а) Применение контрастной эхокардиографии, режима второй гармоники и трехмерной эхокардиографии. При неоптимальном качестве эхо-изображения и недостаточной визуализации эндокарда возможности использования стресс-ЭхоКГ в значительной мере ограничены. В последние годы удалось достичь существенного улучшения контурирова-ния эндокарда таких пациентов с помощью эхо контрастных средств и режима второй гармоники.
1. Эхоконтрастные средства. Сегодня на рынке представлен целый ряд эхоконтрастных средств, проходящих через малый круг. Кроме эхоконтрастных препаратов первого поколения, разработаны препараты второго поколения на фтороуглеродной основе, отличающиеся более высокой стабильностью микропузырьков. В отношении эхоконтрастных средств первого поколения было показано значительное улучшение визуализации миокарда у пациентов с недостаточным качеством эхоизображения.
Большая надежность оценки исследования привела также к меньшей вариабельности заключений различных исследователей по одному и тому же пациенту.
Применение эхоконтрастных средств второго поколения и эхокардиографических технологий с низким механическим индексом (MI) позволило в последние годы еще улучшить визуализацию миокарда и достичь уровня, существенно превышающего уровень тех исследований, которые используют только режим второй гармоники. В результате появляется возможность анализа локальной сократимости, по своей точности не уступающего результатам МРТ, как это было показано в сравнительном мультицентровом исследовании.
2. Повышение диагностической точности. Почти во всех опубликованных работах по стресс-ЭхоКГ оценивается рутинная методика без использования режима второй гармоники или контрастного усиления. Можно ожидать, что диагностическая точность стресс-ЭхоКГ, зависящая от качества визуализации эндокарда, в отдельных случаях может быть еще повышена при использовании режима второй гармоники или введения контрастного средства. Данные технологии позволяют также применять стресс-ЭхоКГ у пациентов, прежде недоступных этому исследованию из-за недостаточной визуализации эндокарда.
3. Трехмерная стресс-эхокардиография. Трехмерная визуализация миокарда в реальном времени используется при добутаминовой стресс-ЭхоКГ. При этом по сравнению с двумерной технологией уменьшается время исследования, возникает тенденция к увеличению чувствительности в диагностике ишемической болезни сердца, а также улучшается сопоставимость оценок эхокардиограммы различными исследователями.
Применение режима второй гармоники для улучшения визуализации эндокарда во время стресс-ЭхоКГ.
Применение эхоконтрастного средства во время стресс-ЭхоКГ для улучшения визуализации эндокарда.
б) Количественная оценка результатов стресс-эхокардиографии. Традиционная оценка стресс-ЭхоКГ основана на субъективном анализе эхоизображений. Анализу подвергается как движение эндокарда внутрь желудочка, так и систолическое утолщение его стенки. Субъективный характер оценки может приводить к существенным расхождениям между заключениями различных исследователей. Следует стремиться к объективному, количественному анализу локальной сократимости.
В последние годы изучались возможности так называемого цветокодированного анализа движений эндокарда и тканевой допплерографии с позиций разработки методики количественного анализа локальной сократимости миокарда.
1. Цветокодированный анализ движений эндокарда. В данном режиме для отображения амплитуды локальных движений эндокарда одного сердечного цикла используется цветовая шкала; в разных сегментах желудочка шкала охватывает различный диапазон значений. В исследовании, включившем 89 пациентов с добутаминовой стресс-ЭхоКГ, было показано, что автоматизированный цветокодированный анализ движений эндокарда имеет более высокую чувствительность при выявлении индуцируемых нарушений локальной сократимости, чем визуальная интерпретация малоопытным исследователем. Однако эта методика позволяет провести анализ лишь движений эндокарда во времени и не учитывает информацию о систолическом утолщении стенки или скорости регионального движения миокарда.
2. Тканевая допплер-эхокардиография. В противоположность предыдущей, эта методика позволяет определять скорость регионального движения миокарда. Анализируются низкочастотные, но при этом высокоамплитудные допплеровские сигналы, исходящие из миокарда. Допплеровские сигналы миокарда отличаются от сигналов кровотока существенно более низкими скоростями движения, но и значительно более высокой амплитудой движений.
Поэтому методика тканевой допплер-ЭхоКГ позволяет количественно оценить скорости движения миокарда. При добутаминовой стресс-ЭхоКГ допплеровский сигнал в области интактных сегментов демонстрирует существенное увеличение скорости движения миокарда. А в ишемизированных сегментах на фоне максимальной нагрузки добутамином отмечаются значимо меньшие скорости движения миокарда, чем в неишемизированных.
Перфузионная сцинтиграфия и режим оценки скорости деформации у пациента со стенозом ПМЖВ высокой степени.
Результаты обследования до ангиопластики (а) и после (б). Слева результат обследования в покое, справа - на фоне нагрузки.
До ангиопластики (а) нагрузочная сцинтиграфия демонстрирует дефект перфузии, а на изображении скорости деформации видна задержка сокращения соответствующего отдела миокарда (желтый цвет как признак запаздывания локального сокращения после закрытия аортального клапана: AVC).
Запаздывающее сокращение также обозначается как постсистолическое сокращение. После ангиопластики (б) дефект перфузии при сцинтиграфии не выявляется, а в режиме оценки скорости деформации нет задержки сокращения.
AVO - открытие аортального клапана, AVC - закрытие аортального клапана.
3. Режим оценки скорости деформации (strain rate). Однако возможности количественной оценки региональной функции миокарда - как с помощью цветокодированного анализа движений эндокарда, так и при использовании тканевой допплер-ЭхоКГ - ограничены. Ограничения эти возникают из-за смещений и вращений всего сердца целиком, что может приводить к искажению результатов регионального анализа движений миокарда. В так называемом режиме оценки скорости деформации («Strain Rate Imaging») определяются не абсолютные скорости движения миокарда, а различия в скоростях движения соседних точек миокарда.
При исследовании 44 пациентов была выявлена чуть большая диагностическая точность диагностики миокардиальной ишемии при использовании режима оценки скорости деформации, чем при традиционном анализе локальной сократимости. В рамках этого исследования лучшим параметром для идентификации индуцированной ишемии было признано отношение постсистолического укорочения миокарда к максимальной сегментарной деформации.
Дальнейшие исследования в будущем покажут, насколько эти методики могут быть применены в клинической практике для количественной оценки результатов стресс-ЭхоКГ.
