В то время как вопросу диагностической точности различных вариантов стресс-эхокардиографии в выявлении КБС и значимого коронарного стеноза посвящена обширная литература, в существенно меньшем числе работ изучается проблема использования результатов стресс-ЭхоКГ для уточнения прогноза пациента. Известно, что как определение дальнейшей диагностической тактики, так и выбор методов лечения в значительной степени зависят от прогноза конкретного больного. Стресс-ЭхоКГ используется:
- перед запланированной (не кардиохирургической) операцией для стратификации риска,
- после острой стадии инфаркта миокарда для оценки риска повторных кардиальных событий,
- для оценки долгосрочного прогноза у пациентов с известной стабильной ишемической болезнью сердца.
Анализ прогностической ценности стресс-ЭхоКГ, как правило, опирается на «мягкие» (суррогатные) конечные точки, такие как развитие прогрессирующей или нестабильной стенокардии, и «твердые» (истинные) конечные точки, такие как смерть или инфаркт миокарда. Прогностическая ценность варьирует в зависимости от выбора той или иной конечной точки.
а) Прогностическая ценность перед ангиохирургическими операциями. Стресс-ЭхоКГ зарекомендовала себя как важный инструмент стратификации риска перед запланированным обширным ангиохирургическим вмешательством. В этих случаях, как правило, используется фармакологическая проба из-за недостаточной способности пациента к физической нагрузке. Индуцируемые или усиливающиеся нарушения локальной сократимости позволяют выделить пациентов с повышенным риском сердечных событий в периоперационном периоде.
У пациентов с нормальным результатом стресс-ЭхоКГ отрицательная прогностическая ценность такого исследования оказывается, как правило, очень высокой, тогда как положительная прогностическая ценность в большинстве случаев составляет около 30%. Poldennans методом добутаминовой стресс-ЭхоКГ исследовал 300 больных перед обширной ангиохирургической операцией. Отрицательная прогностическая ценность наступления кардиального события (под которым понималась сердечная смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или отек легких) составила 100%, а положительная - 38%.
При этом выявление обширной зоны ишемии уже на низкой ступени нагрузки было характерно для группы пациентов с более высоким риском развития кардиологических осложнений.
Кривые выживаемости Каплана-Майера для пациентов, обследованных после инфаркта миокарда при помощи стресс-ЭхоКГ.
Пациенты, у которых не было обнаружено индуцированной ишемии, имеют значительно более высокую вероятность отсутствия кардиальных событий.
б) Прогностическая ценность после инфаркта миокарда. Стресс-ЭхоКГ применяется уже спустя несколько дней после развития острого инфаркта миокарда. Наиболее существенными показаниями для проведения этого исследования в постинфарктном периоде являются следующие: оценка проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии, выявление пациентов с многососудистым поражением и оценка дальнейшего прогноза.
1. Двухфазная реакция. Для оценки проходимости «инфарктного сосуда» существенное значение имеет обнаружение так называемой «двухфазной» реакции - улучшение сократимости при невысокой физической или добутаминовой нагрузке и ухудшение на фоне высокой нагрузки. Сообщается, что с учетом «двухфазной» реакции чувствительность методики в выявлении инфаркт-связанного коронарного стеноза достигает 82%, а специфичность - 80%.
2. Индуцируемая ишемия. Развитие нарушений локальной сократимости вне зоны инфаркта указывает на наличие многососудистого поражения. Прогноз пациента после инфаркта миокарда можно определить уже по величине фракции выброса. Положительный результат стресс-ЭхоКГ означает для пациента однолетний риск повторного инфаркта или кардиальной сердечной смерти >50%.
При этом самое обширное на данный момент исследование, включившее более 900 пациентов и изучавшее применение стресс-ЭхоКГ после инфаркта миокарда, показало, что развитие ишемической реакции во время стресс-ЭхоКГ является самым сильным предиктором последующих сердечных событий. Конечно, при использовании стресс-ЭхоКГ у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и имеющимися в покое нарушениями локальной сократимости следует учитывать, что чувствительность при выявлении зон ишемии по краям рубцового поля будет ниже, чем при сцинтиграфии миокарда.
Время до первого сердечного события у пациентов со стабильной хронической ишемической болезнью сердца.
Хорошо видно влияние обнаружения инфарктного рубца или индуцируемой ишемии.
в) Прогностическая ценность при стабильной хронической ишемической болезни сердца. При оценке долгосрочного прогноза у пациентов с известной или предполагаемой коронарной болезнью сердца оказалось, что стресс-ЭхоКГ имеет в этом отношении очень высокую положительную прогностическую ценность.
В нескольких исследованиях, в которых проводилось длительное наблюдение за пациентами после выполнения стресс-ЭхоКГ, было показано, что для пациентов с нормальным (отрицательным) результатом стресс-ЭхоКГ годовой риск развития кардиальных событий (кардиально обусловленная смерть или инфаркт миокарда) составляет менее 1%. Напротив, положительный результат стресс-ЭхоКГ повышает вероятность возникновения кардиального события в 2,2-5,6 раза. В исследовании 1737 пациентов с пятилетним сроком наблюдения риск кардиальной смерти или инфаркта составил у пациентов с нормальным заключением по добутаминовой стресс-ЭхоКГ 1,3% в годовом исчислении.
При патологическом же результате риск возникновения кардиального события был выше в 3,3 раза. При положительном результате стресс-ЭхоКГ вероятность наступления кардиального события возрастает в той же степени, что и при положительном результате перфузионной сцинтиграфии.
г) Комбинация с нагрузочной ЭКГ. Комбинация стресс-ЭхоКГ и ЭКГ с нагрузочным тестом увеличивает прогностическую ценность методики для оценки риска развития кардиальных событий. Особенно для пациентов со средним риском (по шкале Дюке) по результатам ЭКГ-эргометрии дополнительное исследование стресс-ЭхоКГ позволяет улучшить оценку риска смерти.
