Учитывая фокльную природу идиопатических ЖА, сравнение конфигурации стимулированного QRS с таковым при ЖТ/ЖЭС особенно полезно для определения местоположения очага аритмии в структурно нормальном сердце. Стимуляционное картирование используется для подтверждения результатов активационного картирования, но также может иметь большое значение в качестве метода первичного картирования, когда ЖА практически не индуцируются.
Хотя у этого метода есть некоторые ограничения, несколько исследований продемонстрировали эффективность использования стимуляционного картирования для выбора целевых участков аблации при идиопатической ЖТ. Однако пространственное разрешение этого метода картирования по-прежнему уступает таковому при активационном картировании.
а) Техника. Стимуляционное картирование во время ЖТ (с ДЦС на 20-40 мсек короче, чем ДЦТ) предпочтительнее, поскольку можно провести быстрое сравнение ЖТ и стимулированных комплексов QRS на одновременно отображаемых ЭКГ в 12 отведениях. Если индуцируются только неустойчивые эпизоды ЖТ или ЖЭС, стимуляция выполняется во время HCR При этом параметре ДЦС и интервалы сцепления ЖЭс должны совпадать с таковыми при спонтанной эктопии.
Стимуляционное картирование лучше проводить с помощью униполярных стимулов (< 10 мА, 2 мсек) от дистального электрода картирующего катетера (катода) и электрода в нижней полой вене (НПВ) (анод). Однако униполярная стимуляция отображается большим искажающим артефактом стимула на поверхностной ЭКГ. Чаще используется биполярная стимуляция от близко расположенных дистальных электродов картирующего катетера.
Хотя вероятность «захвата» как дистальными, так и проксимальными биполярными электродами может снизить пространственную точность, это не является серьезным ограничением.
Использование минимальной амплитуды стимула, необходимой для последовательного захвата, должно повысить точность за счет ограничения размера виртуального электрода в ткани и предотвращения захвата миокарда, удаленного от места стимуляции. Пороги стимуляции, превышающие 5-10 мА, обычно указывают на недостаточный контакт электрода с тканью или на наличие электрически не возбуждаемой ткани.
б) Интерпретация. Чем больше степень соответствия морфологии при стимуляции и во время ЖТ/ЖЭС, тем ближе расположен будет к месту возникновения тахикардии. Стимуляционные карты с идентичными или практически идентичными морфологиями тахикардии во всех 12 отведениях ЭКГ могут указывать на место происхождения тахикардии или на место «прорыва» фронта тахикардии к миокарду.
Записи ЭКГ следует анализировать при одинаковых фильтрах и настройках усиления со скоростью бумаги 100 мм/сек. Часто бывает полезно иметь отдельный экран с регистрацией исходной ЖТ на одной панели и 12 отведениями стимулированных комплексов QRS на другой панели для прямого сравнения, а также с распечатанными стандартными ЭКГ в 12 отведениях для одновременного сравнения на бумаге.
Стимуляционное картирование выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ). Стимуляционное картирование из разных областей ВТПЖ с различными морфологиями QRS (А-Г) с разной степенью совпадения с QRS желудочковой тахикардии (ЖТ) (левая панель). На (Д) показано точное совпадение. Abldist— дистальный электрод аблационного катетера; Ablprox — проксимальный электрод аблационного катетера; RVA — верхушка правого желудочка; S — стимул
Различия в морфологии QRS между стимуляцией и спонтанной ЖТ даже в одном отведении могут иметь решающее значение.
Электрокардиостимуляция со смещением в 5 мм от целевого участка может привести к незначительным различиям в конфигурации QRS (зазубрина, новый небольшой компонент, изменение амплитуды отдельного компонента или общее изменение формы QRS) по крайней мере в одном отведении у большинства пациентов.
Если учитывать только серьезные изменения морфологии QRS, участки стимуляции, разделенные на целых 15 мм, могут казаться похожими.
Хотя качественное сравнение морфологии ЭКГ в 12 отведениях между стимуляционной картой и ЖТ выполняется часто, существует несколько объективных критериев для количественной оценки сходства между двумя морфологиями формы зубцов на ЭКГ в 12 отведениях. Такие сравнения часто бывают полностью субъективными или полуколичественными, например «совпадение 10/12 отведений».
Разные результаты аблации могут быть вызваны различиями в субъективных мнениях относительно схожести стимуляционной карты и клинической ЖТ. Типичная ошибка при анализе стимуляционной карты человеком заключается в том, что он не может учесть тонкие различия в амплитуде, динамике изменений в грудных отведениях между двумя паттернами ЭКГ.
Чтобы преодолеть эти ограничения, в настоящее время доступно программное обеспечение сопоставления шаблонов, которое интегрировано в некоторые системы ЭФ записей (например, ЭФ система записи LabSystem PRO™, Boston Scientific, Бостон, Массачусетс, США) или системы 3D-картирования (например, CARTO, PaSo, Biosense Webster).
Это программное обеспечение обрабатывает цифровые изображения, сопоставляя исходные комплексы QRS (шаблон) и стимулированные (тест), и предоставляет оценку в соответствии со сходством между двумя морфологиями QRS.
Программное обеспечение анализирует все входящие данные до тех пор, пока не будет найдено наилучшее локальное совпадение с помощью вычисления корреляции.
Для каждого сравнения между отведениями и полярность, и амплитуда комплексов QRS играют важную роль в результирующем значении процента корреляции, рассчитанном программным обеспечением. Участок, который дает самую высокую среднюю корреляцию (значение 99-100%) по всем отведениям ЭКГ, означает идеальное соответствие между двумя морфологиями ЭКГ с 12 отведениями. В целом средний балл соответствия шаблону выше 90% считается чувствительным для определения успешных и неудачных участков аблации.
в) Трудности. Сила тока до 10 мА мало меняет вид ЭКГ при униполярной кардиостимуляции. Биполярная стимуляция может изменять вид в ЭКГ, так как захватывается значительно большой объем локального миокарда, что в сочетании с разной степенью анодного захвата может отрицательно сказываться на точности картирования. Это эффект можно свести к минимуму за счет низкой мощности стимуляции и небольшого межэлектродного расстояния (≤ 5 мм).
Кроме того, морфология комплекса QRS при одиночной стимуляции может варьироваться в зависимости от интервала сцепления, а на морфологию QRS во время опережающей стимуляции влияет ДЦС.
Поэтому интервал сцепления и ДЦ шаблонной аритмии следует согласовывать во время стимуляционного картирования; в противном случае изменения морфологии QRS, зависящие от частоты стимуляции, независимо от места стимуляции, могут исказить результаты картирования.
Точно так же спонтанные парные ЖЭС из одного и того же очага могут иметь небольшие вариации в морфологии QRS, которые необходимо учитывать при поиске соответствия стимуляции. Следует отметить, что инфузия изопротеренола не оказывает значительного влияния на конфигурацию QRS.
Более частые тахикардии (а иногда и относительно более медленные) могут демонстрировать незначительные изменения морфологии QRS от сокращения к сокращению; в зависимости от того, какой ритм выбран в качестве шаблона, достижение идеального «совпадения» со стимулирующим ритмом может оказаться невозможным.
Точно так же быстрая стимуляция может привести к незначительным изменениям морфологии QRS от удара к удару.
Важно отметить, что быстрое распространение электрической волны в ВТПЖ ограничивает пространственное разрешение стимуляционного картирования. В одном из исследований, пространственное разрешение хорошо построенной стимуляционной карты для определения очага ЖА в ВТПЖ составляло около 1,8 см2 и было ниже, чем у активационной карты.
Стимуляционное картирование может быть особенно трудным при его выполнении над полулунными клапанами (в синусах Вальсальвы или легочной артерии) и может потребовать большей силы тока при стимуляции. Из-за анатомической близости различных структур в надклапанной области, стимуляция с большой силой тока может воспроизводить ЭКГ искомой аритмии, даже если источник находится в другой камере сердца.
Например, такое картирование из правого синуса Вальсальвы может воспроизвести морфологию ЭКГ ЖА, исходящих из заднего отдела ВТПЖ или подклапанного переднего отдела ВТЛЖ.
Также аритмия с источником в надклапанной области может иметь точку выхода в миокард желудочков ниже клапана и стимуляция в месте выхода может создавать «идеальные» стимуляционные карты.
Так стимуляционное картирование в месте прорыва на задней части ВТПЖ, при сопоставлении с морфологией ЖТ из синуса Вальсальвы, будет иметь идеальный результат (несмотря на супрааортальное происхождение тахикардии). Однако РЧ-аппликации в этом участке не устранят аритмию и могут привести к изменению морфологии ЖТ в результате изменения места «прорыва» тахикардии.
Важно знать, что у малого количества пациентов стимуляционное картирование в месте успешной аблации давало плохой результат (низкое соответствие стимуляцонной карты), вероятно, из-за интрамурального расположения очага, или же из-за особенностей проводимости волокон, соединяющих очаг с миокардом.
