1. Электрокардиографические признаки предвозбуждения
2. Наджелудочковые тахиаритмии, ассоциированные с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта
3. Электрокардиографическая локализация дополнительных путей проведения
4. Список использованной литературы

а) Электрокардиографические признаки предвозбуждения. Антероградно проводящие АВ ДПП создают классический ЭКГ-паттерн WPW, характеризующийся слиянием проведения через ДПП и нормальные АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье: (1) короткий интервал PR (Р-дельта) (менее 120 мсек); (2) невнятный ход QRS вверх (дельта-волна); (3) широкий комплекс QRS (> 120 мсек) (см. рис. ниже).

Степень предвозбуждения зависит от нескольких факторов, включая время проведения через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье, время проведения от синусового узла до предсердного конца ДПП (которое зависит от расстояния, проводимости и рефрактерности промежуточной ткани предсердия), и время проведения через ДПП (которое зависит от длины, толщины и проводящих свойств ДПП).

Фармакологические и/или физиологические приемы, которые изменяют АВ-проведение (например, массаж каротидного синуса, приемы Вальсальвы, аденозин, β-адреноблокаторы), могут использоваться для изменения степени предвозбуждения, тем самым подтверждая наличие антероградно проводящего АВ ДПП.

ЭКГ-паттерн, наблюдающийся у некоторых пациентов с синдромом WPW, может имитировать картину, наблюдаемую при других сердечно-сосудистых заболеваниях и может изменять ЭКГ при наличии другого сердечно-сосудистого заболевания. Отрицательная дельта-волна (представляющая собой зубец Q) может имитировать картину инфаркта миокарда (ИМ). И наоборот, положительная дельта-волна может маскировать наличие перенесенного ИМ.

Интермиттирующий WPW также может быть ошибочно принят за частые преждевременные желудочковые сокращения (рис. 1). Если паттерн WPW сохраняется в течение нескольких сокращений, ритм можно ошибочно принять за ускоренный идиовентрикулярный ритм или, если он достаточно быстрый, за ЖТ.

Паттерн WPW иногда наблюдается на чередующихся сокращениях и может имитировать желудочковую бигеминию. Чередование WPW и нормального поведения иногда может быть похожим на электрическую альтернацию.

С другой стороны, поздние желудочковые экстрасистолы и желудочковая стимуляция с неявными артефактами стимуляции могут иногда имитировать предвозбуждение желудочков.

1. Скрытое и интермиттирующее предвозбуждение:

1.1 Скрытое предвозбуждение. При скрытом предвозбуждении оно отсутствует на поверхностной ЭКГ, несмотря на наличие антероградно проводящего АВ ДПП, потому что возбуждение, проведенное через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье, достигает желудочков быстрее, чем через ДПП. В этой ситуации интервал PR короче, чем интервал Р-дель-та, если бы присутствовало предвозбуждение.

Следовательно, переход от манифестированного к скрытому предвозбуждению характеризуется нормализацией QRS в сочетании с укорочением интервала PR, что отражает улучшение проводимости через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье.

Скрытое предвозбуждение обычно обусловлено: (1) ускоренным АВ-проведением, так что оно оказывается быстрее, чем проведение по ДПП; (2) пролонгированным внутрипредсердным проведением от места предсердной стимуляции к предсердному концу ДПП (чаще всего левого латерального), что способствует антероградному проведению и деполяризации желудочка через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье; или (3) пролонгированным проведением по ДПП, так что оно оказывается медленнее, чем проведение через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье.

1.2 Интермиттирующее предвозбуждение. Интермиттирующее предвозбуждение определяется как наличие и отсутствие предвозбуждения на повторных ЭКГ или при амбулаторном суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру (рис. 2). Истинное интермиттирующее предвозбуждение характеризуется резкой потерей дельта-волны (независимо от того, насколько быстро или медленно осуществляется АВ-проведение), с удлинением (нормализацией) интервала PR (отражающим потерю более быстрого проведения через ДПП и последующим проведением через более медленный АВ-узел) и нормализацией комплекса QRS при отсутствии каких-либо значимых изменений ЧСС.

Механизм интермиттирующего предвозбуждения плохо изучен, но, вероятно, связан с рефрактерным периодом ДПП и межклеточными взаимодействиями внутри ДПП. Возможные механизмы включают (1) блокаду ДПП в фазу 3 (т.е. зависимую от тахикардии) или фазу 4 (т.е. зависимую от брадикардии); (2) антероградное или ретроградное скрытое проведение, вызванное желудочковыми или предсердными экстрасистолами или предсердными аритмиями; (3) ДПП с длинным ЭРП и феноменом разрыва в ответ на предсердную экстрасистолу; (4) ДПП с длительным ЭРП и сверхнормальной проводимостью.

Альтернирующее предвозбуждение — это форма интермиттирующего предвозбуждения, при котором комплексы QRS с дельта-волной, чередуются с нормальными комплексами QRS (см. рис. 1). Феномен концертино является другой формой интермиттирующего предвозбуждения, при котором интервалы PR и длительность комплекса QRS демонстрируют циклический характер; т.е. предвозбуждение становится все более заметным в течение ряда циклов комплекса QRS, за которым следует постепенное уменьшение степени предвозбуждения в течение нескольких последующих циклов QRS, несмотря на довольно постоянную ЧСС.

Различия между интермиттирующим предвозбуждением и скрытым предвозбуждением на ЭКГ, где есть комплексы QRS с предвозбуждением и без него, можно обнаружить путем сравнения интервала Р-дельта во время предвозбуждения и интервала PR при его отсутствии. Интервал PR, превышающий интервал Р-дельта при потере предвозбуждения, говорит о его интермиттирующей форме (см. рис. 2), тогда как интервал PR более короткий, чем интервал Р-дельта при потере предвозбуждения, согласуется со скрытым предвозбуждением.

Кроме того, маневры, замедляющие АВ-проведение (например, массаж каротидного синуса, препараты, замедляющее АВ-проведение), демаскируют скрытое предвозбуждение, но не влияют на интермиттирующее предвозбуждение.

б) Наджелудочковые тахиаритмии, ассоциированные с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта:

1. Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. На ЭКГ во время ортодромной АВРТ присутствуют ретроградные зубцы Р, вписанные в сегмент ST-T с интервалом RP, который обычно составляет менее половины интервала R-R тахикардии (т.е. интервал RP < интервал PR) (рис. 3). Интервал RP остается постоянным, независимо от ДЦ тахикардии (TCL), поскольку он отражает недекрементное ретроградное проведение по ДПП. Морфология QRS во время ортодромной АВРТ обычно нормальная и признаки предвозбуждения отсутствуют, даже если предвозбуждение присутствует во время нормального синусового ритма (см. рис. ниже).

Функциональная блокада ножки пучка Гиса (БНПГ) может часто наблюдаться во время ортодромной АВРТ с высокой частотой (см. рис. 3). Наличие БНПГ во время НЖТ у молодого человека (моложе 40 лет) должно вызвать подозрение на ортодромную АВРТ с ДПП, расположенным ипсилатерально по отношению к заблокированной ножке пучка Гиса, потому что более длительное время проведения через вовлеченный желудочек вследствие БНПГ, облегчает ортодромное реентри, давая всем частям цепи достаточно времени, чтобы восстановить возбудимость после предыдущего цикла.

Это особенно верно при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), которая очень редко встречается у молодых пациентов.

Ортодромная АВРТ, как правило, представляет собой быструю тахикардию с частотой сокращения желудочков от 150 до более чем 250 уд/мин, обычно более быстрая у молодых людей. Колебания амплитуды QRS от сокращения к сокращению (альтернация QRS) присутствуют в 38% случаев и чаще всего наблюдаются при очень высокой частоте (рис. 4). Механизм альтернации QRS неясен, но отчасти может быть результатом колебаний относительного рефрактерного периода дистальных частей системы Гиса-Пуркинье.

Также во время ортодромной АВРТ может возникать депрессия сегмента ST, похожая на ишемическую, даже у молодых людей, которые вряд ли имеют ишемическую болезнь сердца. Была обнаружена связь между изменениями процессов реполяризации (депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т) и механизмом развития тахикардии, поскольку такие изменения более распространены при ортодромной АВРТ, чем АВУРТ (57 vs 25%). Депрессии сегмента ST при этих аритмиях могут способствовать несколько факторов, включая изменения вегетативного тонуса, нарушения внутрижелудочковой проводимости, более длинный интервал VA и ретроградный зубец Р большей продолжительности, который перекрывается сегментом ST.

Отведения, в которых наблюдается депрессия сегмента ST, могут меняться в зависимости от локализации ДПП. Депрессия сегмента ST в отведениях от V3 до V6 почти всегда наблюдается при левом боковом ДПП, тогда как депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в нижних отведениях связаны с заднесептальным или задним ДПП. Отрицательный или зазубренный зубец Т в отведениях V2 или V3 с положительным ретроградным зубцом Р по крайней мере в двух нижних отведениях предполагает переднесептальный ДПП. Однако депрессия сегмента ST, возникающая во время ортодромной АВРТ у пожилого пациента, требует рассмотрения возможной сопутствующей ишемической болезни сердца.

2. Антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. Антидромная АВРТ характеризуется широким (полностью предвозбужденным) комплексом QRS, обычно регулярными интервалами R-R и частотой сокращения желудочков до 250 уд/мин (см. рис. выше). Ширина предвозбужденного комплекса QRS и амплитуда сегмента ST-T обычно скрывают ретроградный зубец Р на поверхностной ЭКГ.

Если зубцы Р могут быть идентифицированы, они оказываются вписанными в сегмент ST-T с интервалом RP, который может составлять более половины интервала R-R тахикардии, т.к. ретроградное проведение через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье происходит медленно. Интервал PR (Р-дельта) остается постоянным, независимо от ДЦ тахикардии, потому что он отражает недекрементное антероградное проведение по ДПП.

3. Постоянная узловая реципрокная тахикардия. ПУРТ имеет тенденцию быть непрерывной, самопроизвольно останавливаясь и запускаясь каждые несколько ударов без инициации преждевременным желудочковым сокращением или желудочковым экстрастимулом. ЧСС обычно составляет от 120 до 200 уд/мин, а продолжительность QRS в целом нормальная. Медленное ретроградное проведение по ДПП приводит к тому, что интервал RP во время ПУРТ становится длинным, составляя обычно более половины интервала R-R тахикардии (рис. 5). Зубцы Р, возникающие в результате ретроградного проведения, легко различимы на ЭКГ и инвертированы в отведениях II, III, aVF и V3-V6.

4. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия и предсердная тахикардия. Как АВУРТ, так и ПТ могут ассоциироваться с частично или полностью предвозбужденным через ДПП с антероградным проведением комплексом QRS. Когда при синдроме WPW возникает АВУРТ, без проведения ЭФИ бывает трудно отличить аритмию от ортодромной АВРТ.

5. Фибрилляция предсердий. При ФП с проведением через ДПП, так называемой ФП с предвозбуждением, наблюдаются некоторые характерные ЭКГ-признаки. Ритм нерегулярный и может сопровождаться очень быстрым желудочковым ответом, вызванным недекрементным антероградным АВ-проведением по ДПП (рис. 6). Однако постоянная высокая частота желудочковых сокращений от 180 до 200 уд/мин часто приводит к появлению интервалов R-R, которые при регистрации ЭКГ со скоростью 25 мм/сек кажутся регулярными.

Хотя комплексы QRS проводятся аберрантно, напоминая комплексы во время нормального синусового ритма с предвозбуждением, их ширина может варьироваться, и они могут нормализоваться. Это не связано с интервалом R-R (т.е. не является феноменом, связанным с ЧСС), а скорее связано с переменным отношением между проведением по ДПП и через АВ-узел-систему Гиса-Пуркинье. Предвозбужденные и нормальные комплексы QRS часто кажутся «сгруппированными». Это может быть результатом скрытого ретроградного проведения через ДПП или АВ-узел (рис. 7).

Предвозбужденный комплекс QRS представляет собой слияние импульса, который предвозбуждает желудочки, быстро проводясь через ДПП, и импульса, который проходит обычным путем через АВ-узел. Количество импульсов, которые могут быть проведены через ДПП, и степень предвозбуждения зависит от рефрактерности ДПП и АВ-узла. Чем короче антероградный ЭРП ДПП, тем быстрее по ДПП проводится антероградный импульс и, из-за большей степени предвозбуждения, тем шире комплексы QRS. Пациенты с ДПП, имеющим очень короткий ЭРП и быстрым желудочковым ритмом представляют группу с наибольшим риском развития ФЖ.

Антероградная блокада проведения через ДПП во время ФП устраняет ретроградное маскирование в АВ-узле, что, в свою очередь, позволяет АВ-узлу восстановить возбудимость и проводить антероградно. В свою очередь, эти проводимые через АВ-узел импульсы могут привести к ретроградному маскированию в ДПП, вызывая антероградную блокаду ДПП и, таким образом, замедляя желудочковый ритм.

6. Трепетание предсердий. ТП, как и ФП, может проводиться антероградно через ДПП, что приводит к тахикардии с предвозбуждением. В зависимости от различных рефрактерных периодов нормальных и патологических путей АВ-проведения, волны трепетания потенциально во время предвозбужденной тахикардии могут проводиться к желудочкам в соотношении 1 : 1, что затрудняет отличение аритмии от ЖТ.

в) Электрокардиографическая локализация дополнительных путей проведения. Тщательный анализ модели предвозбуждения во время нормального синусового ритма потенциально может позволить установить точное местоположение ДПП. Это дает электрофизиологу важную информацию, которая может помочь в консультировании пациентов относительно рисков и преимуществ проведения аблации. В частности, она дает некоторое представление о близости ДПП к нормальной проводящей системе и последующем риске развития АВ-блокады, связанной с попыткой аблации, а также о необходимости катетеризации левых отделов сердца и пункции межпредсердной перегородки и их возможных осложнениях.

Кроме того, это может помочь в планировании процедуры аблации, например, к выбору криоаблации для межпредсердной перегородки или необходимости в специальном оборудовании для пункции межпредсердной перегородки при левосторонних ДПП.

1. Локализация на основании анализа дельта-волны. Морфология дельта-волны отражает место включения ДПП в желудочек и, следовательно, помогает оценить местоположение ДПП, особенно в присутствии максимальной степени предвозбуждения. Однако во время нормального синусового ритма обычно наблюдается только частичное предвозбуждение желудочков, что ограничивает точность локализации ДПП на основании поверхностной ЭКГ.

Кроме того, степень предвозбуждения может варьироваться у каждого человека в зависимости от ЧСС, вегетативного тонуса и функции АВ-узла, а также от местоположения и электрофизиологических характеристик ДПП. Поэтому важно сначала оценить степень предвозбуждения, видимого на всей ЭКГ, а затем использовать для локализации только полярность дельта-волны (в большинстве случаев первые 20-60 мсек QRS, если не он полностью предвозбужден), а не общую полярность QRS, которые могут отличаться друг от друга.

Было разработано несколько алгоритмов для прогнозирования анатомического расположения манифестированных ДПП на основе полярности дельта-волны на поверхностной ЭКГ (список 2; рис. 8-11). Хотя эти алгоритмы облегчают прогнозирование местоположения ДПП, они по своей сути ограничены биологической вариабельностью анатомии (например, вращением сердца в грудной клетке), переменной степенью предвозбуждения и слияния QRS, наличием более чем одного манифестированного ДПП, сопутствующими изменениями ЭКГ (такими как перенесенный инфаркт миокарда и гипертрофия желудочков), телосложением пациента и технической вариабельностью получения ЭКГ и расположения электродов.

Точность этих алгоритмов по данным более поздних исследований не достигла точности, о которой ранее сообщали их создатели. Поэтому эти алгоритмы следует рассматривать как ориентировочный, а не точный инструмент для локализации ДПП. Ни один из опубликованных алгоритмов не обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и специфичностью для всех локализаций ДПП. Алгоритмы кажутся наиболее точными при прогнозировании локализации ДПП левой свободной стенки и наименее точными при прогнозировании местоположения среднесептальных и переднесептальных ДПП.

Следовательно, более реалистичным подходом может быть определение общей области, в которой находится ДПП, а затем применение более тонких критериев из одного или нескольких алгоритмов, чтобы попытаться более точно определить его местоположение. Этого можно достичь, применяя некоторые основные правила, сохраняя при этом мысленное трехмерное представление колец митрального и трикуспидального клапанов и их анатомических взаимоотношений с соседними структурами, когда они лежат внутри грудной клетки (т.е. «относительно правильная ориентация») при анализе ЭКГ и прогнозировании морфологии предвозбужденного QRS.

Следует отметить, что простое присутствие и степень предвозбуждения иногда могут помочь в определении местонахождения ДПП. Заднесептальные и правосторонние ДПП обычно сопровождаются выраженной степенью предвозбуждения из-за близости к синусовому узлу, тогда как левосторонние ДПП часто ассоциированы с малозаметным предвозбуждением. Тем не менее, при выраженном преждвозбуждении точность локализации манифестированных ДПП на ЭКГ имеет тенденцию быть выше для диагностики ДПП свободной левой стенки, чем для ДПП других локализаций.

Для прогнозирования местоположения манифестированных ДПП важен анализ полярности дельта-волны и прогрессирования амплитуды в прекардиальных отведениях, а также по горизонтальной и вертикальной осям во фронтальной плоскости на поверхностной ЭКГ (рис. 12).

1.1 Прекардиальный переход. Отведение V1 — это униполярное отведение, расположенное в правой части передней грудной стенки. Следовательно, по мере того как местоположение ДПП постепенно смещается больше влево или кзади, прекардиальный переход (т.е. первое прекардиальное отведение, где амплитуда зубца R превышает амплитуду зубца S) становится последовательно раньше, тем самым трансформируя морфологию прекардиального предвозбужденного QRS из позднего перехода паттерна БЛНПГ предвозбужденного QRS в положительно конкордантный паттерн блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).

Следовательно, левосторонние ДПП демонстрируют положительные дельта-волны в отведении VI, а правосторонние ДПП демонстрируют отрицательные дельта-волны. Чем дальше ДПП находится слева или кзади от кольца митрального клапана, тем больше положительная дельта-волна и чем дальше ДПП смещается вправо вдоль кольца трикуспидального клапана, тем глубже отрицательная дельта-волна в отведении V1.

1.2 Горизонтальная ось во фронтальной плоскости. Отведение I в первую очередь отражает горизонтальную ось. ДПП, расположенные ближе к левой подмышечной впадине, будут формировать глубоко отрицательный комплекс в отведении I (т.е. отклонение оси вправо). Напротив, ДПП, расположенные ближе к правой подмышечной впадине сильно положительны в отведении I (т.е. отклонение оси влево). Отведения II/aVL и III/aVR также имеют чистые левые и правые векторы соответственно.

Следовательно, по мере того, как местоположение ДПП постепенно перемещается влево (например, от передней к боковой части кольца митрального клапана), дельта-волна предполагает прогрессивно меныпее положительное/более отрицательное отклонение в отведении I, более высокий зубец R в отведении III, чем в отведении II, и больший зубец S в отведении aVL по сравнению с отведением aVR. Противоположные изменения ожидаются по мере того, как локализация ДПП постепенно перемещается вправо (от переднемедиальной к латеральной части кольца трикуспидального клапана).

1.3 Вертикальная ось во фронтальной плоскости. Нижние отведения (II, III и aVF) отражают вертикальную ось. Следовательно, ДПП, расположенные в верхней части кольца трикуспидального или митрального клапана, демонстрируют положительные отклонения в нижних отведениях (т.е. по вертикальной оси). Величина направленного вниз вектора уменьшается по мере того, как местоположение смещается от верхней к нижней области любого клапанного кольца.

1.4 ДПП левой свободной стенки против ДПП правой свободной стенки. Полярность дельта-волны в правых прекардиальных отведениях наиболее полезна для различения ДПП правой и левой свободной стенки. Ожидается, что активация желудочков, исходящая из правого желудочка (ПЖ) (опосредованная правосторонними ДПП), будет вызывать преимущественно отрицательное отклонение в правых прекардиальных отведениях, тогда как более заднее или левостороннее местоположение ДПП приводит к более положительным отклонениям.

Следовательно, отношение R/S больше 1 или доминирующий зубец R в отведении V1 свидетельствует о левостороннем ДПП, тогда как переходная зона R/S после отведения V2 предполагает правосторонний ДПП. Когда переходная зона R/S находится в отведении V2 или между отведениями V1 и V2, зубец R/S в левых латеральных отведениях от конечностей (I и aVL) свидетельствует о правостороннем ДПП, в противном случае вероятен левосторонний ДПП.

1.5 Левосторонние ДПП. Все ДПП левой свободной стенки демонстрируют положительную полярность дельта-волны в правых прекардиальных отведениях, отношение R/S больше 1 или доминирующий зубец R в отведении VI. Из-за своего высокого расположения в ЛЖ, ДПП, исходящие из передней части кольца митрального клапана, имеют большие амплитуды зубца R в нижних отведениях. По мере того, как местоположение ДПП постепенно смещается латерально, амплитуда зубца R становится все больше в III отведении и меньше — во II.

Отношение амплитуд дельта-волн в отведениях III/II больше 1 для заднебоковых ДПП и меньше 1 для переднебоковых ДПП. ДПП, расположенные в нижних частях кольца митрального клапана, демонстрируют отрицательные дельта-волны в нижних отведениях.

Кроме того, местоположение ДПП в латеральной части кольца митрального клапана создает более отрицательную дельта-волну в левых отведениях от конечностей (aVL и I), чем в переднем или заднем пространстве кольца митрального клапана. Фактически, отрицательная дельта-волна в левых боковых отведениях (aVL, I и V6) является патогномоничной для левого бокового ДПП.

1.6 Правосторонние ДПП. ДПП, исходящие из кольца трикуспидального клапана, демонстрируют отрицательную полярность дельта-волны в правых прекардиальных отведениях и положительную полярность в отведениях V5 и V6. По мере того как локализация ДПП перемещается от медиального/септального к латеральному местоположению вдоль кольца трикуспидального клапана, прекардиальный переход становится более поздним (в отведении V3 при септальной локализации и после отведения V3 при локализации в области левой свободной стенки), и отрицательная дельта-волна становится глубже в передних прекардиальных отведениях (от V1 к V3).

Правосторонние ДПП обычно демонстрируют большую положительную дельта-волну в левых отведениях от конечностей (aVL и I), но преимущественно отрицательную дельта-волну в отведении aVR. Полярность дельта-волны в нижних отведениях положительна в передних кольцевых ДПП. По мере того как локализация ДПП перемещается латерально и вниз, дельта-волна становится более отрицательной в нижних отведениях. Положительные дельта-волны в отведениях II и aVF соответствуют переднесептальному расположению, тогда как отрицательные дельта-волны в нижних отведениях указывают на заднесептальную локализацию. Плоские или двухфазные дельта-волны предполагают среднесептальное расположение.

1.7 Переднесептальные ДПП. Правые суперопарасептальные (переднесептальные) ДПП соединяют свободные стенки ПП и ПЖ в переднемедиальной части кольца трикуспидального клапана. Из-за своего относительно высокого и расположенного спереди желудочкового вхождения по сравнению с остальной массой желудочка, эти ДПП демонстрируют положительные дельта-волны в нижних отведениях (II, III и aVF). Кроме того, дельта-волны часто бывают отрицательными в отведениях V1 и V2, но также наблюдаются слегка положительные (R/S < 1) дельта-волны. Подобно ДПП правой свободной стенки, дельта-волны обычно положительны в отведениях I и aVL и отрицательны в отведении aVR.

1.8 Среднесептальные ДПП. Дельта-волна бывает положительной во II отведении, преимущественно отрицательной в III отведении и отрицательной или изоэлектрической в отведении aVF. Дельта-волна в отведении VI обычно отрицательная, а переход R/S происходит после отведения V2 (обычно между отведениями V2 и V3). Однако нередки вариации, особенно в нижних отведениях и в отведении V2. Среднесептальные ДПП можно отличить от суперопарасептальных и парагисиальных по отрицательной дельта-волне в III отведении, двухфазной дельта-волне в отведении aVF и более высокому отношению R/S в отведении V2, вероятно, из-за заднего расположения в АВ-перегородке относительно передней части кольца трикуспидального клапана.

1.9 Заднесептальные ДПП. Заднесептальные ДПП характеризуются глубоко отрицательной дельта-волной в III отведении. Дельта-волна часто бывает отрицательной в отведении aVF, особенно при правом заднесептальном расположении ДПП. Отрицательная дельта-волна в отведении II указывает на эпикардиальное расположение заднесептального ДПП. Дельта-волна в отведении V1 может быть отрицательной, изоэлектрической или положительной. В отведении V2 дельта-волна обычно положительная, причем зубец R больше, чем зубец S.

Отрицательная полярность дельта-волны в отведении VI с резким переходом к положительной полярности (с отношением R/S больше 1) в отведении V2 является прогностическим признаком правостороннего расположения заднесептального ДПП, тогда как левые заднесептальные ДПП часто сопровождаются двухфазной или положительной дельта-волной в отведениях V1 и V2. Отношение R/S больше 1 в отведении V1 является более точным маркером левого заднесептального ДПП. Самый высокий прекардиальный зубец R обычно регистрируется в средних прекардиальных отведениях (от V2 до V4) при левосторонних заднесептальных ДПП и в боковых прекардиальных отведениях (V5 или V6) при правосторонних заднесептальных ДПП.

2. Локализация с использованием полярности и морфологии ретроградного зубца Р. Полярность ретроградных зубцов Р во время ортодромной АВРТ зависит от места предсердного вхождения ДПП и помогает его локализовать. Однако зубец Р обычно бывает вписан в сегмент ST, и определить его морфологию нелегко.

В целом наиболее информативной является морфология зубца Р в отведениях I и VI, а также в нижних отведениях (рис. 13). Отрицательный вектор зубца Р в отведении I наводит на мысль о ДПП левой свободной стенки, в то время как положительный вектор указывает на ДПП правой свободной стенки. С другой стороны, отрицательный зубец Р в отведении V1 указывает на правосторонний ДПП. Полярность зубца Р в нижних отведениях, положительная или отрицательная, указывает на верхнее или нижнее расположение ДПП соответственно.

При ДПП левой свободной стенки зубцы Р положительны в отведении VI и отрицательны в отведениях I и aVL. Если ретроградный зубец Р отрицателен во всех трех нижних отведениях, ДПП находится в нижнезадней части кольца митрального клапана. Когда местоположение ДПП перемещается к латеральной части кольца митрального клапана, зубец Р становится изоэлектрическим или двухфазным в одном из трех нижних отведений. Зубец Р становится положительным во всех нижних отведениях при левых передних/переднебоковых ДПП. Таким образом, когда ДПП перемещается вдоль кольца митрального клапана по направлению сзади вперед, положительный зубец Р виден сначала в III отведении, затем в отведении aVF и во II отведении.

При ДПП правой свободной стенки зубец Р отрицательный в отведении V1 и положительный или изоэлектрический в отведении I. Если зубец Р положительный во всех нижних отведениях, ДПП находится в передней стенке. Если зубец Р отрицательный во всех нижних отведениях, то ДПП находится в задней стенке. Однако при движении сзади вперед зубец Р сначала наблюдается в отведении II, затем в отведении aVF и отведении III.

Заднесептальные ДПП формируют положительные зубцы Р в отведениях VI, aVR и aVL и изоэлектрические или двухфазные зубцы Р в I отведении. Зубцы Р во всех нижних отведениях (II, III, aVF) при этом отрицательны. Задние левые ДПП также формируют отрицательные зубцы Р в нижних отведениях, но зубцы Р более отрицательны в отведении И, чем в отведении III, и более положительны в отведении aVR, чем в отведении aVL. Возможности отличить левый и правый заднесептальный ДПП на основании морфологии зубца Р ограничены. Напротив, переднесептальные ДПП демонстрируют положительные зубцы Р в нижних отведениях и двухфазные зубцы Р в отведении V1.

- Также рекомендуем "Основные наблюдения электрофизиологического исследования при наличии дополнительных путей проведения сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.4.2026