желудочков. Встречный фронт возбуждения предсердий должен удлинять локальный интервал AV и раскрывать потенциал ДПП и последовательность активации желудочков (см. рис. 9).
Обратное изменение фронтов деполяризации желудочков или предсердий может увеличить локальный интервал VA или AV, соответственно, по крайней мере на 15 мсек у более чем 85% пациентов, что позволяет предположить, что у большинства ДПП имеется косой ход. Увеличение локального интервала VA или AV может облегчить определение потенциала ДПП. Антероградный или ретроградный потенциал ДПП может быть зарегистрирован более чем у 85% пациентов с косыми ДПП, что намного чаще, чем с некосыми ДПП, поскольку слияние потенциалов предсердий, ДПП и желудочков можно ожидать при некосых ДПП.
Во время ретроградного проведения по ДПП самая ранняя активация предсердий может быть зарегистрирована в 3-5 мм (или, возможно, больше) от фактического вхождения ДПП. Аблация, вероятно, будет успешной, если электрод расположен на расстоянии 3-5 мм от предсердного конца ДПП в направлении места вхождения в желудочки, и безуспешной, если он расположен в противоположном направлении. Во время антероградного проведения по ДПП аблация на участке, регистрирующем самую раннюю активацию желудочков, вероятно, будет успешной, даже если электрод расположен на расстоянии 3-5 мм от желудочкового конца, но в направлении предсердного конца, и неудачной, если он расположен в противоположном направлении.
Это объясняет 40%-ный успех аблации по критерию локальной желудочковой активации, предшествующей началу дельта-волны, менее чем на О мсек во время антероградного проведения через ДПП, даже несмотря на то, что активацию желудочков обычно можно зарегистрировать за 30 мсек до начала дельта-волны при правосторонних ДПП и от 15 до 20 мсек при левосторонних ДПП.
