а) Опытность исследователя. Интерпретация стресс-эхокардиограмм - сложная задача, которую должен выполнять исследователь, имеющий достаточный опыт в оценке локальной сократимости. Менее опытные врачи могут повысить диагностическую точность своей интерпретации при помощи специальных тренировочных программ.
Picano продемонстрировал значительные различия в диагностической точности между интерпретацией стресс-эхокардиограмм опытными и неопытными исследователями. Если новички в области нагрузочных проб, хотя и имеющие хороший опыт традиционного эхокардиографического исследования, в среднем лишь на 61% правильно оценивали результаты дипиридамоловой стресс-ЭхоКГ, то пользователи, выполнившие более 100 нагрузочных ЭхоКГ, достигали диагностической точности на уровне 82%.
После совместной оценки 100 стресс-эхокардиограмм диагностическая точность новичков также поднималась до уровня более опытных коллег. Авторы сделали вывод, что новичкам рекомендуется пройти обучающую фазу из 100 исследований, выполненных совместно с врачом, имеющим большой опыт в интерпретации стресс-эхокардиограмм. При этом следует подчеркнуть, что приведенная в литературе диагностическая точность может быть достигнута только при оптимальном уровне обученности персонала, проводящего исследование и оценивающего его результаты.
Влияние опытности в стресс-ЭхоКГ. После оценки 100 стресс-эхокардиограмм совместно с опытным исследователем диагностическая точность исследований новичков повышалась с 60 до 80%.
б) Сократимость миокарда левого желудочка и ее локальные нарушения. В оценку сократимости левого желудочка входит как анализ утолщения стенки, так и анализ направленного внутрь движения эндокарда. Для каждого сегмента оценивается сократимость в состоянии покоя, при небольшой нагрузке, при максимальной нагрузке и в фазу отдыха от нагрузки.
При этом вариантами оценки сократимости являются: нормокинезия, гипокинезия, акинезия и дискинезия. Сравнение сокращений желудочка на различных стадиях исследования облегчается при цифровом сопоставлении видеофрагментов. Нормальной реакцией левого желудочка на физическую или фармакологическую нагрузку является усиление направленного внутрь движения эндокарда, повышение скорости сокращений и систолического утолщения миокарда, а также уменьшение конечносистолического объема левого желудочка. После окончания физической нагрузки эти параметры, как правило, в течение нескольких минут возвращаются к исходному уровню.
В качестве признака индуцированной ишемии и, соответственно, патологической ситуации рассматривается появление нарушения локальной сократимости по крайней мере в одном из 16 сегментов, либо - при наличии нарушений сократимости в покое -возрастание степени нарушения по крайней мере на одну ступень по сравнению с исходной эхокардиограммой.
Сложность интерпретации стресс-эхокардиограмм варьирует в зависимости от клинической ситуации, а также от конкретной задачи исследования. Простейшим случаем является пациент с нормальной функцией левого желудочка в покое, исследуемый с целью выявления индуцируемых нагрузкой нарушений локальной сократимости.
Наличие нарушений сократимости на исходных эхокардиограммах (например, у пациента с предшествующим инфарктом миокарда) уже делает распознавание дополнительной индуцируемой ишемии в соседних областях существенно более трудным. Если же у пациента с имеющимися в покое нарушениями локальной сократимости необходимо при помощи нагрузочной пробы установить наличие жизнеспособного миокарда и индуцируемой ишемии, то речь идет о задаче большой сложности, предъявляющей высокие требования к исследователю.
Гетерогенность в оценке 150 добутаминовых стресс-эхокардиограмм в 5 лабораториях с большим опытом работы. Количество эхокардиограмм, признанных патологическими, варьирует от лаборатории к лаборатории в пределах от 48 до 112 исследований.
в) Вариабельность оценки различными исследователями. Оценка стресс-эхокардиограмм - это процесс, подверженный субъективным влияниям. Поэтому он предполагает опытность исследователя. Но и между опытными специалистами при анализе результатов могут возникать существенные расхождения по причине субъективности оценки.
В одном мульти центровом исследовании, проведенном около 10 лет назад, были задействованы 5 эхокардиографических лабораторий с большим опытом работы, которым для оценки были предложены 150 стресс-эхокардиограмм с добутаминовой нагрузкой; анализ заключений показал лишь умеренное совпадение между всеми 5 лабораториями в оценке исследований как нормальных или патологических. Совпадение мнений по крайней мере 4 из 5 центров произошло в 74% случаев, а среднее значение каппы Кохена для всех пяти лабораторий составило лишь 0,37.
Анализ причин посредственной согласованности оценок между различными исследователями показал, что степень совпадения существенно зависит от качества изображения и от выраженности индуцированных нарушений локальной сократимости. Улучшение ультразвуковых аппаратов в последние годы, особенно значительное улучшение качества изображений, существенно повысило степень совпадения между оценками стресс-эхокардиографических исследований различными врачами, как было показано в недавнем мультицентровом анализе с использованием 150 добутаминовых стресс-эхокардиограмм: значение каппы Кохена достигло 0,55.
