Исключение других механизмов аритмии во время электрофизиологического исследования при наличии дополнительных путей проведения сердца
АВУРТ и ПТ, возникающие рядом с АВ-бороздой, могут имитировать ортодромную АВРТ, и при наличии манифестированного ДПП эти тахикардии могут быть ассоциированы с предвозбуждением желудочков, имитирующим антидромную АВУРТ, где ДПП функционирует как «невинный свидетель».
Поэтому ЭФИ требуется не только для выявления наличия ДПП, но и для определения его роли в любой клинически значимой или индуцируемой аритмии. Список 4 и список 5 суммируют электрофизиологические признаки, указывающие на присутствие ДПП и его потенциальное участие в индуцируемой НЖТ. Исключение других механизмов НЖТ необходимо, потому что простого присутствия ДПП недостаточно для постановки диагноза и определения стратегии лечения (списки 6-8).
Кроме того, наличие нескольких ДПП не является редкостью, и для оценки этой возможности требуется тщательное ЭФИ. Некоторые клинические данные и данные ЭФИ могут указывать на наличие нескольких ДПП (список 9; рис. 1, рис. 2). Однако, несмотря на использование различных методов, многие ДПП не идентифицируются до проведения аблации первого ДПП.
Рисунок 1. Выявление множественных дополнительных путей проведения (ДПП) у одного и того же пациента. На наличие множественных ДПП указывает несоответствие участка антероградного предвозбуждения при нормальном синусовом ритме (морфология дельта-волны соответствует антероградному проведению по правому переднему ДПП) и участка ретроградной активации предсердий, наблюдаемой во время желудочковой стимуляции (последовательность активации предсердий согласуется с вентрикулоатриальным проведением по левому боковому ДПП). CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Рисунок 2. Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с множественными путями ретроградной активации предсердий. На наличие множественных дополнительных путей проведения указывает сдвиг в последовательности ретроградной активации предсердий (указано красными и синими стрелками) во время тахикардии. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Невозможность обнаружить наличие нескольких ДПП во время ЭФИ отмечается от 5 до 15% пациентов. Это может быть объяснено тем фактом, что изменения в схеме предвозбуждения могут быть незначительными при переходе от одного ДПП к другому.
Кроме того, один ДПП может преимущественно проводить возбуждение во время стимуляции предсердий или участвовать в тахикардии с предвозбуждением, в то время как другой ДПП может выступать в качестве ретроградного колена во время ортодромной АВРТ или при желудочковой стимуляции.
Кроме того, может наблюдаться слияние проведения через ДПП, антероградное или ретроградное. Повторяющееся скрытое проведение в ДПП во время АВРТ также может препятствовать идентификации этого ДПП до удаления первого ДПП.
