Стресс-эхокардиография с фармакологической нагрузкой
а) Показания и преимущества. Во многих случаях по причине ортопедического, сосудистого, неврологического или респираторного заболевания пациент не в состоянии выполнить пробу с физической нагрузкой в необходимом для кардиологического обследования объеме. Альтернативные варианты физической нагрузки (например, варианты ручной эргометрии) не получили распространения из-за низкой чувствительности в диагностике ишемической болезни сердца.
В качестве подходящей альтернативы для пациентов с физическими ограничениями зарекомендовали себя фармакологические нагрузочные тесты; кроме того, они не зависят от мотивации пациента. Высокая практичность современных фармакологических проб привела к тому, что все больший успех получает их применение и у пациентов, которых можно подвергнуть физической нагрузке.
При этом было выявлено то преимущество этого подхода, что удается избежать развивающейся при физической нагрузке гипервентиляции легких, затрудняющей высококачественную регистрацию эхокардиограмм на пике нагрузки. Кроме того, регистрация эхопоследовательностей во время фармакологической пробы происходит в условиях большего временного окна, чем это необходимо сделать в рамках эргометрии. Это облегчает, особенно для малоопытного исследователя, регистрацию высококачественных эхокардиограмм.
б) Стресс-эхокардиография с добутамином. Среди фармакологических нагрузочных проб инфузия возрастающих доз добутамина является, конечно, самой распространенной. Добутамин - это катехоламин, обладающим первичным β1-миметическим действием и увеличивающий потребность миокарда в кислороде в результате повышения частоты и силы сердечных сокращений, в меньшей степени — в результате повышения артериального давления. Поэтому гемодинамические эффекты добутамина отличаются от таковых, возникающих при пробе с физической нагрузкой.
Как правило, удается достигнуть уровня ЧСС 120-150/мин. Однако реакция пациентов на добутаминовую пробу заметно варьирует. Федеральным агентством по лекарственным препаратам и медицинским продуктам (Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM) добутамин разрешен к применению для стресс-ЭхоКГ, если для пациента невозможно выполнение физической нагрузки в достаточном для диагностических целей объеме.
1. Протокол нагрузки. В большинстве протоколов каждая ступень нагрузки длится 3 мин, сама же нагрузка определяется как скорость инфузии: 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Если же при помощи введения одного добутамина не удалось увеличить ЧСС в достаточной степени, можно дополнительно вводить атропин болюсными дозами по 0,25 мг каждую минуту до максимальной суммарной дозы в 1 мг. По-видимому, это увеличивает чувствительность добутаминовой стресс-ЭхоКГ, не снижая ее специфичности. Дополнительное введение атропина особенно успешно у пациентов, постоянно получающих бета-адреноблокаторы, поскольку удается достичь необходимой нагрузки на сердце и повысить чувствительность теста в диагностике коронарной болезни сердца.
Во время пробы с добутамином проводится либо непрерывная, либо очень частая регистрация эхокардиограммы, чтобы своевременно выявить развивающиеся нарушения локальной сократимости.
Вариант протокола пробы с фармакологической нагрузкой: внутривенная инфузия добутамина.
Фармакологическая нагрузка начинается с уровня 5 мкг/кг массы тела в минуту и каждые 3 минуты повышается. Если введение одного добутамина не приводит к необходимой нагрузке, дополнительно болюсно вводится атропин.
Происходит непрерывная регистрация эхокардиограммы, а также измерение АД каждые 2 минуты.
Добутаминовая стресс-ЭхоКГ.
Слева представлены сечения левого желудочка в систолу и в диастолу у пациента, находящегося в покое; отмечаются отчетливые, направленные внутрь движения всех сегментов.
Справа: при нагрузке 40 мкг/кг массы тела в минуту выявляется нарушение локальной сократимости в области задней стенки.
Добутаминовая стресс-ЭхоКГ с изображением левого желудочка по длинной оси в парастер-нальном доступе. Слева представлены диастола (вверху) и систола (внизу) у пациента в покое: отчетливые, направленные внутрь движения всех сегментов. Справа: при нагрузке добутамином отмечается развитие нарушения локальной сократимости в заднебазальной области.
2. Побочные действия. В ходе добутаминового теста могут возникать самые разные побочные эффекты. Большинство из них относятся к слабым и самостоятельно купирующимся. Сюда относят: беспокойство пациента, страх, ощущения сердцебиений и жара; в некоторых случаях у больного появляются тахипноэ или неспецифические торакальные жалобы, не соответствующие ангинозным болям. Часто отмечаются одиночные желудочковые экстрасистолы, что не является указанием на наличие ИБС. К более редким осложнениям относятся желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и инфаркт миокарда.
Следствием введения добутамина может быть развитие фибрилляции предсердий, которую при ее дальнейшем персистировании следует купировать обычным образом. Особенным для добутаминовой пробы осложнением является развитие парадоксальной гипотензии. Это побочное действие описано с частотой до 20% всех исследуемых. В качестве причины предполагаются вазодилатация, ваговазальные реакции, динамическая обструкция выносящего тракта или прогрессирующая левожелудочковая недостаточность в условиях ишемии.
В качестве дополнительного критерия прекращения пробы, кроме уже названных выше для пробы с физической нагрузкой, следует упомянуть снижение систолического давления более чем на 20 мм рт.ст. Противопоказаниями для введения атропина являются закрытоугольная глаукома, миастения и обструкция мочевыводящих путей. Тяжелые осложнения, особенно нарушения ритма высоких градаций, отмечаются чаще, чем при физической нагрузке. Однако тяжелые осложнения в совокупности все равно остаются редкими.
В больших статистических обзорах описывается уровень около 0,3% тяжелых осложнений (желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков, выраженная гипотензия, инфаркт миокарда) (50, 68); фибрилляция предсердий - как правило, спонтанно купирующаяся - развивается примерно в 1% случаев. Из-за более высокого риска осложнений при выполнении добутаминового теста по сравнению с физической нагрузкой следует уделить особое внимание безопасности пациента. Реанимационная техника должна находиться в непосредственной доступности. Также в наличии должен быть препарат бета-адреноблокатора для внутривенного введения, чтобы купировать тяжелые желудочковые нарушения ритма и развитие персистирующих ишемических реакций.
3. Недостатки. Недостатком добутаминовой пробы по сравнению с физической нагрузкой является ее продолжительность, состоящая из 15-20-минутного собственно нагрузочного теста, а также периодов подготовки пациента и последующего наблюдения за ним. Интерпретация результатов добутаминовой стресс-ЭхоКГ может быть осложнена тем, что в реакции пациента на добутамин существуют как выраженные межиндивидуальные различия, так и внутрииндивидуальные, т.е. различия в реакции на добутаминовую нагрузку отдельных сегментов левого желудочка. Особенно часто отмечается, что в базальных задних и перегородочных сегментах происходит значительно меньший прирост сократимости при введении добутамина, чем в остальных отделах.
В результате в отдельных случаях может быть довольно сложно отличить нормальный результат стресс-эхокардиографического исследования от патологического.
в) Стресс-эхокардиография с аденозином. Инфузии аденозина также используются в рамках исследований с нагрузочным тестом. Введение аденозина может индуцировать у пациентов с КБС развитие нарушений локальной сократимости миокарда. Аденозин вызывает вазодилатацию. Механизм индукции аденозином ишемии основан на провоцировании феномена межкоронарного обкрадывания.
Следствием введения аденозина является расширение здоровых сегментов коронарных сосудов, тогда как у стенозированных сегментов способность к дилатации в значительной мере утеряна. В результате снижается проксимальное пер-фузионное давление и кровоток перераспределяется в ущерб стенозированным сегментам. Из-за ишемии развивается нарушение локальной сократимости, служащее маркером коронарной болезни сердца.
1. Протокол нагрузки. Действие аденозина длится лишь несколько секунд. Поэтому применение антагониста не требуется. Типичный протокол аденозинового теста предполагает инфузию дозы в 140 мкг/кг массы тела в течение 4 мин.
2. Побочные действия и противопоказания. Легкие побочные эффекты от введения аденозина заключаются в развитии небольшой одышки, ощущении жара, тошноты или тяжести в желудке. Они относительно часто встречаются, однако купируются самостоятельно. Аденозин может провоцировать нарушения проводимости. Выраженные осложнения, такие как тяжелая гипотензия или другие, крайне редки.
Поэтому нагрузка аденозином является очень безопасной методикой с более низким риском тяжелых осложнений, чем добутаминовая проба. Однако аденозин не следует применять у пациентов с манифестирующим цереброваскулярным заболеванием или бронхоспазмом. Кроме того, для нагрузки аденозином или дипиридамолом не подходят пациенты, получающие препараты теофиллина, поскольку последний ингибирует их действие.
Феномен обкрадывания как механизм уменьшения коронарного кровотока и развития ишемии при введении аденозина или дипирида-мола. В покое кровь по коллатералям поступает в бассейн (левой) передней межжелудочковой ветви. При вазодилатации дистальных отделов кровеносного русла дистальный градиент давления становится выше, чем в коллатералях. В результате кровоток по коллатералям снижается и развивается ишемия в зоне, соответствующей стенозированной артерии.
г) Стресс-эхокардиография с дипиридамолом. Хотя дипиридамол является веществом, успешно апробированным в стресс-ЭхоКГ, в Германии он сегодня не поступает в продажу и при необходимости его назначения следует обращаться в зарубежную аптеку. В России дипиридамол используется, в частности, для проведения нагрузочных тестов. Механизм действия соответствует таковому для аденозина, причем дипиридамол вызывает повышение уровня эндогенного аденозина.
1. Протокол нагрузки. Наиболее распространенный протокол нагрузки предусматривает болюсное введение дипиридамола в дозе 0,56 мг/кг массы тела в течение 4 мин, после чего следует 4-минутный период наблюдения. При отсутствии изменений вводится еще один болюс (0,28 мг/кг за 2 мин). Таким образом, суммарная максимальная доза составит 0,84 мг/кг массы тела пациента.
Этот принятый сегодня протокол с более высокой дозой дипиридамола повышает чувствительность в диагностике КБС по сравнению с использовавшимся ранее протоколом с дозой не более 0,56 мг/кг. Но даже при использовании новой схемы с повышенной дозой достигаемая диагностическая чувствительность в некоторых работах была определена на разочаровывающе низком уровне. Поэтому для повышения диагностической точности методики были предложены дополнительное введение атропина, добутамина или сочетание с физической нагрузкой.
2. Побочные действия и противопоказания. По существу побочные эффекты дипиридамола и его противопоказания соответствуют таковым у аденозина. Однако следует учитывать более длительный период полувыведения дипиридамола. Поэтому при его применении следует иметь под рукой препарат теофиллина в качестве антагониста. Нельзя забывать, что теофиллин имеет существенно меньший период полувыведения и поэтому эффект дипиридамола может восстанавливаться.
Протокол с фармакологической нагрузкой дипиридамолом (внутривенное болюсное введение).
Компоненты потребления миокардом кислорода в состоянии покоя и при различных применяемых формах нагрузки.
д) Выбор оптимального варианта нагрузки:
1. Фармакологическая или физическая нагрузка? Фармакологическая нагрузка, как правило, позволяет регистрировать эхокар-диограмму в более спокойных условиях, чем физическая эргометрия, поскольку пациенты не двигаются и не подвержены гипервентиляции. Кроме того, исследователь имеет больше времени для записи изображений на пике нагрузки, чем при эргометрии. Поэтому начинающим исследователям проще проводить стресс-ЭхоКГ в сочетании с фармакологическим тестом. Но фармакологическая нагрузка имеет и ряд существенных недостатков, таких как более высокий риск осложнений, особенно при использовании добутамина, и невозможность определения уровня нагрузки, при котором возникает ишемия. Соответственно, есть основания предпочесть для использования в рутинной практике пробу с физической нагрузкой.
2. Добутамин или аденозин/дипиридамол? Для пациентов, которые не в состоянии выполнить достаточную для диагностики физическую нагрузку, встает вопрос о выборе оптимального препарата. У пациентов с тяжелыми желудочковыми аритмиями и склонностью к существенному повышению АД следует предпочесть аденозин. Наоборот, у пациентов с бронхиальной астмой или нарушениями проводимости предпочтение отдается добутамину. Если ни одного из упомянутых ограничений нет, то в пользу добутаминовой пробы говорит ее более высокая диагностическая точность, особенно у пациентов с однососудистым поражением.
