Стресс-эхокардиография при коронарных вмешательствах
С распространением интервенционных методик за последние два десятилетия все больше появлялось пациентов, которым перед возможным коронарным вмешательством требуется определение тактики ведения, а после вмешательства - контроль за состоянием и динамикой.
а) Исследование перед интервенционной процедурой. В общем и целом, реваскуляризационные методики рекомендуются только для коррекции выраженных симптомов или с позиции улучшения прогноза. Стресс-эхокардиография как методика, с высокой диагностической точностью оценивающая индуцируемую ишемию миокарда, в рамках реваскуляризирующих процедур может применяться в следующих целях:
- для оценки функциональной значимости ангиографически подтвержденного коронарного стеноза;
- для выявления новых зон ишемии у пациентов, ранее перенесших реваскуляризацию.
У пациентов с планируемым интервенционным вмешательством стресс-ЭхоКГ может быть выполнена не только для оценки функциональной значимости коронарного стеноза, но и для выявления ведущего стеноза у пациентов с многососудистым поражением, а также для оценки жизнеспособного миокарда при снижении глобальной функции миокарда левого желудочка.
б) Исследование после интервенционной процедуры. После интервенционного вмешательства стресс-ЭхоКГ позволяет на первых порах подтвердить увеличение толерантности миокарда к ишемии, а впоследствии - диагностировать развитие рестеноза или окклюзии шунта. В большом числе работ была подтверждена высокая диагностическая точность различных эхокардиографических методик при выявлении рестеноза у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. При этом для стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой были определены чувствительность на уровне 67-87% и специфичность на уровне 83-95%.
В сравнительных исследованиях со сцинтиграфией миокарда был определен аналогичный высокий уровень диагностической точности при выявлении значимых рестенозов.
в) Серийные исследования. Для повышения диагностической ценности стресс-ЭхоКГ в обследовании пациентов при коронарных вмешательствах были предложены серии исследований. Это позволяет документировать ишемию перед хирургическим вмешательством, улучшение толерантности к нагрузкам сразу после операции и отслеживать в ходе последующего динамического наблюдения появление новых зон ишемии при рестенозе.
При таком подходе в качестве признака рестеноза рассматривается ухудшение результатов контрольной стресс-ЭхоКГ. Это позволяет в большинстве случаев избежать ошибочной оценки стресс-эхокардиографических данных и гипердиагностики рестеноза при обнаружении сохраняющейся ишемической реакции у пациента после реваскуляризации, что может быть связано, например, с многососудистым поражением.
г) Исследования после операции шунтирования. Аналогичным образом стресс-ЭхоКГ зарекомендовала себя в качестве достаточно точной методики для выявления неполной реваскуляризации при шунтировании коронарных сосудов. В отличие от ЭКГ с нагрузочным тестом, для которой чувствительность в обнаружении ангиографически значимого стеноза нативного сосуда или шунта была описана на уровне 35-60%, при помощи стресс-ЭхоКГ с различными нагрузочными профилями удается достичь чувствительности в 77-98%.
