1. Ортодромная АВРТ: двунаправленный АВ ДПП. При наличии манифестированного АВ ДПП для инициирования ортодромной АВРТ с помощью предсердного экстрастимула требуется следующее:
(1) антероградная блокада АВ ДПП;
(2) антероградное проведение через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье;
(3) медленное проведение через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье с адекватной задержкой для восстановления предсердий и АВ ДПП и последующего ретроградного проведения через ДПП (рис. 1).
Рисунок 1. Индукция ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с участием двунаправленного дополнительного пути проведения (ДПП) предсердной стимуляцией. Быстрая стимуляция предсердий изначально связана с предвозбуждением желудочков через левый боковой ДПП. При стимуляции с постепенно сокращающейся длительностью цикла развивается антероградная блокада в ДПП, о чем свидетельствует потеря предвозбуждения желудочков одновременно с удлинением интервала PR. После прекращения стимуляции следует инициирование ортодромной АВРТ с использованием того же ДПП, который составляет ретроградное колено цепи реентри. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Первые два требования облегчаются тем фактом, что, хотя ДПП проводит быстрее, чем АВ-узел, он имеет более длинный ЭРП, поэтому ранний предсердный импульс блокирует антероградное проведение в ДПП, но проводится через АВ-узел. Для третьего условия место АВ-задержки не имеет значения; чаще всего это происходит в АВ-узле, но также может возникать в пучке Гиса, ветвях пучка Гиса или миокарде желудочков.
Поскольку интервалы сцепления предсердного экстрастимула, необходимые для достижения антероградной блокады проведения в ДПП, как правило, короткие, обычно присутствует достаточная задержка проведения через АВ-узел, так что ортодромная АВРТ инициируется после возникновения антероградной блокады проведения в ДПП. Наличие двойной физиологии АВ-узла может способствовать инициированию ортодромной АВРТ, обеспечивая адекватную АВ-задержку, опосредуя антероградное проведение по медленному пути АВ-узла.
Блокада НПГ, ипсилатеральной к АВ ДПП, обеспечивает дополнительную AB-задержку, которая может способствовать запуску тахикардии.
Индукция ортодромной АВРТ происходит легче при стимуляции участка предсердий, находящегося в непосредственной близости от места вхождения АВ ДПП; чем ближе место стимуляции к ДПП, тем легче достичь его рефрактерного периода и развития блокады, поскольку он не ограничен рефрактерностью или временем проведения промежуточной ткани предсердия.
Кроме того, чем раньше активируется предсердный конец ДПП, тем больше вероятность, того что проведение через него восстановится до прибытия ретроградного фронта к месту вхождения ДПП в предсердие, тем самым облегчая реентри. Таким образом, если восстановление возбудимости сдвинуто раньше во времени, действительно может потребоваться меньшая антероградная АВ-задержка. Кроме того, при стимуляции разных участков предсердий могут наблюдаться разная скорость АВ-проведения и рефрактерность (даже при одинаковых интервалах сцепления предсердных экстрастимулов).
Если попытки индукции НЖТ остаются безуспешными, использование множественных одиночных предсердных экстрастимулов, быстрой стимуляции предсердий и стимуляции ближе к ДПП приведет к его блокированию и вызовет адекватную АВ-задержку.
При введении предсердного экстрастимула в результате проведения как через ДПП, так и АВ-узел-систему Гиса-Пуркинье также может сформироваться ответ 1:2 (т.е. одиночный предсердный экстрастимул, сопровождается двумя желудочковыми комплексами; первый полностью предвозбужден, а второй имеет обычную форму). Для возникновения этой реакции должна присутствовать значительная задержка проведения через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье (обычно антероградное проведение опосредуется медленным путем АВ-узла), чтобы обеспечить восстановление желудочка после его активации через ДПП.
Предсердный экстрастимул также может вызывать СА узловые или АВ-узловые эхо-ответы, которые, в свою очередь, могут блокировать ДПП и обеспечивать адекватную для инициирования ортодромной АВРТ АВ-задержку.
2. Ортодромная АВРТ: скрытый АВ ДПП. Ортодромная АВРТ у пациентов со скрытыми ДПП идентична таковой у пациентов с манифестированными ДПП (рис. 2, рис. 3). Единственное отличие состоит в том, что у пациентов со скрытыми ДПП антероградная блокада ДПП уже присутствует. Следовательно, единственное условие, необходимое для индукции ортодромной АВРТ — это адекватная АВ-задержка (в АВ-узле или системе Гиса-Пуркинье), позволяющая восстановить возбудимость предсердий и место вхождения АВ ДПП в предсердия.
Рисунок 2. Индукция ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с использованием скрытого дополнительного пути проведения (ДПП) с помощью экстрастимуляции предсердий. Обратите внимание, что предсердный экстрастимул (S2) проводится с атриовентрикулярной (АВ) задержкой, что позволяет восстановить предсердие и место соединения АВ ДПП с предсердием. Последовательность активации предсердий во время тахикардии эксцентрична на записи с электрода, расположенного в коронарном синусе, что соответствует ДПП свободной левой стенки. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; His — пучок Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Рисунок 3. Индукция ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием скрытого дополнительного пути проведения (ДПП) с помощью предсердной стимуляции. Последний комплекс предсердной стимуляции проводится антероградно по медленному пути атриовентрикулярного (АВ) узла и приводит к эхо-ответу АВ-узла (синяя стрелка и выделено голубым цветом) и одновременной активации предсердий и желудочков. Эхо-комплекс индуцирует ортодромную АВРТ с эксцентрической последовательностью активации предсердий (красная стрелка и выделено красным цветом), что соответствует ДПП свободной левой стенки. Обратите внимание, что интервал VA во время эхо-ответа АВ-узла значительно короче, чем во время ортодромной атриовентрикулярной реципрокной узловой тахикардии. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Следовательно, у пациентов со скрытыми ДПП для начала ортодромной АВРТ требуются меньшие интервалы сцепления предсердных экстрастимулов, чем у пациентов с WPW.
3. Постоянная узловая реципрокная тахикардия. ПУРТ обычно является непрекращающейся и инициируется спонтанным укорочением ДЦ синусового ритма без запуска преждевременным предсердным или желудочковым комплексом. Тахикардия может быть временно прекращена предсердной или желудочковой экстрасистолой, но обычно возобновляется после нескольких синусовых сокращений.
У этого феномена есть три потенциальных механизма: связанное с частотой снижение ретроградного ЭРП ДПП, связанное с частотой снижение рефрактерности предсердий, которое позволяет импульсу реактивировать предсердие ретроградно через ДПП, или скрытая блокада Венкебаха в области соединения предсердия и ДПП завершает цикл Венкебаха, устраняя любое антероградное скрытое проведение, которое могло бы предотвратить ретроградное проведение вверх по ДПП.
Последнее является наиболее вероятным механизмом, потому что такие медленные ДПП фактически демонстрируют декрементное проведение при высокой частоте и, в большинстве случаев, предсердный ЭРП в соединении предсердия-ДПП короче, чем интервал RP (VA). Таким образом, во время нормального синусового ритма в ДПП должно действовать какое-то антероградное маскирование, предотвращающее постоянное возникновение тахикардии. Предсердные экстрастимулы с длительным интервалом сцепления также могут легко инициировать ПУРТ.
4. Антидромная АВРТ. Инициирование антидромной АВРТ с помощью предсердного экстрастимула требует следующего:
(1) сохранение антероградного проведения через ДПП;
(2) антероградная блокада проведения в АВ-узле или системе Гиса-Пуркинье;
(3) сохранение ретроградного проведения по системе Гиса-Пуркинье и АВ-узел после того, как АВ-узел восстанавливает возбудимость после частичного антероградного проникновения (см. рис. ниже).
Влияние экстрастимуляции предсердий на предвозбуждение. (А) Предвозбуждение проявляется во время нормального синусового ритма и стимуляции предсердий, сопровождаясь коротким интервалом HV (-11 мсек). Предсердная экстрастимуляция вызывает уменьшение проводимости по атриовентрикулярному (АВ) узлу (с удлиненным интервалом АН), но не по дополнительному пути проведения (постоянный интервал Р-дельта), увеличивая степень предвозбуждения с помощью потенциала пучка Гиса, вписанного в комплекс QRS (интервал HV - 64 мсек). (Б) Ранний предсердный экстрастимул вызывает более выраженное предвозбуждение, и интервал HV составляет - 93 мсек. (В) Более преждевременный предсердный экстрастимул вызывает полное предвозбуждение с ретроградной активацией пучка Гиса (Н’), за которым следует вентрикулоатриальное проведение через АВ-узел и эхо-ответ (атриовентрикулярное реентри). А — электрограмма предсердий; CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; Н — потенциал пучка Гиса; His — пучок Гиса; HRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Последний обычно является ограничивающим фактором для инициации антидромной АВРТ. Для запуска антидромной АВРТ, вероятно, необходима задержка между предсердным концом ДПП и пучком Гиса более 150 мсек.
Существуют несколько механизмов инициации антидромной АВРТ. Предсердный экстрастимул может блокировать АВ-узел с антероградным проведением через ДПП и последующим ретроградным проведением через систему Гиса-Пуркинье-АВ-узел. В этой ситуации для восстановления АВ-узла требуется увеличение интервала VH.
Поскольку антидромные АВРТ имеют относительно короткие интервалы VA, этот механизм инициации, вероятно, необычен, за исключением левосторонних ДПП, которые потенциально могут обеспечить достаточную задержку VH для обеспечения ретроградного проведения. Инициированию тахикардии может способствовать короткий ретроградный ЭРП АВ-узла — частая находка у пациентов с этими НЖТ. Также предсердный экстрастимул может блокироваться в АВ-узле с антероградным проведением по одному ДПП и последующим ретроградным проведением по другому ДПП.
Последующие комплексы могут ретроградно проводиться через АВ-узел-систему Гиса-Пуркинье или второй ДПП. ДЦ тахикардии (и интервал VA) может изменяться, происходит ли ретроградное проведение через АВ-узел-систему Гиса-Пуркинье или второй ДПП. Третий потенциальный механизм инициации антидромной АВРТ включает проведение предсердного экстрастимула по ДПП и одновременно по медленному пути АВ-узла в случае его двойной физиологии с антероградной блокадой проведения в быстром пути АВ-узла.
Проведение возбуждения за пределы пучка Гиса в желудочки невозможна из-за рефрактерности желудочков, но в предсердии может возникнуть АВ-эхо-ответ, который, в свою очередь, может проводиться антероградно через ДПП, когда желудочек восстановит возбудимость, и впоследствии будет поддерживать восстановленный АВ-узел, инициируя антидромную АВРТ. АВ-узловое реентри может не сохраняться или может быть предотвращено ретроградным проведением по быстрому пути АВ-узла из-за преждевременной активации желудочков через ДПП.
При таком сценарии расположение потенциала пучка Гиса будет зависеть от того, был ли он антероградным или ретроградным.
В целом, если стимуляция предсердий вызывает антидромную АВРТ, часто могут быть задействованы несколько ДПП. Действуют ли они на всем протяжении НЖТ, зависит от относительного времени ретроградной активации дополнительных ДПП и системы Гиса-Пуркинье-АВ-узел, а также различной степени антероградного и ретроградного маскирования в добавочных ДПП и системе Гиса-Пуркинье-АВ-узел во время НЖТ.
Место стимуляции предсердий играет важную роль в индуцируемости АВРТ, а также может определять тип АВРТ, инициированной у пациентов с двунаправленными ДПП. Чем ближе участок стимуляции к ДПП, тем больше вероятность возникновения антероградной блокады в ДПП и ортодромной АВРТ. И наоборот, антидромная АВРТ более вероятна при стимуляции предсердий, близко к АВ-узлу.
1. Ортодромная АВРТ. Стимуляция желудочков может вызвать ортодромную АВРТ у большинства пациентов (уровень индуцируемости 60% при введении желудочкового экстрастимула и 80% при желудочковой стимуляции), независимо от того, манифестированным или скрытым является ДПП (рис. 4).
Рисунок 4. Индукция ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием скрытого заднесептального дополнительного пути проведения с помощью желудочковой стимуляции. Обратите внимание, что хотя длительность цикла (ДЦ) желудочковой стимуляции приближается к ДЦ тахикардии, вентрикулоатриальный (VA) интервал (пунктирные линии) при желудочковой стимуляции лишь немного длиннее, чем во время наджелудочковой тахикардии (НЖТ), что говорит скорее об ортодромной АВРТ, чем об атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии как о вероятном механизме НЖТ. Кроме того, интервал между предсердием и пучком Гиса (АН) первого комплекса НЖТ длиннее, чем последующих, что указывает на ретроградное маскирование в АВ-узле, вызванное последним желудочковым стимулом. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His—пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Запуск ортодромной АВРТ путем желудочковой стимуляции требует следующего:
(1) ретроградная блокада желудочкового импульса в системе Гиса-Пуркинье-АВ-узел;
(2) ретроградное проведение только через ДПП;
(3) адекватная задержка BA-проведения, которая позволяет восстановить АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье от любого маскирования, вызванного желудочковой стимуляцией, позволяя им поддерживать антероградное проведение импульса реентри.
Поскольку ретроградный ЭРП ДПП обычно очень короткий, основным фактором, определяющим начало ортодромной АВРТ, является степень ретроградного проведения и/или маскирования в системе Гиса-Пуркинье и АВ-узле.
В зависимости от ДЦ стимуляции или интервала сцепления желудочкового экстрастимула, скорости проведения и рефрактерности системы Гиса-Пуркинье, АВ-узла и ДПП, а также от места стимуляции желудочков может присутствовать несколько режимов запуска ортодромной АВРТ. Желудочковая стимуляция с ДЦ или желудочковый экстрастимул с интервалом сцепления короче, чем ЭРП АВ-узла, но длиннее, чем у системы Гиса-Пуркинье и ДПП, будет ретроградно блокироваться в АВ-узле и проводиться по ДПП, инициируя ортодромную АВРТ.
АВ-блокада, которая с большей вероятностью возникает при быстрой желудочковой стимуляции или введении желудочкового экстрастимула сразу после проведения стимуляции с короткой ДЦ, может вызвать маскирование и последующую задержку антероградного проведения первого импульса НЖТ через АВ-узел, что приводит к более длительным интервалам АН и PR первого сокращения НЖТ по сравнению с последующими (см. рис. 4).
С другой стороны, желудочковая стимуляция с ДЦ или желудочковый экстрастимул с интервалом сцепления короче, чем ЭРП системы Гиса-Пуркинье, но длиннее, чем у ДПП, будет ретроградно блокировать систему Гиса-Пуркинье и проводиться через АВ ДПП, инициируя ортодромную АВРТ. При возникновении блокады в системе Гиса-Пуркинье, что с большей вероятностью произойдет при введении желудочкового экстратсимула во время нормального синусового ритма или после стимуляции с большой ДЦ, первое сокращение НЖТ приблизится к полностью восстановленному АВ-узлу и будет проходить с короткими интервалами АН и PR, равными последующим сокращениям НЖТ.
В этих условиях, чтобы обеспечить восстановление рефрактерности желудочков для их активации и поддержания реентри, может потребоваться адекватное удлинение интервала HV, поскольку АВ-задержки могло быть недостаточно. Когда для начала ортодромной АВРТ требуется удлинение интервала HV, это почти всегда связано с БЛНПГ. Желудочковый экстрастимул с коротким интервалом сцепления, особенно после стимуляции с большой ДЦ, который ретроградно блокируется как в ДПП, так и в ПНПГ и проводится транссептально, а затем ретроградно по ЛНПГ, может привести к реентри-сокращению, исходящего из пучка Гиса, которое проводится на желудочки вниз по ПНПГ, а затем ретроградно к предсердиям через АВ ДПП, опосредуя начало ортодромной АВРТ.
Длинный интервал HV, часто ассоциированный с этим реентри-сокращением, плюс паттерн ЛНПГ способствуют индукции ортодромной АВРТ с использованием левостороннего ДПП (рис. 5).
Рисунок 5. Индукция ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием скрытого левого заднесептального дополнительного пути проведения (ДПП) с помощью желудочковой экстрастимуляции. Желудочковый экстрастимул проходит ретроградно по ДПП, но также приводит к реентри-сокращению, исходящему из пучка Гиса, который, в свою очередь, проводится к предсердиям по ДПП и инициирует ортодромную АВРТ. Обратите внимание, что блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) развивается вскоре после начала тахикардии; однако вентрикулоатриальный интервал (VA) (пунктирные линии) остается постоянным, независимо от наличия или отсутствия БПНПГ, потому что ДПП находится в контралатеральном желудочке. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Когда индукция НЖТ достигается посредством желудочковой стимуляции с ДЦ, аналогичной последующей ДЦ тахикардии, или введения желудочкового экстрастимула, который активирует пучок Гиса в интервале сцепления (т.е. интервале Н1-Н2), аналогичном интервалу Н-Н во время НЖТ (т.е. аналогичном ДЦ тахикардии), интервал НА после инициирующего желудочкового стимула затем сравнивается с интервалом НА во время НЖТ. Во время АВУРТ интервал НА желудочкового стимула, инициирующего НЖТ, длиннее, чем интервал НА во время НЖТ, потому что и пучок Гиса, и предсердия активируются последовательно во время желудочковой стимуляции, но параллельно во время АВУРТ.
Это даже преувеличивается тем фактом, что АВ-узел обычно демонстрирует большую декрементную проводимость при повторном включении импульсов, чем при одиночном импульсе с аналогичным интервалом сцепления. Следовательно, чем более продолжителен интервал НА во время инициирующего желудочкового стимула, тем более вероятно, что НЖТ является АВУРТ. С другой стороны, если при НЖТ для ретроградного проведения используется АВ ДПП, интервал НА во время инициирующего желудочкового стимула (с интервалом сцепления, сопоставимым с ДЦ тахикардии) короче, чем во время ортодромной АВРТ, потому что пучок Гиса и предсердие активируются параллельно во время желудочковой стимуляции (когда активация предсердий опосредована ретроградным проведением по ДПП), но последовательно во время НЖТ.
Интервалы сразу после запуска тахикардии с помощью желудочкового экстрастимула (доставленного из верхушки ПЖ) предоставляют данные, которые по существу эквивалентны тем, которые наблюдаются при entrainment желудочков (см. далее). Интервал от желудочкового экстрастимула до активации предсердий (поверхностный интервал VA или SA) сравнивается с поверхностным интервалом VA во время НЖТ, а цикл возврата после желудочкового экстрастимула (т.е. интервал от желудочкового экстрастимула до последующей апикальной деполяризации ПЖ) сопоставим с ДЦ тахикардии.
Интервал SA, который превышает поверхностный интервал VA во время НЖТ менее чем на 85 мсек, соответствует ортодромной АВРТ. Точно так же, когда цикл возврата после желудочкового экстрастимула превышает ДЦ тахикардии менее чем на 115 мсек, предполагается ортодромная АВРТ. Маленькая разница между этими интервалами связана с близостью участка апикальной стимуляции ПЖ к цепи реентри НЖТ. Большая разница этих интервалов наблюдается в условиях АВУРТ или ортодромной АВРТ с использованием левого латерального ДПП или септального ДПП с декрементным проведением.
Уникальное преимущество этой техники состоит в том, что она не требует наличия устойчивой тахикардии, при которой можно успешно выполнить entrainment.
2. Постоянная узловая реципрокная тахикардия. Стимуляция желудочков менее эффективна при инициировании ПУРТ из-за уже нарушенной проводимости ДПП, так что ранний желудочковый экстрастимул вызывает блокаду ДПП. В некоторых случаях НЖТ можно инициировать поздним желудочковым экстрастимулом (введенным в тот момент, когда пучок Гиса является рефрактерным).
3. Антидромная АВРТ. Запуск классической антидромной АВРТ посредством желудочковой стимуляции и введения желудочкового экстрастимула требует следующего: (1) ретроградная блокада ДПП; (2) ретроградное проведение через АВ-узел или систему Гиса-Пуркинье; (3) адекватная BA-задержка, позволяющая восстановить предсердия и ДПП, который поддерживает последующее антероградное проведение (см. рис. ниже).
Ретроградное проведение во время желудочковой экстрастимуляции у пациента с двунаправленным левым боковым дополнительным путем проведения (ДПП). (А) Серия желудочковых стимулов проводится ретроградно через атриовентрикулярный (АБ) узел с концентрической последовательностью активации предсердий. Желудочковый экстрастимул проводится как через АВ-узел, так и через ДПП (слияние предсердий). (Б) Более ранний желудочковый экстрастимул обнаруживает задержку в системе Гиса-Пуркинье-АВ-узел и проводится исключительно по ДПП с эксцентрической последовательностью активации предсердий. (В) Ранний желудочковый экстрастимул ретроградно блокирует ДПП и проводится только через АВ-узел. (Г) Желудочковый экстрастимул проводится только через систему Гиса-Пуркинье-АВ-узел с более выраженной вентрикулоатриальной (ВА) задержкой, что позволяет восстановить ДПП и антероградную проводимость, инициируя антидромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ). BA-задержка обеспечивается задержкой проведения не только в АВ-узле, но и в системе Гиса-Пуркинье. Обратите внимание, что желудочковый экстрастимул встречает ретроградную блокаду в правой ножке пучка Гиса, а активация пучка Гиса опосредуется ретроградным проведением по левой ножке пучка Гиса. Следовательно, потенциал пучка Гиса виден после электрограммы желудочка. Обратите внимание, что несмотря на то, что интервал Н1-Н2 после желудочкового экстрастимула приблизительно соответствует интервалу Н-Н во время наджелудочковой тахикардии (НЖТ), интервал НА после инициирующего желудочкового экстрастимула короче, чем во время НЖТ, что говорит в пользу антидромной АВРТ, а не атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии как механизма НЖТ. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Когда запуск НЖТ осуществляется посредством желудочковой стимуляции с ДЦ, аналогичной ДЦ тахикардии, или введения желудочкового экстрастимула, который активирует пучок Гиса с интервалом сцепления (т.е. интервалом Н1-Н2), аналогичном интервалу Н-Н во время НЖТ, интервал НА, следующий за инициирующим желудочковым стимулом всегда равен или короче интервалу НА во время антидромной АВРТ. Это связано с тем, что пучок Гиса и предсердия активируются последовательно во время антидромной АВРТ и параллельно во время стимуляции желудочков (в присутствии ретроградно проводящего ДПП).
Следовательно, если интервал НА инициирующего желудочкового стимула длиннее, чем интервал НА во время НЖТ, это говорит в пользу АВУРТ с предвозбуждением и исключает антидромную АВРТ (см. рис. выше). Более того, поскольку АВ-узел обычно демонстрирует большую декрементную проводимость при повторной стимуляции, чем при введении одиночного стимула с аналогичным интервалом сцепления, то чем более длительный интервал НА с инициирующим желудочковым стимулом мы наблюдаем, тем более вероятно, что НЖТ является АВУРТ с предвозбуждением.
