а) Программированная стимуляция предсердий при тахикардии:
1. Ортодромная АВРТ:
1.1 Перезапуск. Предсердный экстрастимул может легко перезапустить ортодромную АВРТ. Фактически, предсердный экстрастимул обычно не влияет на НЖТ из-за большого размера и большого возбудимого промежутка цепи реентри. Однако на это может влиять расстояние между местом стимуляции предсердий и областью предсердий, включенной в цепь АВРТ (т.е. миокардом предсердия между ДПП и АВ-узлом).
Поскольку только части предсердия, ипсилатеральные по отношению к ДПП, являются необходимыми компонентами цепи ортодромной АВРТ, предсердный экстрастимул, введенный в контралатеральное предсердие, может не влиять на цепь, тогда как предсердный экстрастимул, введенный в непосредственной близости от ДПП или АВ-узла, имеет наибольший успех в перезапуске цепи реентри.
Предсердный экстрастимул в широком диапазоне интервалов сцепления может вызвать перезапуск ортодромной АВРТ, проводясь через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье. В этом случае активация предсердий представляет собой слияние предсердного экстрастимула и импульса НЖТ, ретроградно перемещающегося вверх по ДПП.
Следующий комплекс QRS может быть ранним или поздним в зависимости от степени замедления проведения предсердного экстрастимула антероградно вниз через АВ-узел (т.е. степени удлинения интервала А2-Н2).
1.2 Прекращение тахикардии. Ранний предсердный экстрастимул обычно прекращает НЖТ, блокируя проведение через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье. В этих условиях НЖТ завершается предсердным экстрастимулом, за которым не следует комплекс QRS (т.е. АВ-блокадой).
Также предсердный экстрастимул способен сделать предсердие невосприимчивым к импульсу НЖТ, распространяющемуся ретроградно вверх по ДПП, и в этом случае НЖТ завершается предсердным экстрастимулом, за которым следует комплекс QRS (т.е. развивается BA-блокада). Предсердный экстрастимул также может антероградно проникать в ДПП и сталкиваться с ретроградным фронтом НЖТ (ВА-блокада).
Наконец, предсердный экстрастимул может провестись вниз через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье и опередить следующий комплекс QRS, который затем блокируется во все еще рефрактерном ДПП или предсердии (ВА-блокада).
1.3 Предсердный entrainment. Стимуляция предсердий с ДЦ примерно на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, обычно может приводить к entrainment ортодромной АВРТ (рис. 1).
Рисунок 1. Entrainment предсердий при ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ). Предсердная стимуляция в режиме overdrive осуществляется из верхнелатеральных отделов правого предсердия во время АВРТ с использованием левого латерального дополнительного пути проведения (ДПП). Обратите внимание, что последовательность активации предсердий во время entrainment (выделено синим цветом) отличается от последовательности активации предсердий во время тахикардии (выделено желтым цветом), а также от ожидаемой последовательности предсердной активации при чистой стимуляции, о чем свидетельствует последовательность активации от дистального к проксимальному отделу коронарного синуса. Это указывает на наличие слияния предсердий (между фронтом деполяризации стимуляции и тахикардии) во время entrainment, что согласуется с АВРТ и исключает как фокальную предсердную тахикардию, так и атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию. Обратите внимание, что вентрикулоатриальный интервал (VA, пунктирные линии) цикла возврата после прекращения стимуляции предсердий аналогичен интервалу наджелудочковой тахикардии (ВА-связывание), поскольку ретроградное BA-проведение последнего QRS с entrainment опосредуется ДПП. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
1.4 Перезапуск и entrainment с манифестированным слиянием предсердий. При АВРТ могут быть продемонстрированы перезапуск и entrainment с манифестированным слиянием предсердий. Морфология сливного зубца Р является гибридом между морфологией зубца Р тахикардии и морфологией зубца Р, получаемого при стимуляции предсердий.
Это может быть трудно продемонстрировать, если зубцы Р не визуализируются на поверхностной ЭКГ (из-за перекрытия сегментом ST-T), что обычно имеет место; однако манифестированное слияние можно продемонстрировать на внутрисердечных записях (см. рис. 1).
Слияние предсердий происходит в результате внутрипредсердного столкновения импульса, распространяющегося от места стимуляции, с импульсом тахикардии, исходящим из ДПП. Напротив, манифестированное слияние не может быть продемонстрировано во время перезапуска или entrainment АВУРТ.
Чтобы произошло слияние предсердий (т.е. слияние активации предсердий как из фронта тахикардии, так и из предсердного экстрастимула), предсердный экстрастимул должен иметь возможность войти в цепь реентри, в то же самое время как фронт тахикардии должен иметь возможность выйти из этой цепи. Это требует пространственного разделения между участками входа и выхода из цепи реентри, условия, которое, по-видимому, отсутствует при АВУРТ.
1.5 Вентрикулоатриальное связывание. Начальный предсердный комплекс после прекращения стимуляции предсердий, вызывающей entrainment ортодромной АВРТ, связан с последним захваченным желудочковым комплексом и не может быть отделен от него. Как следствие, интервалы VA в цикле возврата после прекращения стимуляции предсердий фиксированы и аналогичны таковым во время тахикардии (с вариацией менее 10 мсек) после различных попыток entrainment НЖТ (см. рис. 1).
Интервалы VA после стимуляции обычно остаются постоянными независимо от места, продолжительности или ДЦ серии предсердный стимулов, вызывающей entrainment, потому что время активации предсердий зависит от ретроградного BA-проведения последнего QRS с entrainment, опосредованного ДПП, которое является фиксированным и постоянным. BA-связывание также наблюдается после введения предсердного экстрастимула с широким диапазоном интервалов сцепления во время тахикардии. ВА-связывание можно также наблюдать при типичной АВУРТ, но не при ПТ.
2. Антидромная АВРТ. Введение предсердных экстрастимулов имеет значение для отличия антидромной АВРТ от АВУРТ с предвозбуждением. Поздний предсердный экстрастимул, введенный близко к месту вхождения ДПП в предсердия во время НЖТ, когда АВ-узловая ткань предсердий является рефрактерной (т.е. когда электрограмма предсердий уже проявляется в записи потенциалов пучка Гиса во время введения предсердного экстрастимула), который продвигает (ускоряет) как последующую желудочковую активацию, так и последующую активацию предсердий, доказывает, что НЖТ является антидромной АВРТ с использованием АВ ДПП для антероградного проведения, и исключает АВУРТ с предвозбуждением (рис. 2).
Рисунок 2. Экстрастимуляция предсердий во время антидромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием левого латерального дополнительного пути проведения (ДПП). (А) Поздний предсердный экстрастимул, введенный, когда атриовентрикулярное (АВ) соединение является рефрактерным (на что указывает отсутствие ускорения времени записи локальной электрограммы предсердий с помощью катетера, расположенного в области пучка Гиса), перезапускает последующую активацию как желудочков, так и предсердий. Это доказывает, что наджелудочковая тахикардия (НЖТ) является антидромной АВРТ с использованием АВ ДПП для антероградного проведения, и исключает атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) с предвозбуждением. Кроме того, перезапуск желудочковой активации происходит в интервале сцепления, идентичном интервалу сцепления предсердного экстрастимула (т.е. феномену точного связывания), а интервал VA, следующий за предсердным экстрастимулом, остается таким же, как и во время НЖТ, что согласуется с антидромной АВУРТ. (Б) Поздний предсердный экстрастимул, доставленный, когда АВ-соединение является рефрактерным, последующий комплекс QRS и завершает НЖТ ретроградной блокадой в системе Гиса-Пуркинье и АВ-узле. (В) Более ранний предсердный экстрастимул завершает НЖТ без проведения на желудочки (т.е. наблюдается антероградная блокада в ДПП). Предсердный экстрастимул опережает время АВ-узловой активации предсердий. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Поскольку АВ-узловая часть предсердий во время введения предсердного экстрастимула является рефрактерной, он не может проникнуть через АВ-узел; следовательно, перезапуск НЖТ с помощью такого предсердного экстрастимула несовместим с АВУРТ.
Кроме того, предсердный экстрастимул, вводимый во время НЖТ, который опережает активацию желудочков и не влияет на интервал VA, исключает АВУРТ с предвозбуждением и является диагностическим признаком антидромной АВРТ (см. рис. 2). Интервал VA должен измениться в условиях АВУРТ с предвозбуждением, потому что предсердный экстрастимул проникает в АВ-узел, вызывая более медленное проведение по медленному пути АВ-узла, прежде чем фронт реентри ретроградно пройдет по быстрому пути и активирует предсердие.
Как следствие, ожидается, что задержка активации предсердий приведет к более длительному интервалу VA, учитывая наличие фиксированного интервала AV в ответ на предсердный экстрастимул (опосредованного антероградным проведением по стороннему ДПП в условиях АВУРТ с предвозбуждением). Кроме того, ускоренная активация желудочков (в результате антероградного проведения предсердного экстрастимула по стороннему ДПП) потенциально может вторгаться и ретроградно захватывать пучок Гиса, и проводиться через быстрый путь АВ-узла, перезапуская цепь АВУРТ.
Тогда интервал VH QRS с опережением плюс интервал НА в ответ на этот QRS должен составить тот же интервал VA при ненарушенной АВУРТ, что явно маловероятно.
Точный захват предсердий и желудочков с помощью предсердного экстрастимула, введенного при деполяризации АВ-соединения, исключает АВУРТ (см. рис. 2). Предсердный экстрастимул, который захватывает желудочек с тем же интервалом сцепления, что и имеет этот предсердный экстрастимул, указывает на то, что место предсердной стимуляции находится внутри цепи реентри, потому что если бы между местом стимуляции и цепью тахикардии была промежуточная ткань предсердия (как в случае АВУРТ), интервал AV увеличивался бы, и, следовательно, интервал V-V превышал интервал сцепления предсердного экстрастимула.
Наличие фиксированного и короткого интервала VH во время entrainment НЖТ предсердной стимуляцией предполагает антидромную АВРТ и делает АВУРТ маловероятной (но не исключает АВУРТ). Более того, неспособность entrainment стимуляцией предсердий повлиять на интервал VA во время НЖТ исключает АВУРТ с предвозбуждением.
Ранний предсердный экстрастимул может завершить антидромную АВРТ ретроградной блокадой в АВ-узле и системе Гиса-Пуркинье (НЖТ завершается предсердным экстрастимулом, за которым следует комплекс QRS; т.е. развитием BA-блокады; см. рис. 2) или антероградной блокадой в ДПП (НЖТ завершается предсердным экстрастимулом, за которым не следует QRS, т.е. развитием АВ-блокады; см. рис. 2).
б) Программированная стимуляция желудочков при тахикардии:
1. Ортодромная АВРТ:
1.1 Перезапуск. Желудочковый экстрастимул может легко перезапустить ортодромную АВРТ и часто способен прекратить тахикардию (рис. 3). Однако способность желудочкового экстрастимула влиять на НЖТ зависит от расстояния между местом стимуляции желудочков и местом вхождения ДПП в желудочки и интервала сцепления желудочкового экстрастимула. Поскольку только части желудочка, расположенные ипсилатерально по отношению к ДПП, являются необходимыми компонентами цепи ортодромной АВРТ, желудочковый экстрастимул, введенный в контралатеральный желудочек, может не влиять на цепь.
Рисунок 3. Экстрастимуляция желудочков во время ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием левого латерального дополнительного пути проведения (ДПП).
(A) Поздний желудочковый экстрастимул, доставленный, когда пучок Гиса является рефрактерным (на что указывает отсутствие ускорения возникновения потенциала пучка Гиса), не может перезапустить наджелудочковую тахикардию (НЖТ).
(Б) Более ранний желудочковый экстрастимул не может ускорить время возникновения потенциала пучка Гиса, но ускоряет последующую активацию предсердий, что указывает на наличие ретроградно проводящего ДПП, и предполагает ортодромную АВРТ. Обратите внимание, что за перезапуском предсердного импульса следует удлиненный интервал АН, вызванный декрементным антероградным проведением в атриовентрикулярном (АВ) узле. Однако локальный вентрикулоатриальный (VA) интервал (ретроградное проведение по ДПП) остается постоянным.
(B) Ранний желудочковый экстрастимул, введенный до рефрактерного периода пучка Гиса, перезапускает последующую активацию предсердий и приводит к прекращению НЖТ антероградной атриовентрикулярной блокадой в АВ-узле.
(Г) Более преждевременный желудочковый экстрастимул завершает НЖТ ретроградной BA-блокадой в ДПП, за исключением предсердной тахикардии, но все же это может возникать при атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии,потому что желудочковый экстрастимул вводится до антероградной активации лучка Гиса и потенциально может проникнуть в АВ-узел.
CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Однако невозможность перезапускать (ускорять или задерживать) активацию предсердий с помощью раннего желудочкового экстрастимула и при желудочковых экстрастимулах с различными интервалами сцепления, несмотря на опережение локальной желудочковой активации на всех участках (включая участок предполагаемого ДПП) более чем на 30 мсек, исключает ортодромную АВРТ и наличие ретроградно проводящего ДПП.
1.2 Индекс предвозбуждения. Индекс предвозбуждения отражает степень преждевременности (интервал сцепления) последнего связанного желудочкового экстрастимула (доставленного из верхушки ПЖ), который способен перезапустить тахикардию. Поздние желудочковые экстрастимулы с относительным индексом предвозбуждения (отношение интервала сцепления желудочкового экстрастимула к ДЦ тахикардии) более 90% предполагает, что ДПП находится близко к месту стимуляции желудочков (т.е. правосторонний или септальный ДПП).
Абсолютный индекс предвозбуждения (ДЦ тахикардии минус интервал сцепления желудочкового экстрастимула), составляющий по крайней мере 75 мсек, указывает на ДПП левой свободной стенки; показатель менее 45 мсек указывает на септальный ДПП; индекс, составляющий от 45 до 75 мсек, является промежуточным. Для АВУРТ потребовались бы даже более ранние желудочковые экстрастимулы, и ее можно было бы отличить от АВРТ, если бы абсолютный индекс предвозбуждения был больше 100 мсек.
1.3 Введение желудочкового зкстрастимула во время рефрактерности пучка Гиса. Желудочковый экстрастимул, введенный во время рефрактерности пучка Гиса (т.е. когда потенциал пучка Гиса уже проявлен или в пределах от 35 до 55 мсек до времени ожидаемого потенциала пучка Гиса), который ускоряет (т.е. заставляет активироваться раньше, чем ожидалось) последующую активацию предсердий, указывает на наличие ретроградно проводящего ДПП.
Такой желудочковый экстрастимул должен проводиться и ускорять активацию предсердий через ДПП, потому что система Гиса-Пуркинье и АВ-узел уже рефрактерны и не могут опосредовать ретроградное проведение желудочкового экстрастимула на предсердия (см. рис. 3). Хотя такое наблюдение исключает АВУРТ, оно не исключает ПТ и не доказывает ортодромную АВРТ, и предвозбужденная активация предсердий может перезапустить или даже прекратить ПТ, где ДПП является «невинным свидетелем».
Однако, если этот желудочковый экстрастимул ускоряет активацию предсердий с последовательностью активации, идентичной последовательности активации во время НЖТ, это говорит о том, что НЖТ является ортодромной АВРТ, и ДПП участвует в НЖТ, хотя это не исключает редкий случай, когда ПТ возникает на участке рядом с местом предсердного вхождения АВ ДПП-«свидетеля». Кроме того, желудочковый экстрастимул, введенный в период рефрактерности пучка Гиса, может не влиять на последующую активацию предсердий, если место стимуляции желудочков находится далеко от ДПП.
Проведение от места стимуляции желудочков к ДПП, локальная рефрактерность желудочков и ДЦ тахикардии — все это определяет способность желудочкового экстрастимула достигать цепи реентри до активации желудочков через нормальный АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье.
Хотя такой желудочковый экстрастимул может опережать активацию предсердий во время ПТ за счет быстрого ретроградного проведения по стороннему ДПП, он не должен быть способен задерживать комплексы ПТ за счет проведения по АВ ДПП. Таким образом, желудочковый экстрастимул, введенный, когда пучок Гиса является рефрактерным, что задерживает последующую активацию предсердий, указывает на то, что желудочковый экстрастимул проводился с некоторой задержкой через ДПП, и что последующая активация предсердий зависела от этого более медленного проведения; следовательно, ДПП участвует в НЖТ, доказывая, что ортодромная АВРТ является механизмом НЖТ.
Аналогичным образом, желудочковый экстрастимул, введенный, когда пучок Гиса является рефрактерным, что прекращает НЖТ без активации предсердий, является диагностическим признаком АВРТ.
1.4 Точный и парадоксальный захват. Феномены точного и парадоксального захвата являются диагностическими для АВРТ. Желудочковый экстрастимул, который захватывает предсердие с тем же интервалом сцепления, что и имеет этот желудочковый экстрастимул (феномен точного захвата), указывает на то, что участок стимуляции желудочков находится внутри цепи реентри, потому что, если бы была задействована промежуточная ткань, интервал VA увеличился бы и, следовательно, интервал А-А превысил интервал сцепления желудокового экстрастимула.
Точно так же желудочковый экстрастимул, который захватывает предсердие с более коротким интервалом сцепления, чем у этого экстрастимула (феномен парадоксального захвата), указывает на то, что место стимуляции желудочков находится не только внутри цепи реентри, но также ближе к месту вхождения ДПП в желудочки, чем место начальной активации желудочков через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье во время НЖТ, так что интервал VA после желудочкового экстрастимула короче, чем во время НЖТ. Это легче продемонстрировать с помощью стимуляции апикальной части ПЖ во время ортодромной АВРТ, опосредованной правосторонним ДПП.
1.5 Прекращение тахикардии. Прекращение ортодромной АВРТ с помощью желудочкового экстрастимула может происходить вторично по отношению к ретроградной блокаде желудочкового экстрастимула в ДПП, его ретроградному проведению через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье с проведением или без проведения вверх по ДПП или ретроградному проведению желудочкового экстрастимула вверх по ДПП и предвозбуждению предсердий с последующей антероградной блокадой в АВ-узле и системе Гиса-Пуркинье (наиболее частый механизм) (см. рис. 3). Прекращение НЖТ с помощью одного желудочкового экстрастимула убедительно предполагает ортодромную АВРТ как механизм НЖТ при трех условиях:
(1) когда желудочковый экстрастимул имеет большой интервал сцепления (более 80% от ДЦ тахикардии);
(2) когда ДЦ тахикардии меньше 300 мсек;
(3) когда желудочковый экстрастимул доставляется во время рефрактерности пучка Гиса и не связан с активацией предсердий.
1.6 Желудочковый entrainment. Желудочковая стимуляция с ДЦ примерно на 10-30 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, может легко вызвать entrainment АВРТ. Хотя простая демонстрация тахикардии не помогает различить различные механизмы НЖТ, некоторые параметры во время entrainment желудочков могут помочь установить, что нижняя часть цепи тахикардии является макрореентри, включающей систему Гиса-Пуркинье/желудочек (АВРТ) или нет (АВУРТ), включая наличие манифестированного слияния, интервал VA во время желудочковой стимуляции по сравнению с таковым во время НЖТ, постстимуляционный интервал и entrainment желудочков при стимуляции различных его участков.
1.7 Манифестированное слияние желудочков. Необходимым для слияния является пространственное разделение между участками входа и выхода из цепи реентри. При ортодромной АВРТ вход и выход из цепи реентри (в ткани желудочка и из них) отделены друг от друга, вход находится со стороны системы Гиса-Пуркинье, а выход находится в месте вхождения ДПП в желудочки. В этой ситуации стимулированный фронт возбуждения может активировать часть желудочков и войти в цепь АВРТ, и в то же время фронт тахикардии выходит из цепи реентри в отдаленном участке и активирует другую часть желудочков.
Кроме того, относительная близость места стимуляции к участкам входа и выхода из цепи реентри является критическим фактором возникновения слияния во время перезапуска и entrainment. Стимуляция участка, расположенного ближе к месту вхождения ДПП в желудочки (например, стимуляция АЖ в условиях левостороннего ДПП свободной стенки и стимуляция основания ПЖ в условиях правостороннего или перегородочного ДПП), чем вход цепи реентри в ткань желудочков (например, система Гиса-Пуркинье) приведет к большей степени слияния исходной морфологии QRS во время ортодромной АВРТ и морфологии стимулированных QRS (рис. 4).
Рисунок 4. Желудочковый entrainment ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с использованием скрытого су перопарасептального дополнительного пути проведения. Обратите внимание, что интервал ΔVA [VAстимул — VAнжт] составляет менее 85 мсек, а интервал PPI-TCL — менее 115 мсек, что в обоих случаях дает преимущество ортодромной АВРТ по сравнению с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ). Кроме того, слияние желудочков (между фронтами деполяризации стимуляции и тахикардии) наблюдается во время entrainment (справа—морфология QRS с чистой стимуляцией), что согласуется с АВРТ и исключает АВУРТ. Сравнение интервала НА во время тахикардии (слева) с интервалом во время желудочковой стимуляции с длительностью цикла тахикардии при нормальном синусовом ритме (справа) показывает, что интервал ΔНА (НАстимул - НАнжт) составляет -43 мсек, что говорит в пользу ортодромной АВРТ по сравнению с АВУРТ; интервал НА измеряется от конца потенциала пучка Гиса до предсердной электрограммы, зарегистрированной в верхнелатеральных отделах правого предсердия. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные, отделы правого предсердия; PPI — постстимуляционным интервалом; RVA—верхушка правого желудочка; TCL — продолжительность цикла тахикардии, длительность цикла тахикардии; НЖТ—наджелудочковая тахикардия
Манифестированное слияние желудочков во время entrainment НЖТ является доказательством того, что желудочек является частью цепи НЖТ (т.е. диагностический признак АВРТ). С другой стороны, этот феномен не может возникать во время АВУРТ и ПТ из-за отсутствия пространственного разделения входа и выхода АВУРТ или цепи ПТ в желудочки и потому, что желудочки не являются обязательной частью этой цепи.
1.8 Интервал ΔVA. Entrainment НЖТ с помощью стимуляции ПЖ может помочь дифференцировать ортодромную АВРТ от АВУРТ путем оценки интервала VA во время НЖТ (измеренного от начала QRS на поверхностной ЭКГ до электрограммы высоких боковых отделов ПП) по сравнению с интервалом VA во время стимуляции (т.е. интервал SA, измеренный от желудочкового стимула до электрограммы высоких боковых отделов ПП). Желудочки и предсердия активируются последовательно во время ортодромной АВРТ и при желудочковой стимуляции, но параллельно во время АВУРТ.
Следовательно, интервал VA во время ортодромной АВРТ приближается к интервалу VA при желудочковой стимуляции (см. рис. 4).
Напротив, интервал VA во время АВУРТ будет намного короче, чем при желудочковой стимуляции. В целом, разница интервалов VA (ΔVA [VAстимул — VAнжт]) более 85 мсек соответствует АВУРТ, тогда как ΔVA менее 85 мсек соответствует ортодромной АВРТ.
1.9 Постстимуляционный интервал. Постстимуляционный интервал отражает время проведения от места стимуляции желудочков до цепи НЖТ, один раз вокруг цепи реентри, а затем обратно до места стимуляции.
Разница между постстимуляционным интервалом и ДЦ тахикардии (PPI — TCL) представляет собой время проведения от места стимуляции до цепи реентри и обратно. Таким образом, разница (PPI-TCL) помогает качественно оценить, насколько далеко цепь реентри располагается от места стимуляции; Чем больше разница (PPI-TCL), тем больше время проведения между местом стимуляции и цепью реентри и тем больше «электрическое» расстояние между местом стимуляции и цепью.
Цепь реентри при АВРТ включает ДПП, ипсилатеральное предсердие, АВ-узел и пучок Гиса, ипсилатеральную ветвь пучка Гиса и желудочек. С другой стороны, цепь АВУРТ (типичная или атипичная) ограничена пространством выше пучка Гиса. Поскольку ПЖ находится ближе к цепи АВРТ по сравнению с цепью АВУРТ, разница (PPI-TCL) после entrainment из верхушки ПЖ меньше в условиях АВРТ, чем во время АВУРТ (см. рис. 4). Фактически, разница (PPI-TCL) более 115 мсек идентифицирует АВУРТ, тогда как разница (PPI-TCL) менее 115 мсек соответствует ортодромной АВРТ.
При получении пограничных значений желудочковая стимуляция у основания ПЖ может помочь преувеличить разницу (PPI-TCL) в условиях АВУРТ, но без значительных изменений при ортодромной АВРТ (см. раздел «Entrainment при стимуляции различных участков ПЖ» далее).
Относительно частым явлением, встречающимся во время entrainment ортодромной АВРТ желудочковой стимуляцией, является удлинение интервала АН вследствие либо декрементных проводящих свойств АВ-узла, либо (при наличии двойной физиологии АВ-узла) скачка антероградного проведения с быстрого пути на медленный. Увеличенный интервал АН на последнем сокращении с entrainment будет способствовать продлению постстимуляционного интервала, который не отражает расстояние от места стимуляции до цепи. Таким образом, разница (PPI-TCL), полученная после entrainment ортодромной АВРТ с использованием септального ДПП, может фактически пересекаться с той, которая наблюдается после entrainment АВУРТ.
Было обнаружено, что «коррекция» постстимуляционного интервала путем вычитания приращения времени проведения через АВ-узел в первом постстимуляционном интервале (интервал АН после стимуляции минус интервал АН перед стимуляцией) из разницы (PPI-TCL) («скорректированный» [PPI-TCL]) улучшает точность этого критерия. Разницу между интервалами AV (постстимуляционный интервал AV минус интервал AV до стимуляции) можно использовать для последней корректировки, когда отклонение пучка Гиса нечетко различимо (при условии, что интервал HV остается постоянным).
Было обнаружено, что скорректированная разница (PPI-TCL) менее 110 мсек более точна для отличия ортодромной АВРТ от АВУРТ, чем некорректированная разница (PPI-TCL).
Кроме того, во время ортодромной АВРТ скорректированная разница (PPI-TCL) может помочь локализовать ДПП, участвующий в ретроградном проведении. Место апикальной стимуляции ПЖ ближе к цепи реентри ортодромной АВРТ, использующей правосторонний ДПП, чем ортодромной АВРТ, использующий левосторонний ДПП. Следовательно, как и ожидалось, корректированная разница (PPI-TCL) короче (менее 55 мсек) у пациентов с ортодромной АВРТ с правосторонним ДПП при стимуляции верхушки ПЖ. У пациентов с левосторонними ДПП обычно корректированная разница (PPI-TCL) составляет более 55 мсек.
Следует отметить, что определение корректированного (PPI-TCL) и ΔVA [VAстимул — VAнжт] после перезапуска с помощью одиночного или двойного желудочкового экстрастимула от верхушки ПЖ имеет одинаковое значение для различения между АВУРТ и ортодромной АВРТ, даже когда НЖТ прерывается желудочковой стимуляцией. Корректированный (PPI-TCL) более 110 мсек и ΔVA более 110 мсек после перезапуска идентифицирует АВУРТ.
Важно отметить, что существует несколько потенциальных ловушек, связанных с интервалом ΔVA и критериями постстимуляционного интервала, которые обсуждались ранее. ДЦ тахикардии и интервал VA часто изменяются в течение нескольких циклов после entrainment. По этой причине следует проявлять осторожность, не измеряя нестабильные интервалы сразу после проведения желудочковой стимуляции. Кроме того, колебания ДЦ тахикардии и интервала VA во время НЖТ могут возникать спонтанно. Выбранные дискриминантные точки могут не применяться, если спонтанная вариабельность превышает 30 мсек.
Также, если серия стимулов недостаточно длинна или ДЦ стимуляции слишком близка к ДЦ тахикардии, можно ошибочно принять за entrainment изоритмическую BA-диссоциацию. Кроме того, этот тест менее надежен и должен использоваться с осторожностью у пациентов с левосторонним ДПП.
Кроме того, эти критерии могут быть неприменимы к ДПП со значительными декрементными свойствами, хотя маленькие декрементные интервалы вряд ли дадут ложный результат. Было обнаружено, что более высокое значение отсечки 125 мсек увеличивает чувствительность для ортодромной АВУРТ при сохранении высокой специфичности. Медленное декрементное проведение по ДПП также может влиять на чувствительность критериев ΔVA для ортодромной АВРТ, но специфичность остается высокой.
Следовательно, если какой-либо стандартный критерий положителен для ортодромной АВРТ (PPI-TCL <115 мсек, корректированный [PPI-TCL] <110 мсек и ΔVA <85 мсек), он является диагностическим признаком ортодромной АВРТ, несмотря на несоответствия между собой (что может произойти примерно в 50% случаев).
1.10 Entrainment при стимуляции различных участков ПЖ. Entrainment при стимуляции различных участков ПЖ (верхушки ПЖ по сравнению с основанием ПЖ) может помочь отличить АВУРТ от ортодромной АВРТ. Поскольку цепь реентри при АВУРТ ограничена областью выше пучка Гиса и не включает желудочки, основание ПЖ электрически более удалено (хотя анатомически ближе) от цепи тахикардии, чем верхушка ПЖ, учитывая, что сеть Гиса-Пуркинье оканчивается непосредственно возле верхушки ПЖ. Следовательно, постстимуляционный интервал после entrainment АВУРТ из основания ПЖ длиннее, чем после entrainment из верхушки ПЖ.
Разница в продолжительности постстимуляционного интервала от основания ПЖ по сравнению с верхушкой ПЖ в значительной степени состоит из дополнительного времени, необходимого для достижения цепи от основания по сравнению с верхушкой (составляя приблизительно 30 мсек). И наоборот, при ортодромной АВРТ, где желудочки являются обязательной частью цепи, место базальной стимуляции относительно верхушки ПЖ по-разному связано с цепью, ближе, чем верхушка ПЖ с септальными ДПП, и на равном расстоянии от ДПП свободной стенки, но стимулируемый фронт возбуждения либо от верхушки ПЖ, либо от его основания имеет тенденцию в среднем иметь приблизительно равный доступ и близость к цепи реентри, участвующй в ортодромной АВРТ.
Поэтому время, необходимое для достижения цепи и, следовательно, постстимуляционный интервал, как правило, одинаковы, независимо от местоположения ДПП.
Коррекция постстимуляционного интервала (во избежание потенциальной ошибки, вызванной декрементным проведением внутри АВ-узла во время желудочковой стимуляции) увеличивает точность этого метода, хотя не ожидается, что степень декремента будет существенно отличаться от базальной, а не апикальной стимуляции, пока частота стимуляции будет такой же или похожей. «Корректированный постстимуляционный интервал» получается путем вычитания любого увеличения интервала AV сокращений возвратного цикла (по сравнению с интервалом AV во время НЖТ).
Было обнаружено, что разница дифференциально скорректированного интервала (PPI-TCL) более чем на 30 мсек после временного entrainment соответствует АВУРТ (т.е. корректированная разница [PPI-TCL] при стимуляции основания ПЖ постоянно была как минимум на 30 мсек дольше, чем после стимуляция верхушки ПЖ). Напротив, корректированная разница (PPI-TCL) менее 30 мсек наблюдалась во всех случаях ортодромной АВРТ. Кроме того, дифференциальный интервал VA (интервал VA во время entrainment от основания ПЖ по сравнению с перегородкой ПЖ) более 20 мсек соответствовал АВУРТ, тогда как дифференциальный интервал VA менее 20 мсек соответствовал ортодромной АВРТ.
Основное преимущество этого метода состоит в том, что дифференциальный интервал VA может быть рассчитан по последнему сокращению во время стимуляции, если тахикардия прекращается после временного entrainment.
1.11 Продолжительность стимуляции, необходимая для entrainment. Оценка времени и типа ответа НЖТ на стимуляцию ПЖ также может помочь отличить ортодромную АВРТ от АВУРТ. В условиях ортодромной АВРТ ткань желудочков является единственной промежуточной тканью между фронтом стимуляции и местом вхождения ДПП в желудочки. Следовательно, как только во время стимуляции ПЖ достигается захват желудочков, фронт возбуждения, возникший вследствие стимуляции, быстро распространяется к желудочковому концу ДПП и перезапускает тахикардию.
Следовательно, стимуляция ПЖ приводит к более быстрому перезапуску тахикардии. В условиях АВУРТ место стимуляции удалено от цепи НЖТ, и фронт возбуждения от стимуляции должен распространяться через ткань желудочка, затем через систему Гиса-Пуркинье и далее через ткань АВ-узла до перезапуска тахикардии.
Как следствие, перезапуск АВУРТ задерживается на несколько захваченных стимулированных сокращений по сравнению с ортодромной АВРТ.
После инициации синхронизированной стимуляции ПЖ во время НЖТ с ДЦ, которая на 10-40 мсек короче, чем ДЦ тахикардии, как только устанавливается постоянная морфология комплексов QRS (о чем свидетельствует фиксированная морфология стимулированных QRS на поверхностной ЭКГ, либо чистая стимулированная морфология или фиксированное слияние QRS), определяется количество правожелудочковых стимулированных сокращений, необходимое для ускорения НЖТ до ДЦ стимуляции.
Первое захваченное предсердное сокращение, ускоренное до ДЦ стимуляции, идентифицируется путем демонстрации фиксированного интервала захвата желудочков SA. Одно из исследований продемонстрировало, что использование отсечки в одно сокращение для ускорения НЖТ до ДЦ стимуляции может идентифицировать все случаи ортодромной АВРТ и практически исключить все случаи АВУРТ с высокой точностью. Напротив, если для ускорения НЖТ до ДЦ стимуляции требуются два или более сокращений, это также помогает отличить АВУРТ от ортодромной АВРТ с очень высокой степенью достоверности.
Основным преимуществом этого метода является независимость продолжения тахикардии после прекращения стимуляции. Однако вполне вероятно, что эти критерии могут быть неприменимы при ДЦ стимуляции, которая более чем на 40 мсек короче ДЦ тахикардии или преждевременности, составляющей более 80% ДЦ тахикардии, потому что перезапуск тахикардии при АВУРТ может произойти раньше в ответ на большую степень проникновения в цепь тахикардии. Кроме того, эти результаты могут не применяться в случаях, когда АВУРТ возникает в присутствии стороннего ДПП, поскольку НЖТ может быть перезапущена с его помощью.
Кроме того, хотя этот метод эффективен для дифференцирования септальных путей от атипичной АВУРТ, он может быть менее полезен у пациентов с ДПП, удаленными от стимулирующего катетера (например, ДПП левой свободной стенки).
1.12 Перезапуск предсердий в переходной зоне. При стимуляции ПЖ во время НЖТ со скоростью, немного превышающей ДЦ тахикардии, возникает переходная зона, когда стимулированные комплексы сливаются с антероградной активацией желудочков (т.е. зона, в которой стимулированные комплексы QRS демонстрируют прогрессивное слияние с комплексами НЖТ) до тех пор, пока не установится стабильная морфология QRS (либо полностью стимулированная, либо полностью сливная). Переходная зона начинается с прогрессирующего слияния импульсов между фронтами возбуждения стимуляции и тахикардии и заканчивается первым импульсом со стабильной морфологией QRS, последний демонстрирует постоянное слияние в случае ортодромной АВРТ и морфологию полностью измененного QRS у пациентов с АВУРТ.
У пациентов с АВУРТ или ПТ во время переходной зоны ускорение времени активации предсердий не может происходить через АВ-узел. Причина в том, что пучок Гиса, как предполагается, будет рефрактерным, на что указывает по крайней мере некоторая активация желудочков, все еще происходящая из-за антероградного проведения по системе Гиса-Пуркинье. Если во время переходной зоны происходит изменение времени активации предсердий, это указывает на наличие ретроградно проводящего ДПП, который может быть неотъемлемой частью цепи НЖТ (т.е. ортодромной АВРТ) или сторонним наблюдателем (рис. 5).
Рисунок 5. Перезапуск наджелудочковой тахикардии (НЖТ) во время переходной зоны. Желудочковая стимуляция в режиме overdrive начинается на верхушке правого желудочка (ПЖ) с длительностью цикла (ДЦ) 420 мсек, что немного короче, чем ДЦ НЖТ (442 мсек). В начале стимуляции ПЖ возникает переходная зона, во время которой фронт деполяризации от стимуляции сливается с антероградной активацией желудочков до появления стабильной морфологии QRS. Обратите внимание, что опережение предсердной активации (перезапуск) первоначально происходило во время переходной зоны, что указывает на ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию как механизм НЖТ. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пара электродов катетера, расположенного в области пучка Гиса; His — пучок Гиса; НRА — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
В одном из исследований эти критерии продемонстрировали превосходную диагностическую точность и могут применяться независимо от того, был ли достигнут entrainment или была ли прекращена НЖТ во время стимуляции.
Изменение времени активации предсердий продолжительностью не менее 15 мсек или фиксированного интервала SA, измеренного от последнего сокращения переходной зоны, наблюдалось у всех пациентов с ортодромной АВРТ и ни у одного из пациентов с АВУРТ или ПТ (если только не присутствует сторонний ретроградно проводящий ДПП).
Следует отметить, что количество сокращений, вызывающих перезапуск (определяемый как установление фиксированного интервала SA) в переходной зоне (во время ускоренной стимуляции желудочков верхушки ПЖ во время ортодромной АВРТ) зависит от близости ДПП к месту стимуляции; следовательно, оно может предсказать местоположение ДПП. Правосторонние ДПП производят перезапуск раньше, чем левосторонние ДПП, и было обнаружено, что отсечка более двух ударов с фиксированным интервалом SA в переходной зоне позволяет успешно различать левосторонние и правосторонние ДПП.
2. Постоянная узловая реципрокная тахикардия. Желудочковый экстрастимул, вводимый во время ПУРТ, может вызывать декрементную проводимость в ДПП и удлинение интервала VA, приводя к возможной задержке последующей активации предсердий (т.е. после возбуждения или задержки возбуждения; см. рис. ниже). Такой ответ исключает ПТ, и когда это происходит в ответ на желудочковый экстрастимул, введенный, когда пучок Гиса является рефрактерным, он является диагностическим признаком ортодромной АВРТ и исключает как ПТ, так и АВУРТ. Кроме того, поздний желудочковый экстрастимул, введенный, во время рефрактерного периода пучка Гиса, часто ретроградно блокирует ДПП и воспроизводимо прекращает тахикардию, не достигая предсердий, опять же за исключением случаев как ПТ, так и АВУРТ.
Экстрастимуляция желудочков во время постоянной узловой реципрокной тахикардии. Наджелудочковая тахикардия имеет стабильную базовую длительность цикла (522 мсек). Одиночный желудочковый экстрастимул (S2), введенный во время рефрактерности пучка Гиса, замедляет временной интервал следующего предсердного комплекса (538 мсек). Предполагаемый временной интервал электрограммы верхнелатеральных отделов правого предсердия обозначен пунктирной линией. CSdist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; CSprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в коронарном синусе; His — пучок Гиса; HRA — верхнелатеральные отделы правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка
Возможность предвозбуждения предсердий с помощью желудочкового экстрастимула, введенного во время рефрактерного периода пучка Гиса, трудно продемонстрировать при ПУРТ из-за большого времени проведения по ДПП, декрементных проводящих свойств ДПП и того факта, что ДЦ тахикардии просто длиннее, чем кратчайшая длина, при которой ДПП способен к ретроградному проведению. Этому может способствовать введение преждевременного желудочкового комплекса в участке ближе к желудочковому концу ДПП.
3. Антидромная АВРТ. Подобно ортодромной АВРТ желудочковая стимуляция и желудочковые экстрастимулы могут легко вызвать entrainment или перезапустить антидромную АВРТ, поскольку желудочек является частью цепи реентри. Поскольку как ортодромные, так и антидромные АВРТ используют аналогичные цепи реентри, концепции перезапуска и entrainment, обсуждаемые для ортодромной АВРТ, также в значительной степени применимы к антидромной АВРТ.
Следует отметить, что развитие ретроградной БПНПГ после желудочкового экстрастимула, введенного во время НЖТ, может помочь дифференцировать антидромную АВРТ от АВУРТ. Когда желудочковый экстрастимул приводит к ретроградной БПНПГ (т.е. ретроградной блокируется в ПНПГ), такая БПНПГ не изменит время последующей активации предсердий в условиях АВУРТ. Напротив, при антидромной АВРТ с использованием правостороннего ДПП такая БПНПГ увеличит размер цепи реентри, потому что импульс не может достичь пучка Гиса через ПНПГ и должен проходить транссептально, а затем ретроградно по ЛНПГ.
Это приводит к удлинению интервала VA и задержке времени последующей активации предсердия. Увеличение интервала VA вызвано удлинением интервала VH, и, если БПНПГ сохраняется, при НЖТ будет наблюдаться длинный интервал VH.
Антидромная АВРТ обычно может быть прекращена желудочковой стимуляцией. Прекращение происходит за счет ретроградного вторжения и скрытия в ДПП, что приводит к антероградной блокаде проведения через ДПП после проведения через АВ-узел в предсердия.
в) Парагисиальная стимуляция при тахикардии. Парагисиальная стимуляция во время тахикардии может помочь отличить АВРТ от АВУРТ. Этот маневр подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Вкратце, entrainment НЖТ выполняется путем стимуляции парагисиальной области с использованием катетера, расположенного в области пучка Гиса, с ДЦ, которая на 10-30 мсек короче ДЦ тахикардии. Entrainment подтверждается, когда предсердная ДЦ ускоряется до ДЦ стимуляции без изменения последовательности активации предсердий, а тахикардия после прекращения стимуляции продолжается.
Парагисиальный entrainment выполняется путем попеременной стимуляции с высокой мощностью для захвата пучка Гиса и ПНПГ или более низкой мощностью, чтобы захват не происходил. Entrainment с захватом пучка Гиса и ПНПГ регистрируется отдельно от стимуляции без захвата. Затем исследуются интервалы SA и локальный интервал VA во время захвата и при отсутствии захвата пучка Гиса и ПНПГ.
Если парагисиальный entrainment не может быть выполнен из-за повторяющегося прекращения тахикардии во время попыток его выполнения, для поддержания ритма можно использовать инфузию изопротеренола. В качестве альтернативы для перезапуска тахикардии (парагисиальный перезапуск) могут быть использованы одиночные или двойные желудочковые экстрастимулы. Эти желудочковые экстрастимулы вводятся с постепенно сокращающимися интервалами сцепления до тех пор, пока не появится первый желудочковый экстрастимул, который надежно ускорит или перезапустит тахикардию. Это выполняется поочередно с высокой или низкой мощностью для достижения захвата и отсутствия захвата пучка Гиса и ПНПГ, соответственно.
Как и в случае парагисиального entrainment, последовательность и время ретроградной активации предсердий сравниваются во время парагисиального перезапуска, чтобы охарактеризовать ответ.
При АВУРТ (типичной или атипичной) в ответ на парагисиальный entrainment или перезапуск наблюдается паттерн АВУ-АВУ; т.е. интервал SA и локальный интервал VA увеличиваются во время отсутствия захвата пучка Гиса и ПНПГ по сравнению с их захватом.
При ортодромной АВРТ наблюдается паттерн ДПП-ДПП или паттерн ДПП-ДПП1. В условиях паттерна ДПП-ДПП интервал SA и локальный интервал VA обычно существенно не отличаются при захвате пучка Гиса и ПНПГ или при отсутствии захвата. И наоборот, в случае паттерна ДПП-ДПП1 интервал SA увеличивается при отсутствии захвата пучка Гиса и ПНПГ, но без значительного изменения локального интервала VA.
Было обнаружено, что продолжительность интервала ΔSA менее 40 мсек является разумным ориентиром для отделения паттерна АВУ-АВУ от ответа ДПП-ДПП. Пациенты с АВУРТ обычно имеют интервал ΔSA более 40 мсек, тогда как пациенты с АВРТ имеют интервал ASA менее 40 мсек (за исключением редких случаев с левосторонними ДПП). Использование локального интервала ΔVA (вместо интервала ΔSA) обеспечивает более точный параметр для дифференциации АВУРТ и АВРТ.
Паттерн АВУ-АВУ или паттерн слияния во время парагисиального entrainment или перезапуска не наблюдались у пациентов с АВУРТ. Это является потенциальным преимуществом перед парагисиальной стимуляцией во время нормального синусового ритма при идентификации присутствия ДПП. Поскольку ретроградное ВА-проведение во время entrainment НЖТ может происходить только по одному пути (при условии, что отсутствует такой сложный сценарий как множественные ДПП), различные формы ретроградного слияния, которые могут наблюдаться во время парагисиальной стимуляции во время нормального синусового ритма, не могут возникнуть во время парагисиального entrainment или перезапуска.
